а) ановуляторные,
б) овуляторные.
Причиной нарушения циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, конечным результатом которой является ановуляция, могут явиться нарушения гормонального гомеостаза (аборты), болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания (болезнь Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение), эмоциональные и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием лекарственных препаратов (в частности, нейролептиков). При рецидивирующейановуляции в сочетании с гиперэстрогенией возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений в гиперплазированном эндометрии. Клиническая картина ДМК определяется длительностью и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия. Лечение ДМК у женщин следует начинать с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки. После этого начинают терапию, направленную на нормализацию функции яичников. Применяют методы стимуляции овуляции, поскольку у женщин с ДМК, как правило, отмечается ановуляция, реже недостаточность желтого тела. У женщин с ДМК репродуктивного возраста стимуляция овуляции гонадотропными препаратами нецелесообразна в связи с опасностью гиперстимуляции яичников. При наличии клинических проявлений анемии и гиповолемии важная роль в лечении отводится антианемической и инфузионной терапии. ДМК в репродуктивном возрасте при неадекватной терапии склонны к рецидивам.
Маточные кровотечения в пременопаузальном периоде и постменопаузе.
Патогенетические механизмы сводятся к нарушению циклического выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов и их гормональной функции. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Для стероидогенеза в яичниках характерны относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является обязательным лечебно-диагностическим этапом при климактерических кровотечениях.
Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях должно производиться самым тщательным образом (под контролем гистероскопии).
Тактика лечения женщин с маточными кровотечениями в пременопаузальном возрасте определяется причиной кровотечения, сопутствующей соматической и обменно-эндокринной патологии. Для лечения маточных кровотечений в пременопаузальном возрасте, а точнее для профилактики их рецидивов после выскабливания наиболее широкое применение нашли гестагены. Под влиянием синтетических гестагенов (прогестерон вызывает менее выраженные изменения) в гиперплазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы. Лечение андрогенами рекомендуется женщинам в возрасте старше 50 лет, у которых в соскобе эндометрия выявлены гипопластические атрофические изменения эндометрия или эндометрий со стертойфазностью, характерной для женщин пременопаузального возраста. Терапия андрогенами направлена на подавление менструальной функции. Хороший эффект получен при использовании метода криодеструкциигиперплазированного эндометрия с использованием специальных приборов, работающих по принципу принудительной циркуляции жидкого азота. В постменопаузальном периоде жизни женщины кровянистые выделения из половых путей следует рассматривать как грозный симптом злокачественного новообразования, поэтому необходимо немедленное и тщательное обследование больной.
Аменорея.
а) первичная
– гонадная
– экстрагонадная
б) вторичная
– гипоталамическая
– гипофизарная
– яичниковая
– маточная.
Аменорея может быть как ложной, так и истинной. Под ложной аменореей понимают состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка совершаются нормально, однако наружного выделения менструальной крови при этом не происходит. Чаще всего причиной ложной аменореи является атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или действенной плевы. При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, матке, в системе гипоталамус-гипофиз и во всем организме отсутствуют, менструации нет. Истинная аменорея может быть как физиологической, так и патологической. Физиологическая истинная аменорея наблюдается:
а) у девочек до периода полового созревания;
б) у женщин во время беременности;
в) во время лактации;
г) в постменопаузе.
Патологическая истинная аменорея связана с различными нарушениями местного или общего характера. Патологическую аменорею называют первичной при отсутствии менструальной функции у девушек 15-16 лет и старше. Исходя из ведущих этиологических факторов первичную аменорею делят на:
а) аменорею вследствие нарушения функции гонад;
б) аменорею, обусловленную экстрагонадными причинами.
Аменорея вследствие нарушения функции гонад (яичниковая форма аменореи). В зависимости от характера поражения яичников различают:
1) дисгенезию гонад;
2) тестикулярную феминизацию;
3) первичную гипофункцию яичников.
Аменорея, вызванная экстрагонадными причинами. Эта патология развивается в связи с:
1) поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области;
2) врожденной гиперплазией коры надпочечников;
3) гипотиреозом;
4) деструкцией или отсутствием эндометрия.
Вторичная аменорея характеризуется прекращением менструаций после того, как они были хоть один раз. Вторичная аменорея в зависимости от уровня поражения системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка подразделяется на:
1) гипоталамическую аменорею, связанную с нарушением в ЦНС;
2) гипофизарную;
3) яичниковую;
4) маточную аменорею.
