Медицинская академия имени С. И. Георгиевского
Р Е Ф Е Р А Т
ТЕМА: Преконцепционная подготовка. Современная мода или вынужденная необходимость.
СТУДЕНТА Изетова Сервера Рустемовича
Первого медицинского факультета, 4 курса, группы Л1-1-с-о-171Б.
ПРОГРАММА ПРАКТИКИ: производственная клиническая, помощник врача стационара акушерско-гинекологического профиля.
СРОК ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ: с 05.07.2021г по 16.07.2021г.
2021
Симферополь
План
1. ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………3
2. ПРЕГРАВИДАРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА УСЛОВНО ЗДОРОВЫХ ПАР...................................................... …………………………………………………...6
3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОТЯГОЩЁННЫМ АКУШЕРСКИМ АНАМНЕЗОМ ……………………………………………….8
4. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЖЕНЩИН С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ……………………………9
5. ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕ…………………….....9
6. МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ В ПЕРИОД ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ…………………………………………………………………….10
7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. …………………………………………………………………..11
8. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННО ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………12
1. Введение
Здоровье ребенка начинает формироваться вовнутриутробном периоде ивомногом определяется здоровьем родителей итечением беременности. Преконцепционная подготовка—это комплекс диагностических, профилактических илечебных мероприятий, поподготовке организма кполноценному зачатию, вынашиванию ирождению здорового ребенка.«Предостеречь лучше, чем исправлять» гласит латинская поговорка, поэтому, планируя появление насвет здорового ребенка, женщине стоит подумать освоем здоровье. При беременности иродахженский организм испытывает значительные нагрузки навсе жизненно важные органы. Судвоенной энергией работают сердце, почки, печень, испытывают большое напряжение нервная, иммунная, эндокринная системы. Поэтому посетитьврача-гинекологаипройти необходимое лабораторное обследование видеальном случае нужно непозднее, чем за2–3месяца донаступления беременности. При этом большое значение могут иметь данные оперенесенных инфекциях ирезультаты исследований наболезни, заведомо создающие проблемы для будущего ребенка. Осознанно планируемая беременность подразумевает разумный подход кданному ответственному этапу вжизни. Объем необходимого лабораторного иинструментального обследования определяется напредварительной консультации уврачаакушера-гинекологаизависит отсостояния здоровья будущей мамы. Результаты обследования необходимо обсудить свашимакушером-гинекологомипри необходимости осуществить лечебные или профилактические мероприятия.
Планирование семьи—комплекс мероприятий, направленных на снижение числа абортов с целью уменьшения материнской и младенческой заболеваемости и смертности, а также на достижение оптимального интергенетического интервала.Интергенетический интервал(от лат. inter —между и греч. genesis —рождение) —период времени между предыдущими и последующими родами. При планировании семьи также учитывают временные интервалы между родами и последующей беременностью и между самопроизвольным абортом и последующей беременностью.Репродуктивное просвещение—комплекс мероприятий, направленных на повышение информированности населения о правах, возможностях и наиболее целесообразных тактиках в области сохранения здоровья при реализации сексуальной и репродуктивной функции. В протоколе Коллегии Минздрава РФ от 15.10.2002 года No15 отмечено, что репродуктивное просвещение молодёжи приводит к значительному снижению числа абортов у подростков
Обоснование необходимости прегравидарной подготовки
Прегравидарная подготовка—комплекс профилактических мероприятий, направленных на минимизацию рисков при реализации репродуктивной функции конкретной супружеской пары. ПП необходима обоим будущим родителям, поскольку и мужчина, и женщина в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим материалом и совместно несут ответственность за здоровье ребёнка. Главная задачаПП —корригировать имеющиеся нарушения здоровья родителей с тем, чтобы пара вступила в гестационный период в наилучшем состоянии здоровья и полной психологической готовности. Согласно бюллетеню ВОЗ «Политика преконцепционной подготовки», прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу, если пациентка не использует надёжную контрацепцию либо не против беременности (не будет её прерывать).Системно проводимая ПП отражается не только на судьбах конкретных супружеских пар, но и на популяционных показателях, обеспечивая снижение:
