Такие роды встречаются сравнительно редко (0,7%), при этом отмечаются очень сильные и следующие почти без перерыва друг за другом схватки, приводящие к стремительным или быстрым родам. Стремительными являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих —менее 2 ч. Быстрыми называют роды продолжительностью 6—4 ч у первородящих и 4—2 ч — у повторнородящих.
Бурная родовая деятельность особенно часто проявляется в латентную фазу родового акта. Она характеризуется чрезвычайно сильными и частыми (более 5 схваток за 10 мин) схватками на фоне повышенного тонуса матки. При этом наблюдается чрезвычайно быстрое прогрессирование раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовому каналу.
Этиология. Причины развития чрезмерно сильной родовой деятельности изучены недостаточно. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых роды осложняются некоторыми видами акушерской или соматической патологии (тяжелые формы ОПГ-гестоза, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.), а также женщины, рожающие преждевременно. В некоторых случаях бурная родовая деятельность является следствием неадекватного назначения родостимулирующих средств.
Клиническая картина. Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой через короткие перерывы и быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним — послед.
Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД.
При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др.
Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: разрывы промежности, влагалища, шейки матки. Стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при короткой пуповине, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. В результате быстрого опорожнения матки возможно наступление гипотонического состояния ее в последовый и ранний послеродовой периоды, что приводит к значительному возрастанию кровопотери.
Диагностика. Не представляет трудностей. Основой служит объективная оценка характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода, а не только поведение роженицы.
Лечение. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки.
При чрезмерно сильной родовой деятельности применяют внутривенное введение р-адреномиметиков (бриканил, партусистен, алупент) или антагонистов кальция (верапамил, изоптин). Эффект наступает через 5—10 мин после начала введения препарата.
Быстрого и стойкого ослабления схваток можно достичь применением ингаляционного наркоза фторотаном. Снижает сократительную активность матки магния сульфат (10 мл 25% раствора внутримышечно) в сочетании с 2 мл но-шпы или 1 мл 2% раствора промедола. От промедола следует отказаться при ожидании окончания родов в ближайшие 2 ч во избежание наркотической депрессии у плода.
Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает активность сократительной деятельности.
И период родов желательно проводить под пудендальной анестезией. Ребенок имеет высокий риск родовой травмы.
Билет№37
1. Основные задачи женской консультации заключаются в диспансеризации беременных женщин, профилактике материнской и перинатальной смертности, в оказании помощи гинекологическим больным, осуществлении мероприятий по планированию семьи, в работе по выявлению предраковых и раковых заболеваний у женщин и их профилактике, в санитарно-просветительной работе по пропаганде здорового образа жизни. Врачи оказывают акушерскую и гинекологическую помощь по участковому принципу, однако больная или беременная имеет право обратиться к любому врачу. Участок врача акушера-гинеколога по численности соответствует 5000 женщин, из них примерно 3000 — детородного возраста. Женская консультация ежегодно уточняет у администрации района списки женского населения, возраст женщин, наличие на участке предприятий и работающих на них женщин, число общежитий, школ. Участковые врачи осуществляют не только лечение беременных и гинекологических больных, но и заинтересованы в своевременном выявлении онкологических больных. С этой целью 1—2 раза в год проводятся плановые профилактические осмотры работающих женщин, подростков, девушек; осуществляется санитарно-просветитель-ная работа, решаются проблемы планирования семьи, профилактики абортов, контрацепции.
Диспансеризация беременной начинается с постановки ее на учет (желательно до 12 нед. беременности). Уточняются данные общего и акушерско-гинекологи-ческого анамнеза, условия жизни, быта, работы, наличие профессиональных вредных факторов. Затем врач производит тщательное объективное исследование систем и органов, уточняет акушерский статус. Акушерка проводит измерение роста, массы тела, артериального давления на обеих руках. Беременной осуществляют исследование крови для выявления сифилиса, ВИЧ-инфекции, инфекционного гепатита. Определяют биохимические показатели плазмы крови — содержание общего белка, билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина; проводят исследование мазков из уретры и цервикального канала на гонококконо-сительство, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз; уточняется степень чистоты влагалища. Из носоглотки берут мазки на носительство патогенного стафилококка. Назначают клинический анализ крови и мочи, исследование кала на яйца глистов. Беременная направляется на обследование к специалистам (терапевту, окулисту, отоларингологу, стоматологу).