Многообразие этиологических факторов и сложный патогенез аменореи определяет необходимость тщательного обследования больных, чтобы выявить функциональные или органические заболевания нервной и половой систем, эндокринных желез, внутренних органов, а также определить, в каком звене регуляторных систем (гипоталамус-гипофиз-яичники) или в матке произошло нарушение. Для этого необходимо применение современных морфологических, биохимических, рентгенологических, эндокринологических и генетических методов исследования.
При аменорее терапия должна быть, прежде всего, этиологической, т. е. направленной на излечение основного заболевания, обусловившего прекращение менструаций.
Если причины заболевания выявить не удается, лечение должно быть по возможности патологическим, направленным на восстановление функции нарушенного звена функциональных систем, регулирующих менструальную функцию.
Альгодисменорея.
Различают две формы альгодисменореи – первичную и вторичную. Первичнаяальгодисменорея наблюдается, как правило, у нерожавших женщин, обычно начинается с менархе и не связана с заболеваниями половых органов. У больных с вторичной альгодисменореей обычно имеется та или иная патология со стороны половых органов, обусловливающая развитие выраженного болевого симптома во время менструаций. При альгодисменорее, особенно первичной, боли носят пароксизмальный, острый, судорожный характер, напоминая схваткообразные болевые ощущения при самопроизвольном аборте или родах. Они сопровождаются эмоционально-вегетативными (слабость, депрессия, сонливость, снижение памяти, бессонница), вегетативными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (головокружение, головные боли, обмороки, тахи- и брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, слюнотечение, дискинезия кишечника) и другими расстройствами (зуд, боли в суставах, полиурия, отеки век, лица, слизистой оболочки носа).
Лечение рекомендуется начинать с десенсибилизации к половым гормонам. При недостаточности терапевтической эффективности десенсибилизации к половым гормонам одновременно целесообразно проводить общеукрепляющее лечение, витамино- и психотерапию. Хороший результат дают валериана, бромистые препараты, анальгин, но-шпа, люминал, иногда атропин, белладонна, папаверин, платифиллин с хлоридом или глюконатом кальция. В ряде случаев приходится назначать наркотики (промедол, пантопон). Показаны грязелечение, индуктотерапия. При вторичной альгодисменорее, помимо десенсибилизации к половым гормонам, следует прежде всего провести эффективное лечение основного заболевания, которое является источником болевых нервных импульсов и может поддерживать расстройства функции гипоталамуса. При альгодисменорее, вызванной воспалительными процессами, необходимо противовоспалительное лечение.
7.диагностика дисфункциональных маточных кровотечений
Выделяют следующие критерии маточных кровотечений пубертатного периода:
продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 дней или более 7 дней на фоне укорочения (менее 21-24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла;
кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений;
отсутствие структурной патологии эндометрия;
подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венозной крови на 21-25-й день менструального цикла менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура.отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).
Клиническое обследование
Проводят общий осмотр, измерение роста и массы тела, определяют распределение подкожно-жировой клетчатки, отмечают признаки наследственных синдромов. Определяют соответствие индивидуального развития пациентки возрастным нормативам, в том числе полового развития по Таннеру (с учётом развития молочных желёз, полового оволосения).
У большинства больных с маточными кровотечениями пубертатного периода наблюдают явное опережение (акселерацию) по росту и массе тела, но по индексу Брея (кг/м2) отмечают относительную недостаточность массы тела относительно их роста (за исключением 11- и 18-летних).
Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития в старших возрастных группах,
При осмотре можно обнаружить симптомы острой или хронической анемии (бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек).
Гирсутизм, галакторея, увеличение щитовидной железы - признаки эндокринной патологии. Наличие существенных отклонений в эндокринной системе, а также в иммунном статусе у больных с маточными кровотечениями пубертатного периода могут свидетельствовать об общем нарушении саморегуляции гомеостаза, но в случаях функциональных нарушений в репродуктивной системе подростков эти признаки должны настораживать клинициста и указывать на необходимость проведения дифференциальной диагностики.
Гинекологическое обследование
При осмотре наружных половых органов оценивают линии роста волос на лобке, форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, наружное отверстие уретры, особенности девственной плевы, окраску слизистых оболочек преддверия влагалища, характер выделений из половых путей. Вагиноскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки влагалища, эсгрогенную насыщенность и исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразований влагалища и шейки матки.
