ШОК.
Пожалуй, только две системы в нашем организме, нарушения в работе которых могут привести к быстрой смерти- сердечно-сосудистая и дыхательная. Фатальные церебральная недостаточность, сбой эндокринной системы, нарушение системы гемостаза приводят к летальному исходу, но обычно это происходит через несколько часов, а иногда и суток.
Всю экстренную патологию дыхательной системы мы рассмотрели на примерах различных заболеваний, поражающих разные отделы (инородное тело ВДП, как картина асфиксии, отек Квинке- пример стеноза гортани, приступ бронхиальной астмы- классика синдрома бронхиальной обструкции, отек легких- один из случаев поражения альвеол с прекращением функционирования гемато-альвеолярного барьера)
Точно также, как апогеем дыхательной недостаточности является остановка дыхания, шок- последний этап перед остановкой кровообращения.
Самым главным показателем функционирования системы кровообращения, который мы можем оценить в амбулаторных условиях является артериальное давление (АД). Плохо, когда оно повышено, но намного хуже, когда оно весьма снижено.
Упрощенно, для поддержания АД нам необходимы:
- сердце, главный насос организма обеспечивает сердечный выброс (СВ)
- сосуды, их тонус обеспечивает общее периферическое сопротивление (ОПСС)
- кровь, наполняющая русло обеспечивает объем циркулирующей крови (ОЦК)
Если какой- либо компонент не сможет функционировать возникнет недостаточность кровообращения, которая и приведет к развитию шока.
Шок – патологическое состояние, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям в условиях аэробного метаболизма. (W. C. Shoemaker)
К примеру, вы поднялись быстро на 5 этаж и хотите отдышаться, но в этот момент вам не то что дают кислородную маску, а наоборот, перекрывают подачу воздуха. В таком состоянии находятся клетки организма при шоке.
Клиническое определение шока:
Шок- это снижение АД ниже 90 мм.рт.ст. или на 40 мм.рт.ст. от «рабочих» цифр с признаками тканевой гипоперфузии (мраморность кожного покрова, симптом белого пятна более 3 секунд, формирование гипостатических очагов, похолодание конечностей)
Классификации:
1) По степени тяжести:
- компенсированный
Сознание ясное или оглушение, систолическое АД 80-90 мм. рт. ст, относительно стабильно, пульс до 100-140 уд. мин, слабого наполнения, с-м белого пятна 2-3 сек, кожный покров и слизистые бледные. Умеренное тахипноэ
- субкомпенсированный
Сознание на уровне глубокого оглушения или сопора. АД 60-80 мм.рт.ст, чсс до 180 уд.мин.,с-м белого пятна 3-4 сек, выржены бледность кожного покрова, слизистые цианотичны, мраморность конечностей, пульс на a. radialis нитевидный. Одышка смешанная.
- декомпенсированный
Уровень сознания- кома, АД ниже 60мм.рт.ст., пульс определяется с трудом только на магистральных артериях. ЧСС 180-200 или ниже 40- 60, высока вероятность развития аритмий, кожный покров бледно-цианотичный, формируются гипостатические очаги, симптом белого пятна 4-5 сек. Дыхание поверхностное, аритмичное, эпизоды апноэ. Гипотония, гипорефлексия.
2) По этиологии:
- гиповолемический (снижается ОЦК) Причины: кровотечение, алиментарный эксикоз, холера. Особенности терапии: скорейшая остановка кровотечения и акцент на инфузионную терапию.
- кардиогенный (падает СВ) Причины: некроз миокарда ЛЖ более 40%, недостаточность клапанов, аритмии) Особенности терапии: купирование аритмии по протоколу – тахиаритмии- электроимпульсная терапия, при необходимости введение соотетствующих виду лекарственных препаратов, при брадикардии- атропин, возможно применение эуфиллина, при неэффективности ЗМС, инфузионная терапия умеренная, при отеке легких-ограниченная. При органическом поражении миокарда- препарат выбора для поддержания гемодинамики добутамин, при отеке легких- дофамин.
- эндокринный (падает СВ и ОПСС) Причина: надпочечниковая недостаточность. Особенности терапии: микроструйно норадреналин, инфузионная поддержка умеренная
- обструктивный (резкое возникновение препятствия на пути системного кровотока). Причины: массивная тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца, аортальный стеноз, спонтанный напряженный пневмоторакс. Первые причины практически моментально требуют проведения СЛР, при этом прогноз для больного весьма сомнителен. Напряженный пневмоторакс- обратимая причина (диагностику и лечение см. ниже)
- дистрибутивный или перераспределительный (резко падает ОПСС). Причины: инфекционый процесс, нейрогенные (боль, повреждение спинного мозга), аллергия. Особенности терапии: умеренная инфузионная терапия, раннее введение адреналина или норадреналина. При анафилактическом шоке необходимо введение после адреналина преднизолона120 мг или дексаметазона 16 мг.
Общие принципы противошоковой терапии:
- горизонтальное положение, приподнять ноги
- обеспечение венозного доступа
- оксигенотерапия
- инфузионная терапия физиологическим раствором- 500 мл за 30 минут
- терапия основного заболевания
- при прогрессировании гипотензии: дофамин 10 мкг/кг/мин, при необходимости добавить добутамин 10мкг/кг/мин. При неэффективности адреналин 0.1% по 1мл каждые 10- 15 минут, вводить медленно.