1. Оцените характер родовой деятельности и излитие околоплодных под. Родовая деятельность у первородящей 20 лет хорошо выражена. Излитие околоплодных вод через 1
час после начала родовой деятельности расценивается как раннее.
2. Оцените размеры таза. У роженицы имеет место общеравномерносуженный таз. По величине conjugata еxterna = 18 см и Distantia Tridondani (8 см) можно думать о II степени сужения таза.
3. Сформулируйте клинический диагноз. Роды I срочные. I период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Общеравномерносуженный таз (II степень сужения).
4. Какие осложнения и родах возможны у женщин с такими размерами таза?
А) слабость родовой деятельности;
Б) несвоевременное излитие околоплодных вод;
В) выпадение пуповины и мелких частей плода;
Г) клиническое несоответствие между размерами головки плода и тазом матери;
Д) разрыв матки;
Е) гипоксия внутриутробного плода;
Ж) сдавленно мягких тканей родовых путей с образованием свищей;
З) хорнонамннонит.
5. План ведения родов у данной роженицы. Учитывая наличие II степени сужения общеравномерносуженного таза, роженице показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
6. Какие признаки клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери Вы знаете?
А) отсутствие продвижения головки плода при хорошо выраженной родовой деятельности.
Б) задержка мочеиспускания или появление крови в моче;
В) появление отека шейки матки (что может симулировать неполное раскрытие зева);
Г) появление потуг при высоко стоящей головке плода;
Д) положительный признак Вастсна.
ЗАДАЧА 9.
Первородящая 31 года родоразрешена посредством операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки в связи с безуспешностью родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод (безводный период -21 час) и появившимися признаками гипоксии плода. Перед операцией применялись антибиотики. Температура тела держалась на субфебрильных цифрах.К исходу первых суток после операции у женщины появился озноб, температура тела повысилась до 39° С, отмечена тахикардия (до 120 уд/мин.). Несколько позднее выявлено нарастающее вздутие живота, присоединилась рвота зеленоватыми, а затем геморрагическими массами. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. Перистальтика кишечника не выслушивается. Матка плотная, дно ее на уровне пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Небольшие кровянистые выделения из половых путей.Несмотря на интенсивную терапию в течение дальнейших 12 часов, улучшения состояния больной не наступило. Температура тела оставалась высокой, держалась тахикардия, отмечалась повторная рвота. Вздутие живота сохранялось, перистальтические шумы, не выслушивались. Живот оставался умеренно болезненным, особенно в нижних отделах, где имелся слабовыраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Выявлено неотчетливое укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота. Суточное количество мочи составило 280 мл. При повторном анализе крови выявлен лейкоцитоз 19*109/л, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 1. Перечислите факторы риска возникновения инфекционных осложнений после кесарева, сечения. Острые и хронические инфекционные заболевания во время беременности, длительный безводный промежуток (свыше 12 часов), более 4 влагалищных исследований в родах, хорионамнионит, эндометрит после кесарева сечения. Предпосылкой к развитию перитонита после операции является иммунологическая ослабленность родильниц вследствие операционного стресса, повышенной кровопотери, нарушений микроциркуляции и т. п2. Имелись ли какие-нибудь из них у данной больной? У больной имелись почти все из перечисленных факторов, за исключением острых и хронических инфекций при беременности. Наличие субфебрильной температуры тела, несмотря на антибактериальную терапию, при безводном промежутке в 21 час, присоедиение признаков гипоксии плода свидетельствуют о существовании перед операцией хорионаминонита.3.Сформулируйте клиническим диагноз. Послеродовый период (2 сутки). Перитонит после кесарева сечения.4. Перечислите патогенетические варианты развития данного осложнения после кесарева сечения. Перитонит после кесарева сечения может возникнуть вследствие несостоятельности швов на матке, загрязнения брюшной полости при операции, хорнонамнионита у роженицы, проницаемости кишечной стенки при упорном парезе кишечника. Редкими причинами перитонита являются ранения кишечника при кесаревом сечении или перфорация гнойных образований в придатках при восходящей инфекции.5Обоснуйте диагноз, укажите, но какому патогенетическому варианту разнилось заболевание. Озноб, гипертермия, значительная тахикардия, повторная рвота, раннее вздутие кишечника заставляли заподозрить перитонит уже в первые сутки после операции. Столь быстрое и раннее развитие тяжелого воспалительного процесса в брюшной полости объясняется наличием предшествующего кесаревому сечению хорнонамнионита. Только при несостоятельности швов на матке и попадании инфицированного содержимого матки в забрюшинное пространство и в брюшную полость также рано после операции развивается клиническая картина перитонита, отличающаяся рядом особенностей. При других патогенетических вариантах заболевание проявляется в более поздние сроки после операции
Безуспешность интенсивной терапии у наблюдаемой больной, упорный парез кишечника; повторная рвота, выявление свободной жидкости в брюшной полости, появление слабовыраженного симптома Щеткина-Блюмберга делают диагноз перитонита на 2-е сутки после родов несомненным. Олигурия, гиперлейкоцитоз с токсической зернистостью лейкоцитов свидетельствуют о значительной тяжести процесса6. Укажите принципы лечения больной. Показано чревосечение, экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. Дальнейшая терапия направлена на борьбу с инфекцией и интоксикацией, водно-солевыми расстройствами, на устранение дис- и гипопротеинемии, повышение coпpoтивляемости организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.7Оцените прогноз заболевания. Летальность при перитоните, развившемся после кесарева сечения, достигает 26-35%8В случае выздоровления женщины, у неё может развиться рубцово-спаечный процесс в брюшной полости, спаечная болезнь, острая кишечная непроходимость.После экстирпации матки с трубами функция яичников быстро угасает, и у больной могут развиться вегетативно-сосудистые, нервно-психические и обменно-эндокринные расстройства, требующие лечения.
ЗАДАЧА 10.
Родильница 23 лет на пятые сутки после первых срочных родов, протекавших без осложнении, при вечернем обходе врача пожаловалась на озноб и повышение температуры до 39°С.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, лицо гиперемировано. Пульс 92 уд/мин. Температура тела 39, в верхне-наружном квандранте левой молочной железы пальпируется инфильтрат, болезненный при пальпации. На левом соске поверхностная трещина. Правая молочная железа без особенностей. Дно матки на 4 пальца, выше лона, матка безболезненная. Выделения кровянисто-серозные, без запаха.
Через 3 дня, несмотря на проводимую терапию, у родильницы вновь повысилась температура, появился озноб, беспокоят боли в левой молочной железе, слабость. Пульс-100 уд. в мни. Молочная железа гиперемирована, отечна, болезненна в верхне-наружном квадранте, в центре которого- участок размягчения.