Гипофиз. Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) во время беременности увеличивается в 2—3 раза; в ней происходит значительная морфологическая перестройка. В первые недели увеличивается количество и величина базофиль-ных клеток, секретирующих в основном лютропин.
В задней доле гипофиза (нейрогипофиз) накапливаются нейрогормоны гипоталамуса — окситоцин и вазопрессин. Окситоцин обладает тономоторным действием на миометрий..
Яичники. С началом беременности в яичниках прекращаются циклические процессы и овуляция. В одном из них функционирует желтое тело. Выделяемые им гормоны (прогестерон и эстрогены) создают условия для нормального развития беременности.
Желтое тело активно функционирует и обеспечивает развитие беременности в первые 10—12 нед. Затем оно начинает постепенно регрессировать, и к 16-й неделе беременности гормональная функция практически полностью переходит к фетоплацентарному комплексу.
Плацента. Плацента является новым органом, осуществляющим связь плода с организмом матери. Она обеспечивает чрезвычайно важные и многообразные функции, в том числе эндокринную. В плаценте происходит интенсивный процесс синтеза, секреции и превращения гормонов как стероидной, так и белковой природы. Гормон белковой природы — хорионигеский гошдотропж (ХГ) — по своим биологическим свойствам близок к лютеинизирующему гормону передней доли гипофиза. Он способствует сохранению функции желтого тела яичника, влияет на развитие надпочечников и гонад плода, на процессы обмена стероидов в плаценте.
Иммунная система. Повышение во время беременности содержания кор-тизола, эстрогенов, прогестерона, ХГ способствует снижению клеточного иммунитета — возникает состояние физиологической иммуносупрессии.
Обмен веществ. Все виды обмена веществ во время беременности претерпевают значительные изменения, перестраиваются ферментативные реакции. Увеличивается активность фосфатаз (ферментов, катализирующих реакцию распада и синтеза фосфорных эфиров) и гистаминаз (ферментов, расщепляющих гиста-мин), уменьшается активность холинэстеразы.
Основной обмен. Основной обмен и потребление кислорода возрастают. После 16-й недели беременности основной обмен повышается на 15—20%, во второй половине беременности и в родах основной обмен возрастает еще больше.
Половые органы. Во время беременности наиболее выраженные изменения происходят в матке. Изменяется величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки. Размеры матки увеличиваются в течение всей беременности за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон, а также за счет роста вновь образованных мышечных элементов, сетчато-волокнистого и аргирофильного «каркаса». Длина небеременной матки составляет 7—8 см, к концу беременности она увеличивается до 37—38 см. Поперечный размер матки возрастает с 4—5 см до 25—26 см. Масса матки увеличивается с 50 г (вне беременности) до 1000—1500 г в конце беременности (без плодного яйца). Каждое мышечное волокно удлиняется в 10—12 раз и утолщается в 4—5 раз.
Сердечно-сосудистая система. Гемодинамические изменения, возникак щие во время беременности, являются адаптацией к совместному существова нию организмов матери и плода. К сердечно-сосудистой системе предъявляютс -новые требования, обусловленные качественными и количественными преобра зованиями других органов и систем женщины: увеличивается масса тела женщины, масса матки и плаценты, происходит рост плода, включается маточно-пла центарное кровообращение, в 5—7 раз увеличивается кожный кровоток.
Органы кроветворения. Во время беременности происходят значительные изменения в системе кроветворения. Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается с первых месяцев беременности.
Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции снижается постепенно к III триместру. Содержание лейкоцитов повышается, нарастает нейтрофилез и СОЭ (табл. 4).
Свертывающая система крови. По мере прогрессирования беременности отмечается значительное повышение содержания фибриногена в крови (более чем на 70% по сравнению с небеременными женщинами и беременными в I триместре).
