Это сужение устья аорты, которое приводит к гиперфункции и гипертрофиилевого желудочка.
Во время систолы, кровь из левого желудочка не успевает вся перейти в аорту и какая-то ее часть остается в полости левого желудочка.
Во время диастолы к оставшейся в левом желудочке крови присоединяется обычная порция из левого предсердия. Следовательно, в левом желудочке постоянно находится какое-то количество остаточной крови, что и приводит к гипертрофии и делятации.
Клиническая картина аортального стеноза
Субъективно: длительно протекает бессимптомно, основные жалобы появляются при сужении аортального отверстия на 2/3 нормы (менее 0,75 см2):
· сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке (снижение коронарного кровообращения).
· головокружение, обмороки (ухудшение мозгового кровообращения);
В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка появляются: приступы сердечной астмы; одышка в покое; повышенная утомляемость (обусловлена отсутствием адекватного возрастания минутного объёма сердца при физической нагрузке). При появлении застойных явлений в большом круге кровообращения больные жалуются на: отеки нижних конечностей; боли в правом подреберье (связаны с увеличением печени и растяжением капсулы).
Объективно:
осмотр: бледность кожных покровов (из-за спазма сосудов кожи как реакции на малый сердечный выброс), акроцианоз (при декомпенсации), отеки нижних конечностей, набухание шейных вен, выраженный верхушечный толчок.
пальпация: пальпируется разлитой «высокий» резистентный верхушечный толчок, смещенный вниз и влево (до передней подмышечной линии); в точке Боткина и особенно во втором межреберье справа от грудины (над аортой) часто определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), возникающее из-за завихрения крови при прохождении через суженное аортальное отверстие.
перкуссия: расширение левой границы относительной тупости сердца, увеличение размеров поперечника сердца (аортальная конфигурация сердца).
аускультация: первый тон ослаблен (за счёт медленного сокращения левого желудочка и удлинения систолы), второй тон ослаблен над аортой (а при неподвижности сросшихся створок аортального клапана он может совсем исчезать); грубый, нарастающее - убывающий систолический шум с эпицентром над аортой, проводится на сонные артерии, усиливается при выслушивании больного на правом боку с задержкой дыхания во время выдоха.
характеристика пульса и АД: пульс малый, медленный и редкий (кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве); систолическое АД снижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое давление уменьшено.
Недостаточность аортального клапана.
Причины: ревматический васкулит, септический эндокардит.
Во время диастолы происходит обратный ток крови, в результате
чего повышается давление в левом желудочке. К началу систолы левого желудочка расширяется, стенка его гипертрофируется.
Клиническая картина аортальной недостаточности
Субъективно: в стадии компенсации порока общее самочувствие удовлетворительное, лишь иногда больные ощущают сердцебиение (из-за компенсаторной тахикардии) и пульсацию за грудиной (из-за перемещения увеличенного объёма крови из левого желудочка в аорту и обратно), при декомпенсации жалобы на:
· боль в области сердца стенокардитического характера, плохо или не купирующиеся нитроглицерином (обусловлены относительной коронарной недостаточностью за счёт гипертрофии миокарда, ухудшением кровенаполнения коронарных артерий при низком диастолическом давлении в аорте и из-за сдавления субэндокардиальных слоёв избыточным объёмом крови) головокружение, наклонность к обморокам (связаны с нарушением питания мозга)
· одышку вначале при физической нагрузке, а затем и в покое (появляется при снижении сократительной функции левого желудочка);
· отеки, тяжесть и боль в правом подреберье (при развитии правожелудочковой недостаточности).
Объективно:
осмотр: бледность кожных покровов, пульсация периферических артерий — сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых, височных; ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе); ритмичное изменение цвета ногтевого ложа и губ при легком надавливании прозрачным стеклом на слизистую губ, на конец ногтя, так называемый капиллярный пульс (симптом Квинке).
пальпация: верхушечный толчок определяется в шестом, иногда в седьмом межреберье, кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный.
перкуссия: граница относительной сердечной тупости смещена вниз и влево, увеличены размеры поперечника сердца и ширина сосудистого пучка (аортальная конфигурация).
аускультация: I тон на верхушке сердца ослаблен;II тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеросклеротическом — звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком; шумы.
На бедренной артерии выслушивается двойной тон Траубе (как результат колебаний стенки сосуда во время систолы и во время диастолы) и двойной шум Виноградова-Дюрозье (первый шум стенотический — обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд; второй — ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу во время диастолы).
характеристика пульса и АД: пульс скорый, высокий, большой (из-за большого пульсового давления и увеличенного объёма крови, поступающего в аорту во время систолы); систолическое АД повышается, диастолическое понижается, пульсовое давление повышается.
Диагностика.
В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики является ЭХО-кардиоскопия с доплерографией, которая позволяет оценить выраженность порока и степень его декомпенсации.
Не стоит забывать о 4 стандартных методах диагностики: осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации. В частности, при митральном стенозе можно выслушать трёхчленный тон — ритм перепела.
Лечение
Больных с пороками сердца в стадии декомпенсации всегда комплексное. Оно включает организацию необходимого режима физической активности, медикаментозную терапию сердечной недостаточности и других осложнений, диету, лечебную физкультуру. Лечение митрального стеноза только хирургическое. Обычно производят рассечение сросшихся створок клапана (митральную комиссуротомию).