При первом посещении женской консультации заполняется и выдается на руки женщине карта беременной, куда заносятся результаты всех обследований. Если беременность протекает без осложнений, то визиты к врачу должны быть не реже 1 раза в 4 нед. до 28-недельного срока, 1 раз в 2 нед. с 28 до 36-недельного срока и 1 раз в 7 дней в последние недели беременности. При каждом посещении беременной врач должен проверить: 1) артериальное давление; 2) массу тела; 3) высоту стояния дна матки по отношению к лобковому сочленению; 4) анализ мочи на наличие глюкозы, белка, желательно определить относительную плотность мочи. Врач должен расспросить о любых жалобах, недомоганиях, которые могли появиться после последнего посещения; особую важность представляют указания на выделения (кровотечения) из половых путей, сокращения матки, отеки, головную боль, плохой сон, раздражительность, чувство страха за судьбу ребенка и исход родов. Последнее особенно необходимо делать при высоком риске развития осложнений беременности и родов, так как известно, что при беременности у женщин могут происходить изменение личностно-тревожных характеристик, нарушение психического здоровья, что приводит к конфликтным ситуациям в семье, быту, на работе. Стрессовые ситуации могут способствовать развитию различных осложнений соматических заболеваний или акушерской патологии.
Во время посещения врача беременная должна получить сведения об отрицательном влиянии на плод никотина, алкоголя, наркотиков, неизвестных или известных медикаментов, обладающих тератогенным действием. Врач обязан ознакомить женщину с режимом дня беременной, необходимостью своевременного отдыха, достаточного сна, рационального питания в отдельные сроки беременности. Согласно трудовому законодательству, беременной женщине начиная с 16 нед. беременности предоставляется возможность перевода на легкий труд, а при работе с профессиональными вредными факторами (химикаты, смолы, резиновый клей, пестициды и т. д.) — в более ранние сроки. Беременная имеет право на освобождение от ночных смен, командировок, на дородовой и послеродовой отпуск. Все эти мероприятия направлены не только на сохранение здоровья женщины, но и на перинатальную охрану плода.
При выявлении осложнений беременности или при наличии экстрагениталь-ной патологии показана госпитализация в стационар (родильный дом или акушерское отделение крупной больницы). В условиях стационара имеются все возможности для углубленного обследования беременной с привлечением сложных лабораторных и аппаратных методов, консультативных осмотров врачами всех специальностей. Для беременной в стационаре создается лечебно-охранительный режим, физический, психический и половой покой. Используется сочетание различных методов лечения. Данные о пребывании беременной в стационаре заносятся в обменно-уведомительную карту, врачи стационара дают рекомендации по дальнейшему ведению беременности. Этим достигается преемственность в наблюдении за беременной в женской консультации и акушерском стационаре.
Одним из важных разделов работы врача с беременной является психопрофилактическая подготовка ее к родам. На современном этапе такая подготовка включает в себя занятия с врачами: акушером, психологом, педиатром, а также комплекс физических упражнений и специальной дыхательной гимнастики, общее ультрафиолетовое облучение (УФО), использование кислородного коктейля. При необходимости проводят медикаментозное обезболивание родов. Таким образом, проводится еще один этап перинатальной защиты плода.
После завершения беременности и послеродового периода женщина снимается с диспансерного учета.