Дыхательная система. Во время беременности прогрессивно увеличивается потребление кислорода материнским организмом и растущим плодом. Перед родами эта потребность возрастает на 30—40%. Ее удовлетворение обеспечивается целым рядом приспособительных реакций, направленных на изменение работы легких, усиление функции сердечно-сосудистой системы, активацию эритропоэза и снижение сродства гемоглобина к кислороду. Легкие беременных женщин функционируют в режиме гипервентиляции.
Особенности функции почек по время беременности. У беременных женщин происходят специфические изменения функции почек. Значительно расширяются почечные лоханки. Мочеточники расширяются и удлиняются до 20—30 см. Такой мочеточник не помещается в своем ложе и петлеобразно изгибается. Перегиб чаще всего наблюдается при переходе верхней трети мочеточника в среднюю. Происходит нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников. Объем лоханок увеличивается с 5—10 мл до 50 и даже до 100 мл. В результате такого расширения лоханок и мочеточников объем «мертвого пространства» увеличивается в 2 раза. Изменяются стенки мочеточников: они гипертрофируются, возникает гиперплазия мышечной и соединительнотканной оболочки, повышается васкуляризация стенки мочеточника. Дилатация мочевыводящих путей начинается с 5—6 нед., достигает максимума в 32 нед. беременности и к родам снижается.
Система органов пищеварения. У части женщин в начале беременности изменяются вкусовые ощущения, появляются прихоти, отвращение к некоторым видам пищи. Секреция желез желудка и кишечника не изменяется
Опорно-двигательный аппарат. Во время беременности под влиянием релаксина, образующегося в плаценте, происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крест-цово-подвздошных сочленений. Эти изменения более выражены в лобковом симфизе, в результате чего происходит расхождение лобковых костей в области симфиза на 0,5—0,6 см.
Кожа. На кожных покровах у беременных иногда отмечаются определенные изменения. По белой линии живота, на сосках и околососковых кружках может быть выражена усиленная пигментация темно-коричневого цвета. Пигментные пятна располагаются на лбу, переносице, над верхней губой
2. несвоевременное излитие околоплодных вод: Различают 4 возможных варианта излитая околоплодных вод: 1) своевременное излитие — когда плодный пузырь вскрывается при полном или почти полном открытии маточного зева; 2) запоздалое излитие — вскрытие плодного пузыря спустя какое-то время после наступления полного открытия шейки матки; 3) преждевременное излитие — вскрытие плодного пузыря до начала родов (до появления регулярных схваток и, соответственно, до наступления связанных с регулярной родовой деятельностью структурных изменений шейки матки в виде ее укорочения, сглаживания и раскрытия; 4) раннее излитие — вскрытие плодного пузыря после начала регулярных схваток, но до наступления полного или почти полного открытия шейки матки.
Последние два варианта излития околоплодных вод (преждевременное и раннее) рассматриваются как осложнения, при которых может наступить проникновение инфекции из влагалища в полость матки. Доказано, что такое восхождение осуществляется уже через 6 часов после разрыва плодного пузыря, в результате чего развивается не только метроэндометрит (воспаление слизистой и мышечной оболочек матки), но и инфицируется плод, что может привести к наступлению у него ряда осложнений и в первую очередь к развитию внутриутробной пневмонии.
Инфицирование полости матки,и плода, как правило, отрицательно сказывается на состоянии последнего и приводит к развитию у него гипоксии, а в особо тяжелых случаях — к его гибели до или в ближайшее время после рождения. Вот почему в акушерской практике такое большое внимание уделяется оценке дак называемого безводного промежутка, т. е. периода, исчисляемого от момента излития околоплодных вод. При продолжительности безводного промежутка 6 ч и более женщине необходимо назначить антибактериальную терапию для профилактики инфицирования полости матки. Чаще всего в таких случаях назначаются антибиотики широкого спектра действия, не обладающие отрицательным влиянием на плод. К таким относительно безвредным антибиотикам относятся полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин), которые можно назначать как в виде внутримышечных инъекций, так и внутрь в таблетках по 250—500 мг 4 раза в сутки.
