| Ответьте на вопросы как можно более полно | |
| Что ваш ребенок чаще всего делает, когда находится один в комнате? | |
| Хвалите ли вы ребенка? Как? Когда? | |
| Что ребенок чаще всего делает вместе со взрослыми? | |
| Любимая деятельность ребенка? | |
| Совместная деятельность? | |
| Используете ли вы подкрепления/поощрения? Как часто? За что? | |
| Пищевые | |
| Социальные | |
| Жетоны | |
| Предметы/игрушки | |
| Деятельность | |
| Другое |
| Сенсорные реакции | Укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной: | |||
| Стимулы | Есть реакция | Нет реакции | Комментарии (если есть реакция, укажите, какая) | |
| 1. | Свет ламп, фар, фонарика | |||
| 2. | Солнечный свет | |||
| 3. | Жара | |||
| 4. | Холод | |||
| 5. | Прикосновения | |||
| 6. | Гроза | |||
| 7. | Животные. Проявляет ли чрезмерную любовь или агрессию к животным, насекомым. | |||
| 8. | Боль | |||
| 9. | Температура | |||
| 10. | Громкие голоса | |||
| 11. | Громкие звуки | |||
| 12. | Другое | |||
| Какие стимулы помогают успокоить ребенка? |
| Уровни активности | ||
| Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | |
| ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста | ||
| ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания | ||
| ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию | ||
| ребенок гиперактивный | ||
| Ребенок быстро утомляется физически, требуются перерывы в активностях или специальные условия, оборудование | ||
| ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей, животных и т.д | ||
| Каким образом мотивируете участие в деятельности, смену деятельности? |
| Деятельность | ||
| Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | ||
| 1.Деятельность в помещении | Да/нет | Укажите название игр, книг или другую информацию, если это важно |
| Читать/рассматривать книги | ||
| Читать/рассматривать журналы | ||
| Рукоделие | ||
| Рисование | ||
| Прослушивание музыки | ||
| Кроссворды | ||
| Судоку | ||
| Игра в слова | ||
| Пазлы | ||
| Игра на музыкальных инструментах | ||
| Другое | ||
| Настольные игры | ||
| Карточные игры | ||
| Ребенок будет выполнять деятельность хорошо, работая за столом с другими детьми | ||
| Ребенок должен иметь свой собственный рабочий уголок, отдельно от других, чтобы быть успешным | ||
| Другое (любая информация о деятельности ребенка) | ||
| 2.Деятельность на улице | Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) |
| Футбол | ||
| Волейбол | ||
| Веселые старты | ||
| Игры с мячом | ||
| Подвижные игры | ||
| Другое |
| Разное | Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в летней программе незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить. |
| Каковы сильные стороны вашего ребенка? | |
| Что вам нравится в вашем ребенке? | |
| Умеет ли ребенок читать, писать, считать? | |
| Умеет ли ребенок плавать? Боится воды? Чрезмерно любит купаться и имеет трудности с завершением плавания? | |
| Если у ребенка страх перед огнем? Может ли его испугать костер? | |
| Как реагирует ребенок на людях в театральных или карнавальных костюмах? | |
| Есть ли информация, которую Вы готовы обсудить только при личной встрече с психологом программы? | |
| Что Вас беспокоит при мысли, что ребенок останется без вашего сопровождения? Если ребенок ранее был в лагере, чтобы Вы хотели улучшить, изменить, добавить в программе? | |
| Чтобы Вы хотели узнать о программе отдыха до отъезда Вашего ребенка? | |
| Какие Ваши «страхи» об участии Вашего ребенка в программе отдыха? | |
| Какие Ваши ожидания от участия Вашего ребенка в программе отдыха? | |
| Что мы забыли спросить про Вашего ребенка? Любая информация о ребенке. Может быть он не любит музыку или никогда не рисует красками, может быть ему важно утром услышать определенные слова, может быть ребенку нужно больше пить или дополнительное время для отдыха... |
Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.
Подпись____________/ Дата