•уровня материнской смертности и заболеваемости;•уровня перинатальной смертности и заболеваемости, в том числе недоношенных новорождённых;
•распространённости ВПР, хромосомных аномалий и нарушений функционального развития плода (включая синдром Дауна), сформировавшихся на фоне дефицита фолатов и микроэлементов (йода, железа и др.);
•частоты преждевременных родов, особенно ранних и сверхранних;
•социальных и экономических последствий для общества, связанных с выхаживанием и реабилитацией детей-инвалидов;
•количества осложнённых беременностей, требующих госпитализации;
•вероятности самопроизвольных абортов в условно предотвратимых случаях (вследствие инфекционных причин, при потенциально курабельных
5аномалиях развития матки, на фоне абсолютного или относительного прогестеронодефицита в период лютеоплацентарного перехода), поскольку такие выкидыши, как правило, этиологически не связаны с генетической выбраковкой дефектных эмбрионов. Оптимальный микронутриентный статус женщины перед зачатием благоприятно отражается на соматическом здоровье, когнитивных способностях и продолжительности жизни будущего ребёнка. Значительная доля беременностей в России, как и во всём мире, —незапланированные. По данным общеевропейской научно-образовательной программы CHOICE, несмотря на обилие контрацептивных возможностей, показатель незапланированных беременностей достигает 39,8%. Из 10 тыс. россиянок, имевших хотя бы одну беременность в период с 2006 по 2011 год, 37% ответили, что последнее по счёту зачатие произошло незапланированно. Это означает, что примерно в 40% ситуаций возможность профилактического консультирования и ПП отсутствует. Поскольку к моменту установления факта беременности (2–3-я неделя после зачатия) многие органы и системы плода заложены, большинство стратегий по предупреждению неблагоприятных исходов беременности (включая профилактику ВПР плода) неэффективны. Как и любая другая профилактика, ПП гораздо эффективнее, чем лечение и реабилитация в случае гестационной неудачи. Тем не менее в РФ доля пар, прошедших ПП, не превышает 4% по причине недостаточной осведомлённости будущих родителей о важности и пользе подобных мероприятий. Пропаганда заблаговременного планирования беременности как важная часть здорового образа жизни —обязательный этап врачебной активности в рамках ПП, хотя в целом для этого необходима разработка государственных программ, которые в настоящее время в РФ отсутствуют. В целом ПП (и прегравидарное консультирование как её составную часть) следует рассматривать как реализацию конституционного права каждого гражданина РФ на охрану здоровья и медицинскую помощь, меру государственной защиты и поддержки семьи, материнства и детства.Избежать избыточности ПП позволяет дифференцированный подход, основанный на выделении групп высокого риска. При этом ПП в минимальном объёме целесообразна для всех супружеских пар, планирующих беременность, а глубина последующего обследования и спектр назначений зависят от результатов первичного обследования.
Прегравидарное обследование и подготовка условно здоровых пар.
Преконцепционная оценка факторов риска и коррекция выявленных нарушений —наилучший способ снижения вероятности неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов4,34. Целесообразно соблюдать следующий порядок действий.
1. Прегравидарное консультирование. Цель —мотивация пары на осознанную подготовку к будущей беременности. Врач даёт рекомендации по модификации образа жизни.
1)минимум за 3 мес до планируемого зачатия
2)осуществляет акушер-гинеколог. Тем не менее врач любой специальности, которому стало известно о репродуктивных намерениях пациентки, должен сообщать ей о необходимости ПП и рекомендовать соответствующую консультацию
3)следует обсудить необходимость и последовательность диагностических и профилактических мероприятий, ответить на возникшие вопросы и дать рекомендации по модификации образа жизни. Желательно уже с этапа ПП начинать психологическую подготовку к будущим родам.