При подведении итогов работы женской консультации учитываются такие показатели, как материнская и перинатальная смертность, процент невынашивания (число выкидышей, преждевременных родов), наличие токсикозов беременных (в том числе тяжелых, особенно эклампсии), соотношение беременностей, закончившихся искусственными абортами и родами.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Преждевременные роды представляют серьезную проблему для практического акушерства, они чреваты тяжелыми осложнениями для матери и плода (новорожденного). Перинатальная смертность при преждевременных родах в 20 раз выше, чем при срочных, что объясняется общей физиологической незрелостью организма ребенка. Вероятность преждевременных родов особенно высока у женщин группы высокого риска. Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологические заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беременности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный синдром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты). Чем чаще между собой сочетаются факторы риска невынашивания, тем выше шанс наступления преждевременных родов.
Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевременные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.
Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными болями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со стороны шейки матки не находят. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном исследовании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе.
Диагностика. Диагноз преждевременных родов не представляет сложностей. Он основан на жалобах беременной и данных наружного и внутреннего акушерского исследований. Результаты клинического обследования беременной подтверждаются данными гистерографии.
Ведение. Тактика ведения преждевременных родов зависит от следующих факторов:
1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся);
2) срока беременности;
3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз);
4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода);
5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся);
6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см);
7) наличия и интенсивности кровотечения;
8) наличия или отсутствия инфекции.
В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются консервативной или активной тактики.
Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.
Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витаминами диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию; 5) рефлексо- и психотерапию. Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), ан-типростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Особая роль в ликвидации угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам токо-литического действия — р-адреномиметикам (партусистен, бриканил, алупент). Начинают лечение с внутривенного капельного введения препаратов, после достижения эффекта переходят на таблетированные формы. Медикаментозное лечение подкрепляется физиотерапевтическими процедурами — электрофорезом магния, синусоидальным модулированным током.
При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.
Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности 28—34 нед. можно пролонгировать беременность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созреванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовоз-буждающую терапию.
Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится при тяжелых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.
Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии.
Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.
Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или пери-неотомия.
В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений. Родоразрешение путем кесарева сегения при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Расширение показаний к операции в интересах плода (осложненное течение родов в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез у матери — мертворождения, невынашивание, бесплодие) допускается только при наличии реанимационной неонатальной службы.
У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводиться в кювезе.
Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.
Билет№38
1. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ
Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей (амниотиче-ская эмболия) является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая может стать причиной внезапной смерти рожениц, родильниц и реже беременных. Встречается она нечасто.
Этиология и патогенез. При определенных условиях околоплодные воды с содержащимися в них элементами плода (чешуйки кожи, сыровидная смазка, меконий) через поврежденные сосуды плаценты, тела и шейки матки проникают в систему нижней полой вены, попадают в праэое предсердие, а затем в систему легочной артерии. В результате этого развивается сложный патологический процесс, связанный с механической обструкцией ветвей легочной артерии, с иммунной реакцией на элементы околоплодных вод и с развитием ДВС-синдрома.
Околоплодные воды могут проникать в сосудистое русло матери при следующих условиях: 1) наличие сообщения между амнионом и сосудистым руслом матери; 2) повышение гидростатического давления в полости амниона.
Амниотические воды при разрыве плодных оболочек могут проникать в организм матери через венозные сосуды тела и шейки матки, а также через интервиллезные пространства. Такая возможность появляется при разрывах матки, во время операций кесарева сечения или ручного отделения плотно прикрепленной плаценты, при разрывах шейки матки, предлежании и преждевременной отслойке плаценты.
Поступление оклоплодных вод во вскрывшиеся венозные сосуды матери осуществляется за счет повышения гидростатического давления в матке или за счет снижения давления в венозной сети матки. Повышение амниотическо-го давления отмечается при многоводии, многоплодии, дискоординированной чрезмерной родовой деятельности, быстрых и стремительных родах, при неумеренном применении родостимулирующих средств, запоздалом вскрытии плодного пузыря.
Во время беременности шейка матки трансформируется, по сути дела, превращается в кавернозное тело, при этом изменяется местная гемодинамика (понижается сосудистое давление). Поэтому при разрывах (и даже трещинах!) шейки матки околоплодные воды могут проникать в материнский кровоток при нормальном и несколько сниженном внутриматочном давлении. Так объясняют возникновение эмболии околоплодными водами во время нормальных или затяжных родов.
