ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3
Пороки сердца являются следствием органических поражений клапанного аппарата сердца, что приводит к нарушению кровообращения.
Пороки могут быть врожденными и приобретенными.
Приобретённые пороки сердца, называемые также клапанными пороками - нарушение деятельности сердца, обусловленное морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их сочетания.
Значительно чаще встречаются приобретенные пороки сердца, возникающие вследствие ревматизма, сифилиса, инфекционного эндокардита, атероскелероза, травмы грудной клетки и др.
Врождённый поро́к се́рдца (ВПС) — дефект в структуре сердца и (или) крупных сосудов, присутствующий с рождения.
Большинство пороков нарушают ток крови внутри сердца или по большому (БКК) и малому (МКК) кругам кровообращения. Пороки сердца являются наиболее частыми врождёнными дефектами и являются основной причиной детской смертности от пороков развития.
Гемодинамические нарушения при пороках сердца
Недостаточность митрального клапана.
Гемодинамические нарушения при митральной недостаточности обусловлены возвратом части крови из левого желудочка в левое предсердие.
При возврате 5 мл. при каждом сокращении левого желудочка - практически
не отражается на местной и общей гемодинамике.
до 10 мл.- незначительный порок.
более 10 мл.- существенный порок.
25-30 мл. – тяжелый порок.
Регургитация(обратный заброс) крови вызывает объемную перегрузку ЛЖ и ЛП, что в последствии приводит к гипертрофии.
Клинические проявления недостаточности митрального клапана
Субъективно: в стадии компенсации жалобы отсутствуют, при снижении сократительной функции левого желудочка и повышении давления в малом круге кровообращения появляются жалобы на:
· одышку вначале при физической нагрузке, а затем и в покое;
· сердцебиение;
· боли в области сердца ишемического характера (из-за отставаний развития коронарных коллатералей при гипертрофии миокарда);
· сухой кашель.
При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности появляются отеки на ногах, боли в правом подреберье (из-за увеличения печени и растяжения её капсулы).
Объективно:
· осмотр: акроцианоз, набухание шейных вен;
· пальпация: усиленный разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и нередко вниз в V или в VI межреберье; сердечный горб (при гипертрофии и дилатации правого желудочка);
· перкуссия: расширение относительной тупости сердца вначале влево, вверх, а затем и вправо;
· аускультация: I тон на верхушке сердца ослаблен или отсутствует (так как нет «периода замкнутых клапанов»); систолический шум на верхушке, распространяющийся вдоль V и VI ребер в подмышечную впадину и в точку Боткина и убывающий в конце систолы (возникает из-за прохождения крови из левого желудочка в левое предсердие через узкую щель между створками клапана); акцент II тона над легочной артерией и его расщепление (из-за быстрого захлопывания клапанов при повышении давления).
Характеристики пульса и АД: характерных изменений не имеют.
Стеноз митрального клапана.
Как правило, является следствием ревматического эндокардита.
Сужение av-отверстия приводит к повышению давления в легочной артерии и к гипертрофии, а затем к делятоции (расширении) правого желудка, способствует пролабированию (провисанию) трехстворчатого клапана и его недостаточность.
Клинические проявления митрального стеноза
Субъективно: жалобы на:
· одышку вначале при физической нагрузке, затем и в покое; при резком подъёме давления в малом круге кровообращения возможно появления сердечной астмы;
· кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты;
· охриплость голоса (симптом Ортнера);
· кровохарканье (в мокроте появляются сидерофаги — «клетки сердечных пороков»);
· боли в области сердца, сердцебиения, перебои; часто развивается мерцательная аритмия;
· слабость, повышенная утомляемость (так как характерна фиксация минутного объёма — отсутствие адекватного увеличения минутного объёма сердца при физической нагрузке);
Объективно:
осмотр: на фоне бледной кожи выявляется резко очерченный лиловый «митральный» румянец щек с цианозом губ и кончика носа; усиленная эпигастральная пульсация правого желудочка («сердечный толчок»); отсутствие или ослабление верхушечного толчка;
пальпация: при пальпации верхушки сердце, особенно после физической нагрузке в положении на левом боку на выдохе — диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье» — из-за колебаний крови при прохождении её через суженное митральное отверстие); сердечный горб.
перкуссия: смещение границ относительной тупости сердца вверх (за счёт гипертрофии левого предсердия) и вправо (за счёт расширения правого желудочка), при этом границы абсолютной сердечной тупости увеличиваются больше, чем относительной (так как за счёт расширения правого желудочка сердце, раздвинув края лёгких, прижимается к грудной стенке своей правой увеличенной половиной).
аускультация: усиленный (хлопающий) I тон над верхушкой сердца (в диастолу левый желудочек не наполняется кровью в достаточной мере и быстро сокращается); дополнительный III тон на верхушке (тон открытия митрального клапана; связан с резким движением створок митрального клапана в начале диастолы);
характеристика пульса и АД: различный пульс (симптом Попова) — пульс на левой лучевой артерии слабее, чем на правой из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием; АД имеет тенденцию к снижению из-за уменьшения сердечного выброса.