Признаки гиперэстрогенемии: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочный гимен, шейка матки цилиндрической формы, симптом «зрачка» положительный, обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.
Признаки гипоэстрогенемии: слизистая оболочка влагалища бледно-розового цвета, складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества тромбоцитов.ретикулоцитов проводят всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода.
Гемостазиограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, активированное время рекалыдификации) и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свёртывающей системы крови.
Определение в сыворотке крови бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека у сексуально активных девушек.
Микроскопия мазка (окраска по Грамму), бактериологическое исследование и ПЦР-диагностика хламидиоза, гонореи, микоплазмоза, уреаплазмоза в соскобе стенок влагалища.
Биохимический анализ крови (концентрации глюкозы, белка, билирубина, холестерина, креатинина, мочевины, сывороточного железа, трасферрина, кальция, калия, магния, активность щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз).
Тест толерантности к углеводам при синдроме поликистозных яичников и избыточной массе тела (ИМТ - 25 и выше).
Определение уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, свободного тироксина, антител к ТПО) для уточнения функции щитовидной железы; эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ, инсулина, С-пептида для исключения синдрома поликистозных яичников; 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата.суточного ритма кортизола для исключения врождённой гиперплазии коры надпочечников; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день цикла (при 28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера маточного кровотечения.
8. аминорея и гипоменструальный синдром: классификация, клиника и диагностика
Гипоменструальный синдром характеризуется скудными, непродолжительными и редкими менструациями. Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Различают истинную и ложную аменорею. При ложной аменорее в яичниках, матке и во всем организме происходят циклические изменения в течение менструального цикла, однако отторгнувшийся эндометрий и кровь, изливающаяся при десквамации эндометрия, не имеют выхода наружу. Это наблюдается при заращении шеечного канала, влагалища или девственной плевы. При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, эндометрии и во всем организме отсутствуют. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической.
Физиологическая аменорея наблюдается в детском возрасте (до полового созревания), во время беременности, а также может наступить во время кормления ребенка грудью и в постменопаузе. Аменорея в детском возрасте связана с отсутствием циклических изменений в яичниках и матке, а в период постменопаузы — с прекращением этих изменений и постепен-ной атрофией всего полового аппарата.
Кровянистые выделения из половых путей в период постменопаузы свидетельствуют о патологическом процессе (полип, рак, воспаление).
Во время беременности циклические изменения в яичниках и матке тормозятся функционирующим желтым телом беременности и плацентой. У женщин в период кормления грудью аменорея под влиянием нейроэндокринных факторов длится в среднем 8--9 мес. Патологическую истинную аменорею делят на первичную и вторичную. Первичная аменорея — полное отсутствие менструаций у женщины в половозрелом возрасте. Если менструации ранее были, а затем прекратились, аменорея называется вторичной.
Патологическая аменорея может быть обусловлена поражением любого из регулирующих звеньев менструального цикла.
В зависимости от уровня поражения различают следующие формы аменореи: гипоталамическую (центральную), гипофизарную, яичниковую, маточную и аменорею при нарушениях функции надпочечников и щитовидной железы.
Гипоталамическая аменорея возникает как результат воздействия неблагоприятных факторов на ЦНС. Такая форма аменореи может быть обусловлена тяжелыми психическими травмами (смерть близких, стихийные бедствия, война) и психическими заболеваниями (шизофрения), которые вызывают изменения активности центров гипоталамуса и нарушение регуляции менструальной функции.
Аменорея может возникать при чрезмерном умственном и физическом напряжении, гиповитаминозе и неполноценном питании. Сопутствующими симптомами могут быть плаксивость, головные боли, нарушение памяти, расстройства сна.
Гипофизарная аменорея вызвана поражением аденогипофиза, обусловленным опухолями или дистрофическими процессами, связанными с нарушением кровообращения в этой области. Гипофизарная аменорея может возникнуть также в результате повышенной секреции пролактина (функциональная гиперпролакинемия).
Гипоталамическая и гипофизарная аменорея (не связанная с органическими процессами) может быть результатом перенесенной интоксикации при инфекционных заболеваниях (ангина, туберкулез, ревматизм и др.).