Весьма существенной мерой профилактики восходящего инфицирования родовых путей при несвоевременном излитии околоплодных вод является воздержание от частых (необоснованных) влагалищных исследований. Для профилактики развития инфекции в родах, особенно при несвоевременном излитии околоплодных вод, большое значение придается санированию (оздоровлению) влагалища у женщин, страдающих кольпитами, путем местного воздействия различными дезинфицирующими и антибактериальными средствами (растворами фурацилина, риванола, йоди-нола соответствующих концентраций, синтомициновой эмульсией и др.) еще задолго до предполагаемого срока родов в женской консультации или в дородовом отделении.
После преждевременного или раннего излития околоплодных вод плод плотно обхватывается маткой, что может привести к раздражению рецепторов (чувствительных, нервных окончаний), заложенных в его коже и в последующем к преждевременному рефлекторному возбуждению дыхательного центра; возникающие при этом активные дыхательные движения приводят к аспирации (попаданию в дыхательные пути) околоплодных вод и к резкому ухудшению состояния плода вплоть до его гибели в утробе матери или вскоре после рождения.
При раннем излитии околоплодных вод довольно часто в связи с развитием слабости родовой деятельности приходится применять родостимулирующую терапию, о которой подробно рассказывалось выше. Кроме того, после раннего излития вод необходимо попока-заниям неоднократно принимать меры по профилактике и лечению внутриутробной гипоксии плода, а также назначать спазмолитические средства.
После преждевременного или раннего излития околоплодных вод нередко наблюдаются осложнения в последовом и раннем послеродовом периодах в виде кровотечений, обусловленных понижением тонуса и возбудимости матки, а также аномалией прикрепления плаценты к стенке матки.
билет 4
1. 4. Правила содержания структурных подразделенийакушерских стационаров
4.1. Общие положения
4.1.1. Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно
проводят влажную уборку с применением моющих и не менее одного
раза в сутки - дезинфицирующих средств (табл. 1, 3 и 5 Приложения
1). Уборочный инвентарь после обработки помещения обеззараживают
(табл. 1 Приложения 1).
4.1.2. После уборки или дезинфекции для обеззараживания воздуха
применяют ультрафиолетовое облучение (см. пункт 2 табл. 1) с
последующим проветриванием помещения.
4.1.3. При уборке по типу заключительной дезинфекции
ультрафиолетовое облучение проводят дважды: первый раз - после
обработки всех объектов и помещения дезинфицирующим средством,
второй раз - после протирания их ветошью, смоченной в
водопроводной воде (при повышении влажности воздуха эффективность
ультрафиолетового облучения возрастает). Затем помещение
проветривают.
4.1.4. Использованные при осмотре, обработке женщин и
проведении манипуляций инструменты и другие изделия медицинского
назначения подвергаются обработке по общепринятой схеме (смотри
раздел 7 и таблицу 2 Приложения 1).
4.1.5. Перед и после каждой манипуляции медицинский персонал
тщательно моет руки. При проведении влагалищных исследований
используются стерильные перчатки.
4.2. Приемно-смотровое отделение
4.2.1. При поступлении беременной женщины в родильный дом
(отделение) вопрос о госпитализации в физиологическое или
обсервационное отделение решается на основании данных обменной
карты, опроса и осмотра.
Следует обеспечить изоляцию потоков беременных и рожениц,
поступающих в физиологическое и обсервационное отделение.
Для приема гинекологических больных необходимо иметь отдельное
помещение.
4.2.2. При поступлении роженицы проводится медицинский осмотр и
санитарная обработка, каждой роженице выдается индивидуальный
стерильный комплект (рубашка, полотенце, подкладная пеленка,
халат, мочалка), разрешается пользоваться собственными новыми
тапочками и предметами личной гигиены.