2. Первичное обследование. Цель —выявить возможные факторы риска; имеет скрининговый характер.
1)как минимум за 3 мес до предполагаемого зачатия.
2)Базовый объём первичного обследования в рамках ПП включает следующие пункты:
a)Сбор анамнеза, осмотр и физикальное обследование:
•Сбор персонального и семейного анамнеза обоих партнёров.
•Антропометрия: измерение роста, оценка массы тела, подсчёт индекса массы тела (ИМТ), коэффициента объём талии/объём бёдер (норма: до 0,85 у женщин, до 0,90 у мужчин включительно38).
•Измерение артериального давления (АД), подсчёт частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС).
•Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, опорно-двигательного аппарата, молочных желёз
b)Акушерско-гинекологическое обследование, оценка вагинальной микрофлоры и цитологических мазков
• Влагалищное исследование при помощи зеркал со взятием мазков.
• Оценка характера влагалищного отделяемого, определение его pH; при понижении кислотности —аминный тест (важно исключить БВ на основании критериев Амселя).
• Бимануальное влагалищное исследование.
• Микроскопия отделяемого половых путей женщины для выявления ключевых клеток, почкующихся и мицеллярных форм грибов рода Candida.
• Исследование отделяемого женских половых органов на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), методом ПЦР (качественное исследование) для определения Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium39. 12
• Цитологическое исследование мазков с области экзоцервикса и из цервикального канала (РАР-тест) с возможным одновременным анализом образцов на типы вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска у женщин 30 лет и старше.
c)Лабораторные исследованиякрови и мочи Обязательно
• Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением морфологических характеристик эритроцитов*.
• Определение группы крови и резус-фактора (при отрицательном резус-факторе женщины необходимо уточнить резуспринадлежность партнёра)**.
• Определение сывороточных антител (АТ) к бледной трепонеме, вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), выявление HBs Ag, HCVAg, специфических IgG к вирусам кори, краснухи, ветряной оспы**. При наличии у женщины прививочного сертификата с указанием вакцинации против краснухи (дата вакцинации, серия и номер вакцины) скрининг не показан. Рутинный скрининг на вирус цитомегалии, простого герпеса (типа 2) и токсоплазму в мире не проводят.
• В группах риска по железодефициту: определение уровня сывороточного железа, ферритина, трансферрина, насыщения трансферрина железом**.
• Определение уровня глюкозы в плазме венозной крови* (с 2012 года у беременных верхняя граница нормы по глюкозе венозной плазмы натощак —5,1 ммоль/л).
• Определение концентрации ТТГ** и свободного T4**.
• Общий анализ мочи*. Желательно • Определение специфических IgG к вирусам кори и ветряной оспы**.
• При наличии сертификата с указанием вакцинации против кори и ветряной оспы (дата вакцинации, серия и номер вакцины) скрининг против указанных инфекций не показан.
• Определение концентрации в крови гомоцистеина** (норма до 10 мкмоль/л). Повышение показателя свидетельствует о критичных нарушениях фолатного цикла и высоком риске формирования пороков плода и осложнений беременности (преждевременных родов, плацентарной недостаточности)40,41.
• Определение в сыворотке крови уровня витамина D —25-OH-витамина D**. Нормальными показателями считают 75–150 нмоль/л или 30–60 нг/мл. Дефицит витамина D чрезвычайно распространён в популяции и негативно влияет натечение и исход гестации, а также на здоровье и когнитивные возможности будущего ребёнка
d)Инструментальные обследования
• Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза —в середине второй фазы менструального цикла (19–21-й день цикла).