Органический осадок амниотической жидкости составляет 1—2% от общего объема. И хотя при наличии в водах мекония он несколько увеличивается, эмболия околоплодными водами не приводит к полной механической блокаде легочных сосудов. Острота процесса в значительной степени связана с анафилактической реакцией организма на внедрение амниотической жидкости, в дальнейшем развивается ДВС-синдром.
Совокупное действие всех факторов приводит к блокаде легочных капилляров, повышению легочного сосудистого сопротивления. Увеличенное фильтрационное давление в капиллярах легких вызывает интерстициальный и интраальвеолярный отек легких, инактивацию сурфактанта и ателектаз. Гипер-тензия в малом круге кровообращения вызывает формирование острого легочного сердца. Периферическое АД падает. Сердечно-легочная недостаточность, анафилактический шок, гипоксия и массивные поступления тромбопластина с околоплодными водами являются пусковыми механизмами развития острой формы ДВС-синдрома. Активируются клеточные и плазменные факторы свертывания крови, происходит внутрисосудистое превращение фибриногена в фибрин. Тромброцитарно-фибриновые сгустки блокируют обширное микроциркуляторное русло, в первую очередь в артериолах, капиллярах, венулах жизненно важных органов (мозг, печень, почки), что еще больше усугубляет тканевую гипоксию и шок. Интенсивное потребление факторов свертывания приводит к их истощению. Фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции с активацией фиб-ринолиза; развивается универсальный геморрагический диатез, который проявляется как общими, так и местными симптомами, в том числе массивными маточными кровотечениями во время родов и послеродовом периоде.
Клиническая картина. Симптомы развития амниотической эмболии разнообразны. Во-первых, эмболия может быть молниеносной и острой формы. Во-вторых, имеет значение акушерская патология, которая спровоцировала эмболию или ей сопутствует.
Типичная картина эмболии околоплодными водами развивается с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы. Иногда создается впечатление, что это происходит на фоне полного благополучия. Больные жалуются на появление чувства удушья, одышку, кашель, боль за грудиной, слабость, появление внезапного чувства страха. Состояние больной угрожающе ухудшается с каждой мину? той; порой больные не успевают сказать, что их беспокоит, как наступает коллапс, потеря сознания, выраженный цианоз лица, выраженная тахикардия. Одновременно развивается сильный озноб, гипертермия. Возможны судороги, рвота. Если не принять срочных мер, то больная погибает от нарастающей дыхательной, сосудистой, сердечной недостаточности. При более медленном развитии, возможно связанном со скоростью поступления амниотической жидкости в сосудистое русло и с состоянием материнского организма на момент катастрофы, появляются и другие симптомы, обусловленные ДВС-синдромом. Диагностика. Особенно сложны для диагностики нерезко выраженные формы эмболии в виде кратковременной «немотивированной одышки», кашля, внезапных болей в сердце по типу острой коронарной недостаточности, судорог без изменения артериального давления, рвоты. Лишь появление массивного маточного кровотечения без образования сгустков манифестирует амниотическую эмболию.
Различные варианты клинической картины требуют проведения дифференциального диагноза с эклампсией, разрывом матки, бронхиальной астмой, септическим шоком, тромбоэмболией легочной артерии.
Общим симптомом для эмболии и эклампсии является внезапность возникновения приступа судорог. Однако при эклампсии приступ судорог имеет определенную фазность течения, он развивается на фоне ОПГ-гестоза с повышением АД. Клиническая картина разрыва матки складывается из проявлений болевого и геморрагического шока, имеет соответствующие симптомы, связанные с нарушением целости матки. Дыхательные расстройства при бронхиальной астме носят типичный характер: приступ удушья сопровождается затруднением выдоха. Септическому шоку предшествует инфекция родовых путей, гипертермия, ознобы. Амниотическую эмболию бывает нелегко дифференцировать от тромбоэмболии, но это не должно останавливать врача в проведении посиндромной терапии, в процессе которой диагноз уточняется. Для постановки правильного диагноза используют дополнительные методы исследования: ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки, анализ коагулограммы, газового состава крови.
