Аллергические реакции.
Развиваются в ответ на повторное попадание антигена (аллергена) в организм.
Стадии: иммунологическая (синтез IgE- 10-14 дней, их фиксация на тучных клетках), патохимическая (выброс БАВ после контакта аллергена с IgE), патофизиологическая (взаимодействие БАВ с органами и тканямиописание каждой смотрите в цикле патофизиология)
Аллергоидная реакция: такая реакция которая развивается без развития иммунологической реакции (без сенсибилизации организма), но клинически сходна с таковой. Вещество вызывающее реакцию является непосредственно гистамин(серотонино)олибератором (из лекарственных. препаратов- атропин, но-шпа, опиаты, пища- цитрусовые, шоколад, алкоголь) или имеет гистаминоподобную структуру через To-Like рецепторы (бананы, ферментированные сыры и вина, квашеная капуста и т. д.). Развитие зависит от дозы вещества.
Анафилактическая реакция: аллергическая реакция при попадании аллергена парентерально.
Типы аллергических реакций:
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА:
1) Атопические. Опосредованы через IgE. Время клинического проявления после попадания аллергена составляет от нескольких минут до часа. Примеры: отек Квинке, бронхиальная астма, крапивница, анафилактичееский шок.
2) Цитотоксические. Опосредованы через IgM и IgG. Проявления появляются спустя 10-20 часов. Примеры: агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, резус-конфликт.
3) Иммунокомплексные. Опосредованы через IgM и IgG с образованием иммунных комплексов. Время появления- несколько часов, до суток. Примеры: сывороточная болезнь, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА:
Опосредована через сенсибилизированные лимфоциты. Время развития 24- 48 часов. Пример: реакция на вакцину БЦЖ:
Pichler W J 2003
Th1
Th2
T эффекторы
Нейтрофильное асептическое воспаление
Существует 5 тип антирецепторные – взаимодействие антител с участками мембран клеток, участвующих в их активации. Пример: стимуляция антителами рецептора клеток, синтезирующих тиреотропный гормон, приводящая к развитию Базедовой болезни (диффузный токсический зоб)
Крапивница.(см. электив)
Отек Квинке.(Ангионевротический отек)
Проявляется отеком подкожной клетчатки на губах, веках, щеках, гениталиях, конечностях. Может сопровождаться крапивницей. Опасность представляет отек клетчатки подсвязочного пространства гортани. При этом на первый план выступает клиника дыхательной недостаточности характерной для обструкции верхних дыхательных путей. Пациента беспокоит затрудненное дыхание, сухой лающий кашель, осиплость голоса (до афонии при ДН III). При осмотре- инспираторная (затруднен вдох) одышка, перкуторно над легкими ясный легочный тон. Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы, свистящий хрип на вдохе, затем на вдохе и на выдохе проводного характера. Лучше всего выслушивается на передней поверхности шеи над гортанью.
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести.
I степень: одышка в покое отсутствует. При нагрузке – одышка, тахипноэ, повышенная утомляемость.
II степень: в покое отмечаются одышка, тахипноэ, тахикардия, бледность или цианоз носогубного треугольника, участие вспомогательной мускулатуры, психомоторное возбуждение, затем оглушение. ДН компенсирована.
III степень: угнетение сознания (сопор, кома), разлитой цианоз, участие кивательной мышцы при вдохе, нормо- или брадипноэ при выраженно участии вспомогательной дыхательной мускулатуры, тахикардия, аритмии, в терминальной стадии- брадикардия. Развитие судорожной готовности в виде тризма жевательной мускулатуры, реже генерализованный судорожный припадок. ДН декомпенсирована. Длительность этой стадии не более 15- 20 минут.
Лечение:
- прекратить введение аллергена
- обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.
- если есть возможность обязательно проведение оксигенотерапии
- обеспечение внутривенного доступа. Инфузионная терапия физиологическим раствором 0.9% NaCl: 250-500 мл/час
- внутривенное медленное (за 10 минут) введение глюкокортикостероидов (12мг дексаметазона или 90 мг преднизолона
- при развитии ДН III- незамедлительная коникотомия (описание приводилось на занятии по СЛР). Далее при необходимости вспомогательная вентиляция легких с помощью мешка Амбу в режиме гипервентиляции.
- введение адреналина 0.1%- 0.5 мл разведенном в 20 мл воды для инъекций внутривенно за 3-5 минут.
Бронхиальная астма. Приступный период.
Пример обструкции нижних дыхательных путей. (не путать с рестриктивным типом дыхательной недостаточности при сердечной астме- отеке легких!) Морфологически происходит обструкция бронхиол, отек стенки и гиперсекреция слизи.
Пациент предъявляет жалобы на одышку, нехватку воздуха, сухой кашель. Несмотря на затрудненный выдох, часть пациентов предъявляет жалобы на затрудненный вдох, что связано с. эмфиземой и уменьшением объема максимального вдоха (грудная клетка уже находится в положении вдоха). Выдох затруднен, при этом слышен дистантный продолжительный свистящий хрип.
При осмотре выявляется вынужденное положение сидя с опорой на руки, экспираторная одышка, эмфизематозная грудная клетка. В отличии от отека легких, перевод пациента в горизонтальное положение не сопровождается усилением одышки. При перкуссии коробочный тон. Аускультативно- дыхание жесткое вначале проводится во все отделы, при прогрессировании- мозаичное дыхание (проводится во все отделы, но неравномерно), затем формирование участков «немого» легкого по периферии и нижних отделах (появляются зоны где дыхание не выслушивается, при этом перкуторно притупления не выявляется).
Так же выслушиваются сухие свистящие хрипы на выдохе. При разрешении приступа- улучшение проведения дыхания, уменьшение или исчезновение сухих и появление влажных разнокалиберных хрипов. Это соответствует увлажнению кашля, началу отхождения мокроты, улучшению самочувствия.
Лечение:
- прекратить введение аллергена
- обеспечить доступ свежего воздуха (не холодного!), расстегнуть стесняющую одежду.
- если есть возможность обязательно проведение оксигенотерапии
- при ДН I-II возможно применение дозированных аэрозольных ингаляторов (желательно со спейсером) содержащих агонисты В2-адренорецепторов (сальбутамол, фенотерол) или в комбинации с м-холиноблокатором (беродуал) по 1-2 дозе не более 3 раз за час с интервалом в 20 минут. Применение ингалляционных глюкокортикостероидов не ограничено. Если приступ не купировался или отмечается ухудшени:
- обеспечение внутривенного доступа. Инфузионная терапия физиологическим раствором 0.9% NaCl: 250-500 мл/час
- внутривенное медленное (за 10 минут) введение глюкокортикостероидов (12мг дексаметазона или 90 мг преднизолона)
- внутривенное медленное введение 2.4% раствора аминофиллина 10 мл в 250 мл изотонического раствора.
- создание положительного давления в конце выдоха (выдох со стоном или через трубочку в воду)
- при развитии ДН III- незамедлительная постановка ларингеальной маски или пищеводно-трахеальной трубки (описание приводилось на занятии по СЛР) с проведением вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) мешком Амбу в режиме гипервентиляции. Соотношение вдоха и выдоха- 1:3. Коникотомия- не эффективна. При отсутствии вышеуказанного инвентаря- санация верхних дыхательных путей, ВВЛ мешком Амбу с тугой лицевой маской.