Симптомокомплекс в виде аменореи, гипотрофии половых органов, исчезновения оволосения на лобке, гипотиреоза, снижения функции коры надпочечников, возникающий в результате нарушения кровообращения в зоне гипофиза после большой кровопотери в родах, сепсиса в послеродовом периоде, получил название синдрома Шихена. В предупреждении развития этого синдрома большое значение имеют рациональное ведение родов, профилактика кровопотери в родах и инфекционных септических осложнений в послеродовом периоде. Большая роль отводится среднему медицинскому персоналу, осуществляющему наблюдение и уход за роженицами и родильницами.
Клиническая картина. Проявлениями гипоталамической и гипофизарной аменореи служат нарушение обмена веществ (ожирение), гирсутизм, вегетативно-сосудистые расстройства (гипотония, гипертония и др.). При аменорее, обусловленной опухолью гипофиза, могут наблюдаться акромегалия, гигантизм.
Аменорее, обусловленной функциональной гиперпролактинемией, часто сопутствует галакторея, иногда атрофия половых органов.
Яичниковая форма аменореи бывает вызвана врожденным отсутствием и врожденной или приобретенной недостаточностью функции яичников. Из врожденных форм яичниковой аменореи следует отметить аменорею при дисгенезии гонад, склерокистозных яичниках, тестикулярной феминизации. Дисгенезия гонад (синдром Шерешевского — Тернера) — врожденный порок развития гонад, обусловленный неполным набором хромосом (45X0). Характеризуется первичной аменореей, отсутствием вторичных половых признаков, недоразвитием молочных желез, недостаточным половым оволосением, короткой шеей, низким ростом, множественными пороками развития, умственной отсталостью. Синдром склерокистозных яичников (Штейна — Левенталя) характеризуется нарушением биосинтеза гормонов в яичниках, в результате чего увеличивается содержание андрогенов в организме. Характерны утолщение белочной оболочки, наличие множества кистозноатрезирующихся фолликулов, отсутствие овуляции. Клинически это проявляется гипоменструальным синдромом или аменореей, гирсутизмом, двусторонним увеличением яичников при наличии правильного женского телосложения и хорошо развитых вторичных половых признаков.
Тестикулярная феминизация — редкая, генетически обусловленная, форма аменореи. Внешний вид больных не отличается от нормы. Влагалище может быть нормальной длины или укороченным, но заканчивается слепо; матка отсутствует. Половые железы представлены недоразвитыми яичками, находящимися в паховых грыжах.
Маточная аменорея может быть первичной (аномалия развития) и вторичной, возникающей в результате повреждения эндометрия во время искусственного аборта или диагностического выскабливания (повреждение базального слоя эндометрия), после перенесенного туберкулеза эндометрия, а также введения в матку йода. Повреждение эндометрия иногда приводит к возникновению синехий в полости матки.
Диагностика. В распознавании нарушений менструальной функции особое значение имеет определение уровня поражения на основании данных анамнеза, объективного исследования и клинической картины заболевания.
При подозрении на гипоталамо-гипофизарный характер аменореи необходимо исключить опухоли этой области с помощью рентгенографического исследования черепа и турецкого седла, офтальмологического исследования (поля зрения, глазного дна). Установить уровень поражения позволяет определение содержания ФСГ, ЛГ и пролактина в плазме крови или моче (кроме пролактина). Яичниковый генез заболевания подтверждается тестами функциональной диагностики, выраженность которых зависит от степени гипофункции яичников: симптом зрачка +, ++ или отрицательный, КПИ снижен, базальная температура монофазная. Экскреция эстрогенов и прегнандиола в моче снижена. Для уточнения наличия и размеров яичников применяют ультразвуковое исследование, рентгенопельвиграфию, лапароскопию.
Врожденный генез заболевания подтверждают цитологическим исследованием (половой хроматин, хромосомный набор). У больных с вирильным синдромом, гирсутизмом необходимо провести исследование функции коры надпочечников — определение экскреции 17-кетостероидов в моче. С целью дифференциальной диагностики применяют различные гормональные пробы: с дексаметазоном, преднизолоном, АКТГ, хориогонином и др.
Лечение. Терапия проводится в зависимости от выявленного уровня поражения. При аменорее центрального генеза рекомендуется седативная терапия, физиотерапия (эндоназальный электрофорез 2% раствора витамина Вь 0,25% раствора димедрола), витаминотерапия. При аменорее, обусловленной функциональной гиперпролактинемией, применяют препараты, подавляющие секрецию пролактина (бромокриптин).