4.2.3. После манипуляций, ведущих к загрязнению рук, или
осмотра рожениц, поступающих в обсервационное отделение, руки моют
и обеззараживают стерильным тампоном, смоченным одним из следующих
дезинфицирующих растворов:
- 0,5% спиртовой (в 70% этиловом спирте)
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 24.11.1998 N 338)
- 1% раствор йодопирона (по активному йоду)
- 0,5% раствор хлорамина
- другими кожными антисептиками, разрешенными для этих целей.
4.3. Родовое отделение
4.3.1. При наличии нескольких предродовых палат соблюдается
цикличность их заполнения. В предродовой палате каждой роженице
выделяют индивидуальное судно. Судно, кровать и скамеечка имеют
единый маркировочный номер.
4.3.2. Разрешается использование матрацев и подушек в
герметичных клеенчатых чехлах, которые обеззараживаются
дезинфицирующим раствором (таблица 1 Приложения 1).
4.3.3. Перед переводом в родильный зал роженицу переодевают в
стерильное белье (рубашка, косынка, бахилы).
4.3.4. В родильном зале прием родов осуществляется поочередно
на разных кроватях. После родов все объекты, применяемые при
родах, обрабатывают дезраствором. При загрязнении кровью и другими
биологическими жидкостями обеззараживание проводят по режимам,
утвержденным для профилактики парентеральных вирусных гепатитов.
4.3.6. При наличии двух родильных залов прием родов
осуществляют поочередно в каждом из них в течение суток (таблица 5
Приложения 1).
4.3.5. В боксированном родильном блоке каждые роды проводят в
отдельном боксе. Прием родов проводится во всех боксах поочередно.
После родов в боксе проводится уборка по типу заключительной
дезинфекции.
4.3.7. Акушерка (врач) перед приемом родов готовится как для
хирургической операции.
4.3.8. При приеме родов предпочтительнее использовать
стерильный комплект разового пользования.
4.3.9. Новорожденного принимают в обеззараженный, согретый и
покрытый стерильной пеленкой лоток.
Для первичной обработки новорожденного используется стерильный
индивидуальный комплект.
При использовании металлических скобок Роговина их следует
включать в стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины.
4.3.10. Первичная обработка кожных покровов новорожденного
осуществляется стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным
растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона
разового пользования.
4.3.11. Для снижения риска инфицирования пупочной раны и с
целью профилактики гнойных заболеваний пупка и развития пупочного
сепсиса возможно использование пленкообразующих препаратов,
разрешенных для этих целей, с предварительной обработкой пупочной
раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте.
4.3.12. Профилактика инфекционных заболеваний глаз у
новорожденных проводится во время первичного туалета
новорожденного закапыванием в конъюнктивальный мешок однократно
одной капли раствора нитрата серебра 2% или трехкратно с
интервалом 10 минут по одной капле раствора сульфацил-натрия 20%
(глазные капли) или закладыванием за нижнее веко с помощью
стеклянной палочки однократно тетрациклина гидрохлорида 1% или
эритромицина фосфата 10000 ед. в 1 г (глазная мазь, полоска длиной
от 0,5 до 1 см). Кроме того, допускается закапывание в
конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора протаргола
1% или раствора колларгола 1% (глазные капли)" <*>.
(п. 4.3.12 в ред. Приказа Минздрава РФ от 05.05.2000 N 149)
--------------------------------
<*> Препараты указаны по степени их эффективности.
(сноска введена Приказом Минздрава РФ от 05.05.2000 N 149)
4.3.13. В родильном зале необходимо в течение первого получаса
после рождения прикладывать новорожденного к груди матери (при
отсутствии противопоказаний). Раннее прикладывание к груди и
грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению
нормальной микрофлоры кишечника, повышению широкого комплекса
факторов неспецифической защиты организма.
4.3.14. После взвешивания и пеленания новорожденного
пеленальный стол и весы обеззараживают. Лотки для приема
новорожденного и последа, кислородные маски, а также все
оборудование, используемое при первичной помощи новорожденному,
обеззараживается (таблица 3 Приложения 1).
