ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
Предъявляет жалобы на понижение слуха в левом ухе, сопровождающиеся незначительной болью, ноющего характера, локализованной в области левого ушного прохода. Из левого уха наблюдается отделение гноя с резким гнилостным запахом. Понижение слуха также наблюдается в правом ухе.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Отец – умер в 81г ГБ, аденома простаты
Мать – умерла в 77 лет ГБ, ОНМК, ТЭ
Братья, сестры: 2 сестры, у старшей ГБ, подагра, у младшей бронхиальная астма
Дети: 2 сына - практически здоровы
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился 17 марта 1946 года в Москве. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Образование среднее, водительские курсы. Служил в армии 2 года. Женат. Жилищные условия удовлетворительные.
Вредные привычки
Профессиональные вредности не отмечает. Курил с 12 лет до 28 лет. Алкоголь употребляет умеренно.
Перенесенные заболевания
Пневмония в 1956 году.
Тонзилэктомия в 1961 году.
Черепно-мозговая травма в 1981 году.
Перенес операцию по поводу гематомы левого глаза.
Аллергологический анамнез
Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больным себя считает с 6 лет, когда после перенесенного переохлаждения начались стреляющие боли в ушах. К врачу не обращался, самостоятельно не лечился, периодически (до нескольких раз в год) возникали обострения. Последнее обострение возникло 29 января 1997 года после перенесенного простудного заболевания. От самостоятельного лечения (тепловые процедуры, борные капли) эффекта не отмечал. 20 февраля 1997 года обратился к участковому врачу и был направлен в ОКБ для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)
Объективное (физическое) исследование.
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Выражение лица: спокойное
Телосложение: нормостеническое
Рост: 170 см
Вес: 63 кг
ИМТ = 21,8 кг/м2
Температура: 36, 5 °C
Кожа и слизистые оболочки.
Окраска кожных покровов нормальная. Окраска видимых слизистых нормальная. Кожные покровы чистые. Сыпь отсутствует, нет кровоизлияний, расчесов, рубцов, шелушения, нет «сосудистых звездочек», отсутствуют ангиомы.
Влажность кожных покровов нормальная, потливости не отмечается.
Эластичность в норме.
Волосяной покров умеренно развит.
Ногти крепкие, не ломкие.
Подкожная клетчатка
Степень развития подкожной клетчатки умеренная, распределение равномерное.
Отеков не обнаружено.
Лимфатическая система
При пальпации определяются лимфатические узлы не определяются, безболезненны.
Мышечная система
При пальпации мышцы нормального тонуса и безболезненны.
При пальпации паравертебральных точек болезненности нет.
Костная система
Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме, безболезненны.
Сердечно-сосудистая система
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, не разлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.
Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД
- 130/90 мм pт. ст.
Система органов пищеварения
Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
Органы дыхания
Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 18 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Исследование ЛОР-органов