Лечение аменореи яичникового генеза (дисгенезия гонад) проводится с целью развития вторичных половых признаков, нормализации процессов в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка. Рекомендуются полноценное питание, витаминотерапия, соблюдение гигиенического режима, занятия физкультурой, диета, направленная на снижение массы тела (при ожирении). Применяют также брюшно-крестцовую диатермию для улучшения кровоснабжения половых органов. Гормональная терапия, назначаемая в виде циклической (эстрогенные препараты, а затем про-гестероновые), носит заместительный характер. При дисгенезии гонад лечение начинают с 10--12-летнего возраста, для увеличения роста применяют гормон щитовидной железы, анаболические стероиды. После 15--16 лет проводят заместительную циклическую терапию препаратами женских половых гормонов, что способствует развитию вторичных половых признаков и устраняет нейровегетативные нарушения.
Лечение синдрома склерокистозных яичников заключается в назначении непрямых и прямых стимуляторов овуляции, а при отсутствии эффекта — в клиновидной резекции яичников. При адреногенитальном синдроме назначают преднизолон и производные препараты кортизона или дексаметазона.
9. диагностика климактерического синдрома
Основана на оценке выраженности, частоты и интенсивности следующих симптомов:
А. Вегетативные и психоэмоциональные:
• внезапные приступы жара — «приливы»;
• усиление потовыделения и/или гиперемии кожи;
• раздражительность, плаксивость;
• плохое настроение, депрессия, неудовлетворенность жизнью, работой, окружающими людьми;
• парестезии, зуд, метеоризм, запор;
• страх, беспокойство;
• быстрая утомляемость, забывчивость;
• головные боли, головокружения, шум в ушах;
• ухудшение сна (бессонница).
Б. Соматические:
• нарушение деятельности сердечнососудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, повышение АД, ИБС, стенокардия, миокардиодистрофия); атеросклероз, гиперхолестеринемия; боли ревматического характера;
• увеличение массы тела;
• остеопороз;
• изменения кожи (снижение эластичности, сухость, морщинистость);
• избыточное оволосение (появление усов, бороды), себорея, алопеция.
В. Урогениталъные:
• нарушения менструального цикла, возрастная аменорея;
• снижение либидо;
• сухость влагалища, зуд в области вульвы и/или промежности;
• рецидивирующие инфекции влагалища;
• диспареуния (бактериальный вагиноз, атрофический вагинит, урогенитальный вагиноз и др.);
• хронический цистит, цисталгии;
• выворот слизистой оболочки уретры;
• частое мочеиспускание — поллакиурия;
• прогрессирующее недержание мочи;
• опущение или выпадение влагалища и матки.
Для выявления другой гинекологической патологии и наблюдения в процессе лечения в постменопаузе используют:
1. Общий анализ крови.
2. Глюкоза крови.
3. Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды).
4. Коагулограмма.
5. Определение уровня гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрогенов, прогестерона.
6. ЭКГ.
7. Трансвагинальное УЗИ: оптимальный метод скрининга при обследовании женщин, не предъявляющих жалоб. При оценке среднего маточного эха обращают
внимание на структуру, симметричность, толщину Мэха. При полипах эндометрия эхографическая картина характеризуется наличием овоидных (реже округлых) включений повышенной эхогенности в структуре Мэха и полости матки. При гиперплазии эндометрия эхоструктура может быть гомогенной (несколько повышенной или пониженной звукопроводимости) либо неоднородной с наличием мелких жидкостных включений. Для рака эндометрия характерно утолщение Мэха, его ячеистая, неоднородная структура с чередованием участков с повышенной и пониженной эхогенностью. При инвазии рака в миометрий имеется неровность контуров полости матки, увеличение четкой границы миометрия и эндометрия, истончение миометрия (локально, асимметрично или на всем протяжении).
8. Гидросонография, основанная на контрастировании полости матки при УЗИ, дает возможность четко определить локализацию миоматозного узла, соотношение интерстициального и субмукозного компонентов, оценить состояние эндометрия. С помощью данного метода можно выявить синехии в полости матки, которые визуализируются как линейные эхоплотные структуры и имитируют полипы.