Хирургическое лечение является наиболее радикальным. Наличие врожденного порока сердца требует обязательной консультации кардиохирурга и, как правило, является показанием к хирургическому лечению. Применяют хирургическую коррекцию наиболее распространенных врожденных пороков — открытого артериального протока, коарктации аорты, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, причем операции все чаще производят новорожденным и детям 1-го года жизни. Существенно расширились показания к хирургическому лечению приобретенных пороков сердца. Пороки с преимущественным нарушением функции аортального, митрального, трикуспидального клапанов, а также комбинированные пороки требуют хирургического лечения в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным и обычная физическая нагрузка вызывает у больных утомляемость, одышку, сердцебиение, ангинозные боли.
Профилактика.
Возникновение пороков сердца предупреждается мероприятиями по борьбе с ревматизмом, атеросклерозом, сифилисом, а также санацией полости рта и носоглотки, лечением хронических тонзиллитов, удалением кариозных зубов и т. д.
При наличии органических изменений со стороны клапанов и их отверстий следует установить, сопровождаются ли они нарушением кровообращения. Пороки без нарушения кровообращения называются компенсированными. Больные с компенсированными пороками вполне работоспособны и практически могут считаться здоровыми. В этих случаях сохранение трудоспособности является основной задачей.
Выполнение указанной задачи достигается:
а) ограждением больного от всевозможных инфекций, особенно от атак ревматизма;
б) выявлением и ликвидацией всех инфекционных очагов в носоглотке, полости рта, а у женщин в гениталиях, поскольку при известных условиях они могут стать источником заноса микроорганизмов в ток крови и поражения сердца.
Кроме того, каждому больному пороком сердца необходимо предписать индивидуальный образ жизни в соответствии с состоянием его сердца и его личными особенностями, с учетом необходимости максимального шажения его нервной системы.
Предписывая воздержание от чрезмерного физического и умственного утомления, которое может вызвать нарушение кровообращения, необходимо рекомендовать больному выполнение легкой физической работы, тренирующей сердце и сосуды и благотворно действующей на кровообращение; соблюдение достаточного отдыха ночью, а иногда и в середине дня; соблюдение умеренности в еде и питье; воздержание от употребления табака и спиртных напитков.
Люди с пороками сердца должны находиться под постоянным медицинским наблюдением, чтобы своевременной госпитализацией или назначением соответствующего лечения предотвратить наступление декомпенсации.
Аортальный порок
Аортальные пороки – это заболевания, которые вызываются нарушениями строения и работы митрального клапана сердца.
Приобретенные пороки (недостатки) сердца являются распространенными заболеваниями среди населения. Часто формируясь в детские, юношеские годы пороки приводят к ранней потере трудоспособности, а в случаях несвоевременной диагностики — к инвалидности. Своевременно распознанный порок сердца дает возможность лучшего выбора лечения, а при формировании порока сердца в определенной стадии — проведение своевременного лечения.
Анализ показателей, которые характеризуют состояние здоровья населения, свидетельствует о сохранении высокого уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, которая занимает первое место среди причин смертности всего населения в развитых странах. Поэтому понятной является заинтересованность общества на протяжении последних трех десятилетий в повышении качества предоставления помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых пороки сердца занимают одно из главных мест. Порок митрального клапана наблюдают в 70-75% больных, поражения аортального – в 8-10%, трехстворчатого – в 6-8% больных. Сочетанную патологию митрального и аортального клапанов отмечают у 10-14% пациентов с клапанной болезнью.
Аортальный клапан находится на границе левого желудочка сердца и аорты – самой крупной артерии тела. Его основная задача – не допустить возвращения в желудочек крови, которая во время его сокращения ушла в аорту.
Аортальный клапан состоит из таких элементов:ы
¾ Фиброзное кольцо – основа клапана. Кольцо из соединительной ткани, которое разделяет левый желудочек и аорту.
¾ Три полулунные створки – «карманы», которые плотно смыкаются, перекрывая просвет в аорту.
¾ Синусы Вальсальвы – пазухи аорты, которые находятся за полулунными створками клапана.
Основа клапана фиброзное кольцо из эластичной и плотной соединительной ткани. Оно находится на границе левого желудочка и аорты. В этом месте аорта расширяется и за каждой створкой клапана находится синус Вальсальвы небольшая пазуха. Из двух из них отходят правая и левая коронарные артерии.
Сами створки выглядят, как три округлых кармана, которые расположены по кругу на фиброзном кольце. Открываясь, они полностью перекрывают просвет аорты. Заслонки состоят из соединительной ткани и тонкого слоя мышечных волокон. Причем соединительные волокна коллагена и эластина расположены пучками. Такое строение позволяет перераспределить нагрузку со створок клапана, на стенки аорты.Механизм работы клапана
Аортальный клапан, в отличие от митрального можно назвать пассивным. Он открывается и закрывается под действием тока крови и разницы давления в левом желудочке и аорте. Папиллярных мышц и сухожильных хорд в этом клапане нет.
Открытие клапана
· Волокна эластина, которые находятся со стороны желудочка, помогают створкам принять исходное положение: прижаться к стенкам аорты и открыть для крови проход в аорту.
· Корень аорты (расширение в самом начале этой артерии) сжимается и подтягивает створки.
· Когда давление в желудочке превышает давление в артерии, то кровь проталкивается в аорту и прижимает створки к ее стенкам.
Закрытие клапана
После того, как желудочек сократился, происходит замедление потока крови. При этом у стенок аорты, в синусах, образуются маленькие вихри, похожие на водовороты. Считается, что именно эти вихри отодвигают створки клапана от стенок к середине аорты. Это происходит очень быстро. Эластичные створки плотно закрывают просвет в желудочек. При этом создается достаточно громкий звук. Его можно услышать с помощью стетоскопа. Просвет аортального клапана значительно уже, чем митрального. Поэтому, каждый раз во время сокращения желудочка, он испытывает большую нагрузку и постепенно изнашивается. Это приводит к появлению приобретенных пороков аортального клапана.