• УЗИ молочных желёз (5–11-й день цикла), пациенткам старше 35 лет —маммография (5–11-й день цикла).
e)Консультации смежных специалистов: стоматолога, оториноларинголога. Дополнительный спектрлабораторного и инструментального скрининга, а также потребность в дополнительных консультациях смежных специалистов акушер-гинеколог определяет индивидуально, ориентируясь на результаты базового скрининга и данные тщательно собранного анамнеза.
3)Рутинные профилактические рекомендации всем условно здоровым парам. В числе основных назначений —коррекция распространённых в популяции дефицитных состояний по микронутриентам (витамины и микроэлементы), при необходимости —вакцинация против краснухи, ветряной оспы и кори. В случае конфликтнойрезус-принадлежности половых партнёров следует дать разъяснения о необходимости, методах исроках гравидарной профилактики и защиты плода от последствий резусконфликта.
4)Углублённое обследование и лечебно-профилактические мероприятия, основанные на выявленных факторах риска при первичном обследовании: женщин с отягощённым анамнезом (в том числе акушерско-гинекологическим), а также при нарушениях состояния здоровья будущего отца (в том числе при снижении фертильности).
2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОТЯГОЩЁННЫМ АКУШЕРСКИМ АНАМНЕЗОМ
Ключевые рекомендации
1. Выявление и лечение гинекологических заболеваний. Гинекологические заболевания снижают вероятность зачатия, повышают гестационные риски для матери и плода, поэтому необходимо провести адекватное лечение женщины до наступления беременности.
2. Контрацепция впериод лечения. Врамках ПП пациенткам сгинекологическими заболеваниями необходима временная контрацепция в течение всего периода лечения.
3. Устранение дефицита прогестерона. Разнообразие физиологических эффектов эндогенного прогестерона обусловливает необходимость коррекции прогестеронодефицита, а также восстановления двухфазности менструального цикла при недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ).
4. При тонком эндометрии (менее 8 мм) для его восстановления и поддержки фазы секреторной трансформации слизистой оболочки матки показана циклическая терапия эстрогенами и препаратами прогестерона.
5. Особенности терапии при эндометриозе. В прегравидарном лечении эндометриоза желательно отдавать предпочтение диеногесту, поскольку он эффективнее других гестагенов подавляет активность эндометриозной ткани.
6. Лечение ВЗОМТ. В рамках ПП необходимо диагностировать и лечить все формы ВЗОМТ (включая цервициты)вплоть до полной коррекции цитокинового баланса Th1 /Th2 С и восстановления микробиоценоза половых путей.
Оценка состояния рубца на матке. Пациенткам с рубцом на матке необходимо соблюдать минимальный интергенетический интервал между двумя последовательными родами 24+9 мес и подтвердить состоятельность рубца вне беременности; при необходимости следует прибегнуть к хирургической коррекции (метропластике) также вне гестации.
3. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЖЕНЩИН С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Ключевые рекомендации
1. Заблаговременное лечение. Соматические заболевания будущей матери значительно повышают гестационные риски, параллельно снижая вероятность своевременного рождения здорового ребёнка, вследствие чего до наступления беременности необходимо добиться ремиссии и организовать поддерживающую терапию
2. Прегравидарный консилиум. Алгоритм ПП координирует акушер-гинеколог; при этом схему лечения экстрагенитальных заболеваний, равно как и определение противопоказаний к беременности и родам в связи с ними, проводят специалисты соответствующего профиля (эндокринолог, гематолог, нефролог, терапевт, кардиолог, генетик и др.). Тактика
регламентирована Приказом No572н от 1 ноября 2012 года с изменениями и дополнениями, внесёнными в пункт 15 Приказом No5н от 12 января 2016 года.
3. Контрацепция на время ПП. Пациенткам с соматическими заболеваниями необходима высокоэффективная контрацепция до завершения прегравидарных лечебно-профилактических мероприятий
4. ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ
Ключевые рекомендации
1. Комплексный подход. ПП —единственный метод для комплексного снижения риска хромосомных нарушений у плода (в том числе анэуплоидии) и гестационных рисков, ассоциированных с наследственными тромбофилиямиA. Коррекция нутритивного статуса и заместительная терапия препаратами прогестерона в рамках ПП женщин с привычным невынашиванием достоверно снижают риск невынашивания и преждевременных родовА.