9. Гистероскопия позволяет определить распространенность патологического процесса по протяжению, провести точную топическую диагностику и контроль за качеством выскабливания.
10. Определение рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП).
Наиболее высокая концентрация РЭ и РП определяется при полипах эндометрия, особенно железистых, атопической гиперплазии и раке эндометрия.
11. Морфоденситометрия с оценкой хроматина интерфазных ядер.
Высокая пролиферативная активность эндометрия обнаруживается при раке и атрофии эндометрия, железистой гиперплазии эндометрия.
12. Консультации: невропатолога, кардиолога, эндокринолога, уролога, ортопеда.
13. Диагностика остеопороза:
а) рентгенография: остеопороз в позвонках проявляется изменением трабекулярного рисунка, истончением за мыкательных пластинок суставных впадин и повышен ной их контрастностью. Патологическая перестройка трабекулярного рисунка: уменьшение количества костных балок, утолщение вертикальных и исчезновение горизонтальных костных балок. Оценивают количество и толщину вертикальных и горизонтальных трабекул в 1 см2, степень их связанности, объемную плотность губчатого вещества и характер межтрабекулярных про странств;
б) денситометрия — неинвазивный метод оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Для ее проведения используют одно и двухэнергетические фотонные денситометры (источник — радиоизотоп), одно и двухэнергетические рентгеновские денситометры, ком
пьютерный томограф, ультразвуковой денситометр. Одноэнергетические денситометры позволяют оценивать МПКТ в одном участке скелета — чаще в дистальном отделе предплечья. Двухэнергетическаяабсорбциометрия используется для измерения МПКТ осевого скелета (поясничные позвонки, проксимальный отдел бедренной кости) и периферических участков. В рентгеновской денситометрии при сканировании производится измерение площади проекции исследуемого участка (см2) и содержание минерала (г), из которых далее вычисляют МПКТ (г/см3).
Количественная компьютерная томография — количественный анализ губчатой ткани поясничных позвонков в единицах объемной МПКТ (г/см3);
в) биохимические маркеры костного ремоделирования: прямой показатель — гистоморфометрическое исследование биоптатов костной ткани; непрямые показатели
— ферменты, участвующие в ремоделировании и выделяемые в кровь в период резорбции и формирования кости. Маркеры резорбции кости (гидроксипролин,
пиридинолин, деоксипиридинолин, кислая тартратустойчивая фосфатаза, N-терминальный перекрестно связанный пептид коллагена I типа) определяются в
моче, маркеры формирования (щелочная фосфатаза, остеокальцин, проколлагеновыепропептиды) — в крови. Определяют также ионизированный Са2+ и фосфор в крови и экскрецию кальция с мочой (при постменопаузальном остеопорозе отмечается повышенная его экскреция).
10 .диагностика внематочной беременности
Врачебный осмотр
Данный метод является самым простым, и позволяет обнаружить патологическую беременность только на сроке 2-3 месяца, или же в случае её самопроизвольного прерывания со всеми вытекающими симптомами. При влагалищном типе исследования, врачом-гинекологом может отмечаться отставание размеров тела матки от предполагаемого срока беременности. Кроме этого, при внематочной беременности будут отчётливо пальпироваться придатки матки, которые будут увеличены и уплотнены, но без каких-либо признаков воспаления.
На сроке 2-3 месяца врач может с высокой точностью диагностировать неосложнённую внематочную беременность при влагалищном исследовании. В данном случае внизу живота будет отчётливо пальпироваться мягкая структура матки, и рядом с ней будет прощупываться плотное образование продолговатой формы.
В большинстве случае внематочная беременность самопроизвольно прерывается ещё на сроке до 6 недель, поэтому постановка данного диагноза при врачебном осмотре базируется на имеющихся признаках прерванной беременности.
Определение прервавшейся внематочной беременности
Данное патологическое состояние сопровождается очень яркой и характерной клинической картиной, поэтому его определение не вызовет никаких затруднений у врача. В общей симптоматике прерванной внематочной беременности всегда превалирует клиническая картина геморрагического шока, возникающего на фоне сильного внутрибрюшного кровотечения. При пальпации врачом области живота, отмечается резкая болезненность на стороне поражения, а также напряжение мышц брюшного пресса.