При электрокардиографическом исследовании отмечаются резко выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается картина ин-терстициального отека в виде «бабочки». При выведении больной из тяжелого состояния эти признаки быстро исчезают.
Эмболия оклоплодными водами представляет столь сложную проблему, что все мероприятия по диагностике и оказанию неотложной помощи необходимо проводить с реаниматологами, привлекая врачей других специальностей.
Лечение. Оказание лечебной помощи при эмболии околоплодными водами должно осуществляться по 3 направлениям: 1) обеспечение адекватного дыхания; 2) купирование шока; 3) предупреждение или лечение геморрагических осложнений. Еще одним направлением действий акушера является оказание необходимых акушерских пособий и операций.
Экстренная терапия начинается с внутривенного введения 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл диазепама. Одновременно начинают подавать кислород или через носовые катетеры, или через маску наркозного аппарата. Затем интубируют трахею и налаживают искусственную вентиляцию легких. Параллельно проводится инфузионная терапия (реополиг-люкин, спазмолитики, сердечные гликозиды, кортикостероиды) под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, определяется ЭКГ, гематокрит, КОС, электролитный баланс.
Профилактику и лечение ДВС-синдрома проводят совместно с коагулологом, используя весь необходимый арсенал средств воздействия на свертывающую систему в соответствии с фазой ДВС-синдрома.
После осуществления неотложных мероприятий (введение обезболивающих средств, борьба с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью) акушер проводит влагалищный осмотр женщины, уточняет акушерскую ситуацию и осуществляет быстрое и бережное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода). Операция кесарева сечения проводится только после оказания неотложной терапии и реанимационных мероприятий. При развитии ДВС-синдрома и при маточном кровотечении показано хирургическое лечение — экстирпация матки.
К сожалению, даже своевременно начатая и правильно проводимая терапия не всегда приводит к успеху. Причиной гибели женщины в первые 30—45 мин заболевания является кардиопульмональный шок, в последующие часы — ДВС-синдром.
2. Послеродовой лактационный мастит. Одно из наиболее частых осложнений послеродового периода — лактационный мастит, который встречается в 3— 5% случаев. Причина высокой заболеваемости связана со «стафилококковым госпитализмом». Проникновение возбудителя происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз.
Клиническая картина. Маститы делятся на серозные, инфильтратив-ные и гнойные. Для серозного мастита характерно острое начало на 2—4-й неделе послеродового периода.
Повышение температуры тела сопровождается ознобом, появляется боль в молочной железе, слабость, головная боль, разбитость. Молочная железа увеличивается, кожные покровы в области поражения гиперемируют-ся. При правильном лечении воспалительный процесс купируется через 1—2 дня. При неадекватной терапии в течение 2—3 дней переходит в инфильтративную форму. Появляется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемиро-вана. В зависимости от характера возбудителя, состояния защитных сил организма больной и адекватности проводимой терапии воспалительный инфильтрат либо рассасывается, либо происходит его гнойное расплавление.
Диагностика. Диагноз лактационного мастита обычно не представляет затруднений, устанавливается на основе клинических проявлений.
Лечение. При лактационном мастите проводится комплекс мероприятий: антибактериальная терапия, ликвидация застойных явлений в молочной железе, повышение защитных сил организма родильницы, детоксикация и десенсибилизация. Антибактериальную терапию проводят под бактериологическим контролем, помня о возможном действии антибиотиков на ребенка, обычно начинают ее с назначения полусинтетических пенициллинов. Снижению застойных явлений в молочной железе способствует тщательное ее опорожнение; для усиления молокоотдачи назначают но-шпу и окситоцин; для снижения продукции молока — парлодел. С целью повышения защитных сил организма применяют антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную антистафилококко-вую плазму, витаминотерапию. При гнойных формах лактационного мастита проводят хирургическое лечение. Кормление ребенка возможно только здоровой грудью.