Для отсасывания слизи у новорожденного целесообразно
использовать баллоны и катетеры однократного применения.
4.3.15. Хранение плацентарной крови осуществляется в
специальных холодильниках, последов - в холодильных камерах.
Утилизация последов может осуществляться следующими способами:
- сжигание в специальных печах;
- захоронение в специально отведенных местах;
- вывоз на организованные свалки после предварительного
обеззараживания.
4.3.16. Белье, использованное в процессе приема родов, собирают
в бак с заложенным в него клеенчатым мешком, перевязочный материал
сбрасывают в таз, завернутый в стерильную пеленку или клеенку, таз
дезинфицируют и меняют после каждых родов.
2. ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Беременность называется переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической, заканчивается рождением плода с признаками переношенное™ и патологическими изменениями в плаценте. При отсутствии правильного наблюдения за беременной она встречается в 4% родов. Переношенный ребенок отличается сухой дряблой кожей, отсутствием сыровидной смазки, выраженным слущиванием эпидермиса, мацерацией кожи, ее высыханием, изменением цвета (зеленый, желтый), повышенной плотностью ушных раковин, узкими швами и родничками черепа.
Существует хронологическое перенашивание беременности на 14 дней и более, которое заканчивается рождением доношенного ребенка без признаков перезрелости. Такая беременность называется пролонгированной. Она встречается в 2 раза реже переношенной.
Роды при переношенной беременности называют запоздалыми.
Они относятся к числу патологических. При пролонгированной беременности роды называются своевременными, т. е. физиологическими.
Этиология и патогенез. В основе перенашивания лежит отсутствие биологической готовности организма к родам. С современных позиций вопрос о наступлении родов рассматривают как сложный многозвеньевой процесс, который обеспечивается факторами, связанными с нарушениями функций ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы матери, гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а также с регулирующей функцией плаценты.
У женщин с перенашиванием беременности имеются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, указывающие на отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты. Имеются нарушения функции матки как рецепторного эффектора, передающего раздражения в высшие отделы нервной системы. При переношенной беременности отмечаются изменения уровня эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, хорионического гонадотро-пина, плацентарного лактогена, окситоцина, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, кининов, гистамина, простагландинов, ферментов, электролитов, микроэлементов, витаминов и др. При перенашивании беременности меняется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону уменьшения последних. Снижено содержание кортикостероидов, окситоцина, катехоламинов в сыворотке крови беременных. Концентрация простагландина F2 в околоплодных водах в 2 раза ниже, чем при доношенной беременности. На фоне перенашивания беременности выявляется повышенная активность термостабильной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости, что свидетельствует о нарушении внутриклеточных энергетических процессов.
Перенашиванию беременности способствует дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.
Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.
Определенную роль в перенашивании беременности отводят плаценте. Цир-куляторные расстройства, наблюдаемые в ней, приводят к дисфункции плаценты: нарушаются продукция гормонов, водно-электролитный баланс, газообмен между матерью и плодом. Формируется еще один порочный круг торможения начала родов.
Диагностика. Перенашивание беременности не имеет ярко выраженных клинических проявлений, поэтому диагностика ее затруднена. Диагноз ставят на основании анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований.
Срок беременности определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода, по сроку беременности, установленному при первой явке в женскую консультацию (см. главу 9).
Динамическое наблюдение за беременной в женской консультации помогает обнаружить прекращение прироста или снижение массы тела женщины, уменьшение окружности живота и высоты стояния дна матки. Эти симптомы во многом связаны со снижением объема околоплодных вод. Матка плотнее охватывает плод, ограничивает его движения.