Интенсивность болевого синдрома в данном случае может быть абсолютно разной от резкой и нетерпимой боли, до еле ощутимого дискомфорта в области расположения придатков матки. Также во время проведения влагалищного исследования будет наблюдаться провисание заднего свода влагалища, вызванное давлением скопившейся крови. Пунктирование прямокишечно-маточного углубления в данном случае позволит подтвердить наличие кровотечения.
Постановка достоверного диагноза при внематочном типе беременности не может основываться лишь на результатах врачебного осмотра, для подтверждения или опровержения данного диагноза необходимо прибегнуть к дополнительным, и более информативным методам.
Варианты исследований
Ниже будут приведены основные, и наиболее информативные методы диагностики внематочного типа беременности.
Лабораторное исследование
Для определения как физиологической, так и патологической беременности используется специальный анализ, сутью которого является определение уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ) в плазме крови. Если говорить об уровне информативности, то анализ ХГЧ позволяет обнаружить внематочную беременность на самых ранних сроках. Подобный эффект достигается благодаря отслеживанию динамики роста концентрации ХГЧ. Как это работает?
К примеру, нормальная физиологическая беременность на сроке до 2 недель сопровождается удвоением показателей ХГЧ каждые 1,5 суток, а уже с 3 недели подобное удвоение наблюдается каждые 2 суток. Если беременность является патологической (внематочной), то показатели ХГЧ нарастают с характерной медлительностью.
Для максимальной достоверности, анализ на уровень ХГЧ необходимо проводить двукратно, с интервалов в двое суток. Около 90% всех случаев патологической (внематочной) беременности сопровождаются повышением концентрации данного гормона менее чем в 2 раза.
Следующим важным параметром лабораторной диагностики является уровень содержания гормона-прогестерона в крови женщины. При физиологической беременности содержание данного гормона всегда превышает 26 мг/л. Если этот показатель существенно ниже, то целесообразно говорить о наличии внематочной имплантации оплодотворённой яйцеклетки.
К менее информативным, но, всё же, используемым методам лабораторной диагностики данной патологии относится клинический анализ крови. При данном типе беременности может наблюдаться значительное повышение количества лейкоцитов (до 15 000 мкл ˉ¹). Показатели гематокрита и гемоглобина не будут выходить за рамки положенной нормы, даже если в организме женщины развилось массивное внутрибрюшное кровотечение.
В некоторых случаях возможно проведение гистологического исследования фрагментов слизистой оболочки матки (эндометрия). Для патологической беременности будет характерно наличие децидуальной ткани в соскобах.
УЗИ-исследование
Ещё одним высокоинформативным методом выявления данной патологии является ультразвуковая диагностика, позволяющая определить плодное яйцо в полости матки. Данная процедура может быть проведена как трансабдоминальным, так и трансвагинальным датчиком. С помощью трансабдоминального датчика можно распознать внематочную беременность на сроке около 6-недель. Трансвагинальное исследование является более информативным, и обнаруживает патологическую имплантацию начиная с 4 недели беременности.
Выбирая данный метод, важно учитывать, что ультразвуковое исследование направлено на подтверждение наличия зародыша в полости матки. С помощью УЗИ исследованияневозможно определить конкретный тип патологической беременности.
В некоторых случаях узи диагностика внематочной беременности может давать определённую погрешность, которая составляет порядка 12%. Обусловлено это тем, что за имплантированное плодное яйцо в полости матки может быть принято скопление жидкости или кровяных сгустков, а это уже совсем другая патология.
Если оплодотворённая яйцеклетка имплантировалась в стенку любого органа в брюшной полости, то в данном случае потребуется проведение более точных методов диагностики.
Кульдоцентез
Данная процедура подразумевает под собой проведение диагностического прокола прямокишечно-маточного углубления. При развитии патологической (внематочной) беременности, в данном углублении может наблюдаться скопление жидкости с примесью крови, а также мелкие кровяные сгустки. В комбинации с повышением уровня ХГЧ в моче и плазме крови, данный признак может свидетельствовать о развитии внематочной беременности.
К основным преимуществам данного метода можно отнести:
возможность своевременного обнаружения кровотечения;
быстрота проведения;
малоинвазивность метода.
Наряду с достоинствами, имеются и свои недостатки, к которым можно отнести:
кульдоцентез является довольно болезненной процедурой;
нередки случаи ложноположительных результатов;
при использовании данного метода сроки диагностики внематочной беременностирезко ограничены.
Если в результате проведённой пункции было вы