Профилактика. Необходимы строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в лечебном учреждении, предупреждение и лечение трещин сосков и застоя молока у родильниц. Во время беременности для создания активного иммунитета к золотистому стафилококку проводят прививки с использованием адсорбированного стафилококкового анатоксина.
39. Ручное обследование стенок полости матки. Показания. Техника.
1. Показания:
1. Задержка или подозрение на задержку частей плаценты в полости матки (задержка дольки плаценты может привести к кровотечению или развитию инфекции).
2. Задержка отделения последа, сопровождающаяся кровотечением.
3. Подозрение на разрыв матки.
4. После проведения ряда операций – эмбриотомии, наружного внутреннего поворота, наложения полостных щипцов (с целью своевременного установления или исключения разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки).
5. После родов у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение.
Техника операции.
Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде руки акушера, вводят во влагалище, а затем в полость матки и тщательно ее обследуют.Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки. Необходимо помнить, что сложнее обследовать стенку матки, прилегающую к тыльной поверхности кисти (левой – при введении правой руки, правой – при введении левой руки). Для предупреждения ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершить круговой поворот кисти руки.
Если при ручном обследовании полости матки не обнаружено остатков плацентарной ткани и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.
Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки предусматривает проведение комплексной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде, которая включает назначение антибиотиков, нит-рофуранов, утеротонических средств, а также препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма к инфекции (витамины С, В12, имму-нокорректоры и т. п.).
2. Тромбофлебит поверхностных вен голени. Послеродовой инфекционный процесс может локализоваться в венах малого таза и нижних конечностях. При тромбофлебите поверхностных вен голени или бедра общее состояние родильницы обычно не изменяется. Превалируют локальные симптомы: гиперемия, болезненные уплотнения по ходу варикозно расширенных вен. Больной предписывают недельный покой, назначают аспирин, троксевазин. Местно применяют гепариновую или троксевазиновую мазь. Хорошо помогает гирудотерапия.
Тромбофлебит вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей. Процесс протекает тяжело, с высокой температурой, интоксикацией. При влагалищном обследовании определяется увеличенная, болезненная, мягковатая матка; по стенкам таза пальпируются плотные, болезненные шнуры вен. Если в патологический процесс вовлечены глубокие вены бедра, то нога отекает, бледнеет. По ходу сосудистого пучка отмечается болезненность. Этот вариант тромбофлебита таит в себе опасность тяжелейшего осложнения — тромбоэмболии легочных артерий. Больная должна выдержать трехнедельный постельный режим с приподнятой нижней конечностью. Проводится антибактериальная терапия. Внутривенно назначают реологически активные кровезаменители, например реополиглюкин с трента-лом. Родильнице назначают спазмолитики, никотиновую кислоту. Существенной частью лечения тромбофлебита является антикоагулянтная терапия. Не менее недели больной проводится гепаринотерапия. Затем, постепенно снижая дозу гепарина, ее переводят на антикоагулянты непрямого действия. При выявлении эмбо-логенных (флотирующих) тромбов в системе нижней полой вены с целью профилактики ТЭЛА прибегают к хирургическим методам лечения — установке каваклипсы или кавафильтра.
Билет№40
1. Способ Цовьянова при ножных предлежаниях основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода родовая деятельность усиливается. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовые пути хорошо растягиваются. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге плод, не встречая препятствий, изгоняется из родовых путей.
Этот способ может быть использован и при ягодигно-ножных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.
Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не более 5 мин.
Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке. Акушер одноименной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноименной рукой акушера, как и первая.
2. HELLP — синдром при тяжелых формах гестоза. Аббревиатура HELLP-синдром была предложена L.Weinstein в середине 80-х годов XX века и означает Hemolysis, Elevated Liver enzimes and Low Platelets (гемолиз, повышение содержания печеночных ферментов в плазме и уменьшение числа тромбоцитов). При тяжелых формах ОПГ-гестозов он встречается в 4—12%, характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью.
HELLP-синдром возникает в III триместре беременности или в первые 24— 48 ч. послеродового периода, протек