Наружное акушерское исследование помогает заподозрить перенашивание беременности на основании необычной плотности костей черепа плода и подтвердить ее влагалищным исследованием, пальпируя головку через передний свод. Наличие «незрелой» шейки матки, обнаруженное при сроке беременности, превышающем 40 нед., может свидетельствовать о возможном перенашивании. Более точные данные получают, если влагалищное исследование проводится во время родов. Плодный пузырь, обтягивающий головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички свидетельствуют в пользу истинного перенашивания беременности.
о функциональной недостаточности плаценты можно получить при определении в сыворотке крови беременной эстриола, плацентарного лактогена, а в моче — прегнандиола.
Многочисленность методов и способов диагностики переношенной беременности свидетельствует о трудности ее определения, об отсутствии каких-либо патогномоничных признаков.
Течение беременности и родов. У женщин с перенашиванием беременности чаще наблюдается ее осложненное течение (гестозы, угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, анемия). Самым частым осложнением является гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функциональными и структурными изменениями в плаценте.
Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом осложнений: патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Ведение беременности и родов. Все беременные женщины после 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение акушерского стационара для установления точного диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.
Для ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики (папаверин, но-шпа, ганглерон, апрофен и др.), препараты простагландина Е2, эстрогены, блокаторы кальцевых каналов (верапамил, изоптин, финоптин). С этой же целью можно применять р-адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил), особенно на фоне патологического прелиминарного периода. подготовка организма беременной к родам занимает от 3 до 7 дней. В это время уточняют диагноз (подтверждают перенашивание беременности, выявляют наличие сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, определяют состояние плода).
При появлении осложнений (гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, диспропорция между размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению — операции кесарева сечения.
Эту операцию производят и в случае отсутствия эффекта от родовозбуждаю-щей терапии.
Кесареву сечению в плановом порядке подвергаются женщины, у которых перенашивание беременности сочетается с другими отягощающими факторами: неподготовленность родовых путей, первородящая старшего возраста, бесплодие в анамнезе, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых беременностей и т. д.
Такое расширение показаний к операции кесарева сечения обусловлено интересами плода. Переношенный плод чрезвычайно чувствителен к кислородной недостаточности из-за большей зрелости центральной нервной системы. Этот факт в сочетании с ограниченной конфигурабельностью головки перезрелого плода понижает его толерантность к родовому акту и приводит к увеличению числа родовых травм и постгипоксических энцефалопатии у новорожденных.
БИЛЕТ24
1) Течение беременности. При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2— 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки.
Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удовлетворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности рубца, его «расползания». Особенно трудно определить признаки несостоятельности рубца задней стенки матки.
Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды. В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «расползании» рубца появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Нарушение сердечной деятельности плода — чрезвычайно важный симптом, который может возникать первым и сигнализировать о начале разрыва. Если плацента располагается на передней стенке матки и перекрывает зону бывшего разреза, то симптомы угрожающего разрыва матки еще менее заметны.
У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает плод.
Течение и ведение родов. Роды через естественные родовые пути проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с использованием кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.
При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению.
В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключения повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция — удаление матки.
Профилактика. Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, профилактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановлении целостности стенки матки. С этой целью постоянно совершенствуются методики зашивания разреза на матке, используется биологически инертный шовный материал.
2) Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Точная диагностика такой формы таза возможна только на основании данных рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии. Обычное акушерское обследование дает возможность заподозрить поперечносуженный таз. У женщины может быть мужской тип телосложения, большой рост. Развернутость крыльев подвздошных костей несколько умень-шена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-крестцового ромба менее 10 см. Наружная пельвиметрия малоинформативна. При влагалищном обследовании можно обнаружить сближение седалищных остей и узкий лобковый угол
Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. При небольших размерах плода и незначительном уменьшении поперечных размеров таза биомеханизм родов может быть обычным, как при затылочном вставлении. Если уменьшение поперечных размеров малого таза выражено и сочетается с увеличением прямого размера входа в малый таз, то отличия в биомеханизме родов существуют. Они выражаются в том, что головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головы, и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не совершая поворота. На тазовом дне малый (задний) родничок подходит под нижний край лобка. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного вставления. Однако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответствие ее размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями. Если поперечносуженный таз не имеет увеличения прямого размера входа в таз, то биомеханизм родов несколько иной. Для него характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз. При этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде.
