Описание экспертного случая

Дата заполнения 18.02.2020 г.

Цель проведения МСЭ - установление группы инвалидности

Диагноз направления (из Ф.88): ИБС: СН ФК III. 04.07.17 операция-протезирование аортального клапана механическим протезом МедИнж №21. Миоэктомия выходного отдела левого желудочка по Morrow. АКШ ПКА ГБ III ст, достигнутая степень АГ 1-2, риск 4. ХСН II A, ФК III(NYHA) Общие сведения о пациенте:

Возраст 61 год

Пол: жен.

Социальный статус: семейный

Место жительства: город

Основная профессия: продавец

Стаж работы (общий и по профессии) 20 лет

Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев (п.47)

Не работает

Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев (п.48)

Не работает

Статус пациента и результаты освидетельствования:

• Жалобы на одышку постоянную, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, при ходьбе по ровной местности через100м.,отёчность лица, на периодическое увеличение в объеме живота, общую слабость постоянную, утомляемость; периодическое учащенное сердцебиение; отеки ног;

• Анамнез заболевания: Повторное освидетельстование. Признается инвалидом второй группы с 2018 года. С мая 2018г отмечает усиление одышки, увеличение живота в объеме и снижение диуреза, при обращении за медицинской помощью, назначена терапия, рекомендуемое лечение принимала регулярно, но признаки ХСН нарастают.

Госпитализирована в НИИТПМ-филиал ИЦИГ СО РАН с 02.07по 13.07.18г. ДЗ. При транскраниальной ЭХО ДКГ сложилось впечатление о дегисценции имплантированного устройства, паннса протеза.ДЗ: Тотальная застойная ХСН 2Б ст.ФК3 NYHA. Протезирование аортального клапана механическим протезом МедИнж21 Миоэктомия выходного отдела левого желудочка по Morrow. вследствие острого послеоперационного повреждения миокарда ЛЖ в области нижней стенки. ПИКС нижней стенки ЛЖ. Трепетание предсердий постоянная форма. Ревизия бедренных артерий справа от 02.08.17г.

22.10.2018г консультация в ФГБУ "НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина" д-з:ХСН 2Б- выполнение селективной коронарографии на фоне декомпенсации центральной гемодинамики противопоказано. Рекомендовано проведение КАГ после компенсации центральной гемодинамики.

С 15.11по 27.11.18г стационарное лечение в БУЗ РА "Чойской Р". С 07.02 по 15.02.19г в кардиологическом отделении БУЗ РА"РБ", проведение КАГ 08.02.19г: Окклюзия в устье ПКА. Состояние после АКШ-ПКА, функционир. шунт. Рекомендовано лечение у кардиолога.

УЗИ сосудов н/конечностей от 15.02.19г. Признаки ХВН. Признаки атеросклероза справа стеноз ОБА до 20-30%, окклюзия ЗББА справа. С16.02по 22.02.19г стационарное лечение в хирургическом отделении д-з: Флебит и тромбофлебит глубоких сосудов нижних конечностей. Проведено консервативное лечение.СМ ЭКГ от 25.01.19г., ЭхоДКГ от 22.01.19г прилагаются к делу.

УЗИ ОБП от 23.12.18г: Заключение: Диффузные изменения подж. железы по типу липоматоза. Утолщение стенок желч. пузыря.(реактивные изменения). Асцит. Правосторонний плеврит. Атеросклероз брюшного отдела аорты. Рекомендуемое лечение принимает регулярно, эффект от лечения незначительный.

За экспертный период улучшения не отмечает.Беспокоят выше перечисленные жалобы.УЗИ ОБП от 31.01.20г.,УЗИ вен н\конечностей от 10.02.20г.-(прилагается).УЗИ сердца от 07.02.20г.ФВ 50%.Признаки легочной гипертензии.(прилагается).СМ ЭКГ от2012.19г.(прилагается).Стац.лечение в терапии БУЗ РА"РБ" с 28.01 по 14.02.20г.(выписка прилагается).