2. Генетические исследования. Начиная совторого выкидыша, необходимо проводить кариотипирование остатков плодного яйца при условии получения клеток путём эмбриоскопии во избежание исследования смешанного материала (материнского и плодового) в сочетании с медико-генетическим консультированием половых партнёров.
3. Рутинное назначение препаратов прогестерона. Всем женщинам с привычным невынашиванием беременности необходим рутинный приём препаратов прогестерона во вторую фазу каждого менструального цикла до зачатия и на протяжении гестации для улучшениярепродуктивных исходов.
Коррекция «мужского фактора». Репродуктивная реабилитация обоих супругов с участием уролога-андролога позволяет снизить частоту ранних самопроизвольных абортов в 3 раза, ВПР —в 4 раза, а перинатальную смертность —на 60%.
5. МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ В ПЕРИОД ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ
Ключевые рекомендации
1. Избегать избыточных назначений. Излишне глубокое обследование супружеских пар молодого возраста при отсутствии факторов риска, равно как и неоправданно широкий спектр медикаментозной профилактики и лечения, приравнивают к дефектам оказания медицинской помощи. Необходимость диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в рамках ПП, должна быть обоснована с позиций доказательной медицины.
2. Не использовать без показаний пищевые добавки на фоне сбалансированного рациона питания.
3. Избегать полипрагмазии. Не назначать пять наименований лекарственных препаратов одномоментно и более без дополнительной оценки преобладания пользы над потенциальным вредом с привлечением клинического фармаколога.
4. Не проводить профилактическую санацию влагалища в отсутствие доказанного инфекционно-воспалительного процесса или БВ
6. Акушерский риск и возраст беременной
Возраст женщины достоверно влияет на степень акушерского риска. Беременность в возрасте 15–19 лет сопряжена с повышенным риском анемии, преждевременных родов и преэклампсии в сравнении с беременными в возрасте 20–35 лет. Возраст женщины достоверно влияет на степень акушерского риска. Беременность в возрасте 15–19 лет сопряжена с повышенным риском анемии, преждевременных родов и преэклампсии в сравнении с беременными в возрасте 20–35 лет. Поскольку возраст —немодифицируемый фактор риска, пациентки старше 35 лет особенно нуждаются в расширенной ПП для снижения акушерского риска и улучшения репродуктивного прогноза.
Заключение
Таким образом, преконцепционная подготовка является необходимостью, так как состояние здоровья женщины до зачатия оказывает существенное влияние на течение беременности и родов, а также морфофункциональное состояние плода. Подробное консультирование супружеской пары позволяет прогнозировать и предотвратить возможные осложнения беременности и родов и способствовать появлению на свет здорового ребенка.
7. Список литературы:
1.https://www.kb51.ru/pdf/vv3.pdf
2. Планирование беременностей в России: Итоговый отчёт по результатам Выборочного обследования репродуктивного здоровья российских женщин // ВОРЗ-2011. Раздел 4.6. 17. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2011. 688 с. 18.
3.Радзинский В.Е., Пустотина О.А. Планирование семьи в XXI веке. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 17.
4.https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Sovremennaya_pregravidarnaya_podgotovka_kompleksnyy_podhod/
5. Кузьмина Т.Е., Пашков В.М., Клиндухов И.А. Прегравидарная подготовка. Современные концепции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015. Т. 14. No5. С. 3–9 [Kuz'mina T.E., Pashkov V.M., Klinduhov I.A. Pregravidarnaja podgotovka. Sovremennye koncepcii // Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2015. T. 14. No 5. S. 3–9 (in Russia)]