Билет 5
1. 4.4. Послеродовое физиологическое отделение с совместным пребыванием матери и ребенка 4.4.1. Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате послеродового отделения родильного дома имеет преимущества перед раздельным пребыванием: снижается заболеваемость ВБИ новорожденных и родильниц, интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация различных биотопов ребенка осуществляется материнскими штаммами.материнскими штаммами. Койки послеродового физиологического отделения следует максимально располагать в отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка. Возможна организация таких палат в обсервационном отделении. 4.4.2. Противопоказания к совместному пребыванию определяются в каждом конкретном случае врачами акушером-гинекологом и неонатологом. 4.4.3. Для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются одно- или двухместные боксированные или полубоксированные палаты. Заполнение палаты происходит в течение одних суток. 4.4.4. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим отделения соответствует режиму физиологического отделения с раздельным пребыванием (см. раздел 4.5 данного Приложения). При совместном пребывании матери и ребенка по желанию родильницы допускается использование для новорожденного подгузников промышленного производства и детских игрушек из полимерных материалов, предназначенных для данной возрастной группы (типа погремушек) и подлежащих дезинфекции и влажной обработке. 4.5. Послеродовое физиологическое отделение с раздельным пребыванием матери и ребенка 4.5.1. Палаты послеродового отделения заполняют циклично, синхронно с палатами (боксами) детского отделения в течение не более 3 суток. 4.5.2. Постельное белье меняется каждые 3 дня, рубашка и полотенце - ежедневно, подкладные пеленки для родильницы в первые 3 дня - 4 раза, в последующем - 2 раза в сутки. Используемые при кормлении новорожденных подкладные из клеенки меняют два раза в день, при использовании для этих целей пеленок их меняют перед каждым кормлением. 4.5.3. После выписки родильниц в освободившейся палате проводят уборку по типу заключительной дезинфекции (таблицы 1, 3, 5), постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции.2. РАННИЙ ТОКСИКОЗ БЕРЕМЕННЫХ (РАННИЙ ГЕСГОЗ)
Этиология. Токсикозы беременных, или гестозы, — патологические состояния, возникающие во время и в связи с беременностью. Этиологическим фактором, способствующим возникновению гестоза, является плодное яйцо. Различают ранний и поздний гестоз.
Ранний гестоз обычно наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру. Для большинства форм раннего гестоза характерны расстройства функций пищеварительной системы.
Патогенез. Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего гестоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. Ведущая роль в патогенезе раннего гестоза (рвота) в настоящее время отводится нарушению функционального состояния центральной нервной системы. Ряд клинических симптомов (рвота, слюнотечение, кожная сыпь) имеют сходство с проявлениями экспериментального невроза. В ранние сроки беременности симптомы невроза проявляются, главным образом, расстройством функции желудочно-кишечного тракта, так как наступившая беременность вызывает необходимость перестройки деятельности, в первую очередь, пищевого стереотипа. Известно, что пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторном аппарате матки, либо в проводящих путях). Могут быть изменения в самих центрах диэнцефальной области. Все это сказывается на характере ответных эфферентных импульсов. При измененной чувствительности нервной системы быстро наступает нарушение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота.
Клиническое течение. Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего гестоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных). Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50—60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8—10% из них. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает.
Резко нарушаются все виды обмена веществ. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Повышается температура тела (37,2—37,5 °С, иногда 38 °С). Пульс учащается до 120 уд/мин, артериальное давление снижается, диурез снижен. При исследовании мочи обнаруживается положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилиру-бинемия, повышение содержания креатинина. Чрезмерная форма рвоты беременных встречается в настоящее время