Пенсионер по возрасту.Не работает с 2015г.Нетрудонаправлена.

• Антропометрические данные: Рост 155 см, Вес 61 кг, ИМТ 25,4

Результаты осмотра врачами БМСЭ

• Хирург: В экспертной обстановке передвигается самостоятельно, без дополнительных средств опоры, в замедленном темпе. Раздевается и одевается самостоятельно в полном объеме, в замедленном темпе, с частичной посторонней помощью.Телосложение правильное. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены.Кожные покровы бледной окраски.Пастозность лица.Цианоз губ.На грудной клетке в проекции в/3 грудины вертикальный рубец длиной 20см,белесоватого цвета.Аналогичные рубцы:на передне-внутренней поверхности обеих бедер длиной 10см, на внутренней поверхности правой голени длиной 20см. Живот доступен пальпации, без напряжения брюшной стенки. Печень по краю реберной дуги выступает на 1 см.Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.Пальпация паравертебральных точек безболезненна.Объем движений в суставах верхних и нижних конечностей в пределах физиологической нормы.Пульсация артерий ослаблена на подколенных артериях и артериях стоп. Поверхностные вены не расширены. Пастозность голеней и стоп.Трофических изменений нет.Физиологические отправления контролирует.

· Невролог: В экспертной обстановке передвигается в замедленном темпе, без дополнительных средств опоры. Походка физиологичная.Сознание ясное, ориентирована в окружающем в полном объеме, контактна, поведение адекватное. Раздевается и одевается самостоятельно в полном объеме, в замедленном темпе ЧМН: глазные щели S=D, реакция зрачков на свет живая. Язык по средней линии, носогубные складки симметричные. Чувствительность не расстроена. Тонус мышц обычный, сила мышц достаточная. Сухожильные и периостальные рефлексы живые S=D. Паравертебральные точки безболезненные, симптомы натяжения отрицательные. В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Физиологические отправления не нарушены.

· Терапевт: В экспертной обстановке передвигается в резко замедленном темпе, без вспомогательных средств опоры. В сознании, ориентирована, контактна. Положение активное, отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка. Цианоз губ. Лицо одутловато.Раздевается и одевается самостоятельно в замедленном темпе.Телосложение правильное, повышенного питания. Кожные покровы чистые, обычной влажности, кожные покровы передней брюшной стенки цианотичного цвета. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Сердечные тоны приглушены, аритмичные, АД 140/100 мм.рт. ст. пульс:92 уд/мин. Верхушечный толчок пальпируется на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии, усилен. Живот доступен пальпации, мягкий. Нижний край печени безболезненный, эластической консистенции, выступает из под края реберной дуги на 1,0 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней и стоп. Физиологические отправления контролирует.

Данные физикального обследования:

• Пульс 92 в 1 мин.

• Артериальное давление 140/100 мм.рт.ст.

• Частота дыхания 22 в 1 мин.

Клинико-экспертный диагноз БМСЭ:

Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия напряжения III ФК. ПИКС нижней стенки ЛЖ.(не уточненной давности со снижением ФВ до 50%). Систолическая дисфункция правого желудочка. Умеренная трикуспидальная недостаточность. Дегенеративный порок сердца на фоне двустворчатого аортального клапана. Выраженный аортальный порок с преобладанием стеноза.04.07.17 операция-протезирование аортального клапана механическим протезом МедИнж №21. Миоэктомия выходного отдела левого желудочка по Morrow. Аортокоронарное аутовенозное шунтирование ПКА. Ревизия бедренных артерий справа от 02.08.17г. КАГ 08.02.19г: Окклюзия в устье ПКА. Состояние после АКШ-ПКА, функционирующий шунт. Окклюзия ЗББА справа (УЗИ сосудов н/конечностей от 15.02.19г) Гипертоническая болезнь III ст, достигнутая степень АГ 2, риск 4. ХСН II Б ст. ФК IIIпо NYHA. Стойкие выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы.