II.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Семейный анамнез и наследственность: со стороны матери – язва ДПК.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ангина, эрозия шейки матки.
Корь, краснуху, гепатиты, ВИЧ, туберкулез отрицает.
Травмы и операции отрицает.
Профессиональный анамнез не отягощен.
Вредные привычки: курение в течении 20 лет, 1 пачка в день
Гемотрансфузии, осложнения отрицает.
Хронические заболевания: Астигматизм обоих глаз
III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Начало менструаций в 12 лет, по 4-5 дней, безболезненные, умеренные, нерегулярные через 25-28 дней.
Дата последней менструации 28.07.2016
Начало половой жизни в 15 лет, состоит в зарегистрированном браке.
Гинекологический анамнез: не отягощен.
Количество предыдущих беременностей - 3.
Исходы беременностей:
2007г. - аборт.
2016г. - Срочные роды, девочка 3220, разрыв шейки матки.
2014г. - Срочные роды, девочка 3000.
Течение данной беременности до 20 недель: без особенностей. На учете в женской консультации с 12 недели.
Предполагаемый срок родов: по менструации 05.05.17, по овуляции 12.05.2017, по УЗИ 26.04.2017, первое шевеление плода не помнит.
УЗИ в динамике:
1) Беременность 12-13 недель. Слабовыраженный токсикоз.
2) Беременность 20-22 недель. Низкое расположение плаценты.
3) Беременность 29-30 недель. Патологии развития плода не выявлены.
IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние: удовлетворительное.
Рост 157 см.
Вес 63/80 кг.
ИМТ 32,7.
Телосложение гиперстеническое.
Кожные покровы чистые, нормальной окраски, физиологической влажности, видимые слизистые розовые, влажные, без высыпаний.
Пигментация белой линии и околососковых кружков не выражена. Рубцов нет.
Костно-мышечная система – деформаций нет, тонус скелетной мускулатуры в норме, движения в суставах не ограничены.
Система органов дыхания – ЧДД 20 в минуту, дыхание везикулярное проводится над всеми лёгочными полями, хрипов нет.
Органы пищеварения: без особенностей, диспепсических расстройств нет.
Мочевыделительная система – дизурических расстройств нет, почки не пальпируются, симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено.
Стул: оформленный, регулярный
V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
Приемы Леопольда (описать методику проведения, цель и данные курируемой роженицы)
1 прием: ладони располагаются на дне матки, пальцы обеих рук сближают. Приём позволяет определить, какая часть плода находится в дне матки, оценить высоту стояния дна матки. Тазовый конец по сравнению с головкой плода мягче по консистенции, меньше по размеру.
В дне матки определяется тазовый конец плода.
2 прием: ладони располагаются на боковых поверхностях живота, на уровне пупка. С помощью этого приёма определяют позицию плода, сложнее определить вид. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность.
I позиция – плод спинкой обращён к левой стенке матки, II позиция - к правой.
У обследуемой роженицы: I позиция, передний вид.
3 прием: предлежащую часть плода захватывают правой рукой, максимально отведя большой палец от остальных. Приём позволяет определить предлежащую часть и её отношения ко входу в малый таз. Головка отличается большим размером, по сравнению с тазовым концом, плотной консистенцией, и баллотирует.
Предлежащая часть - головка, прижата ко входу в малый таз.
4 прием: врач становится лицом к ногам обследуемой, руки располагает на животе параллельно горизонтальным ветвям лобковых костей и постепенно продвигает их по направлению друг к другу между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз. При этом предлежащая часть может располагаться над плоскостью входа в малый таз, быть прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым, или большим сегментом.
Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.
Развитие молочных желез правильное, достаточное. Состояние сосков: без патологии, не втянуты.
Форма и размер ромба Михаэлиса: правильной формы 10*9,5см.
Размеры таза:
D. Spinarum 25см; D. Cristarum 28 см;
D. Trochanterica 31см; C. Externa 23 см.
Таз нормальной конфигурации.
Индекс Соловьева 16 см.
Окружность живота 106 см.
Высота стояния дна матки 38 см.
Предполагаемая масса плода 3700±200
Данные влагалищного исследования №1: дата 28.09.17 время 15.30.
Шейка матки сглажена. Цервикальный канал раскрыт на 6 см, по ходу цервикального канала участки уплотнения. Плодный пузырь вскрыт браншей пулевых щипцов, околоплодные воды излились светло-желтого оттенка (до 1000 мл).
План: 28.09.2017 г
С началом родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути с применением адекватного обезболивания.
В родах следить за динамикой родовой деятельности, биомеханизмом родов, сердечными тонами плода.
Проводить контроль за состоянием роженицы, строгий контроль КТГ.
III период вести активно, профилактика кровотечения в/м, в/в введением 10ЕД окситоцина в конце второго периода.
Допустимая кровопотеря 400 мл.
VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Развернутый анализ крови от 28.09.17
Hb 140 г/л, эритроциты – 4,7*1012 /л, лейкоциты – 7.9 * 109/л: п/я – 3, с/я – 61, л – 30, м – 3; тромбоциты 379 * 109/л; СОЭ – 37 мм/час
Биохимический анализ крови от 28.09.17
Общий белок – 63 ммоль/л. Общий билирубин 8,7 ммоль/л. Глюкоза 4,6 ммоль/л. АЛТ – 17 Ед/л АСТ – 24 Ед/л. RW отриц. ВИЧ отриц.
Группа крови 0(I), Rh-фактор (+)
VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Срочные роды V в 38 недель 5. Ожирение 1 степени (ИМТ=32, 7кг/м2 ). Преиндукция родов гелем «Препидил» (в 15:00). Родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря (вскрытие браншей пулевых щипцов в 15:30). Срединно-латеральная эпизиотомия. Первичная слабость родовой деятельности. Хроническая гипоксия плода. Многоводие умеренное (1000мл). Амниотомия.
VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
С началом родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути с применением адекватного обезболивания.
В родах следить за динамикой родовой деятельности, биомеханизмом родов, сердечными тонами плода.
Проводить контроль за состоянием роженицы, строгий контроль КТГ.
III период вести активно, профилактика кровотечения в/м, в/в введением 10ЕД окситоцина в конце второго периода.
Допустимая кровопотеря 400 мл.
IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
28.09.2017г. 11 ч, 55 мин.
Состояние удовлетворительное. Отмечает периодические схваткообразные боли внизу живота с 7: 00. АД 120/80. Излития околоплодных вод не происходило. Положение плода продольное. Головка плода прижата к входу в малый таз.
Обследована вагинально. Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Шейка матки до 2,0 см, размягчена, укорочена; цервикальный канал проходим на 2-3 см.
13:00
АД 120/80 мм рт.ст., пульс 78 уд в мин, Т 36,7°С.
Начало регулярной родовой деятельности. Схватки каждые 5-7 минут, длительность 20 секунд. Сердечные тона плода ясные, ритмичные, 140уд/мин.
15ч, 00 мин.
Шейка матки сглажена. Цервикальный канал раскрыт на 6 см, по ходу цервикального канала участки уплотнения.
Схватки каждые 5-7 минут, длительность 20 секунд.
Преиндукция гелем «Препиндил» (простогландин для созревания шейки матки).
15ч, 35 мин.
АД 120/80 мм рт.ст., пульс 90 уд в мин, Т 36,6 °С.
Состояние удовлетворительное. Схватки по 20 сек, через 5-6 минуты, выраженные.
Раскрытие маточного зева на 7 см, края средней толщины. Плодный пузырь вскрыт браншей пулевых щипцов, околоплодные воды излились светло-желтого цвета (до 1000 мл). Головка прижата ко входу в малый таз.
16ч, 00мин.
Состояние удовлетворительное, температура 36,6 °С. Схватки по 25 сек. через 5 минут.
Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 8 см, края средней толщины, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз. Учитывая слабость родовой деятельности, введение окситоцина 2,5 ЕД на 250 мл физиологического раствора. в/в капельно.
16ч. 20Мин.
Период изгнания.
Полное раскрытие шейки матки, плодный пузырь отсутствует, головка прижата к полости входа в малый таз. Малый родничок - слева у лона, большой родничок - справа у крестца. Сагиттальный шов в правом косом направлении.
Во избежание разрыва промежности, произведена срединолатеральная эпизиотомия слева под местной анестезией раствором лидокаина (2% 6мл).
На фоне слабости родовой деятельности начало острой гипоксии плода, потребовалось использование вакуум-экстрактора KIWI для облегчения родовой деятельности. Чашечка вакуум-экстрактора наложена на головку плода выше большого родничка на 3 см, делит стреловидный шов пополам, создано разряжение 0,8кг/см2.
28.09.2017г. 16ч. 40 мин.
Состояние удовлетворительное. Температура 36,6. Потуги по 45 сек. через 1,5 минуты хорошей силы.
На высоте одной из потуг родила с помощью вакуум-экстрактора KIWI живой доношенный плод женского пола массой 3700, рост – 56 см, с оценкой по шкале Апгар 8 на первой минуте, 9 баллов на пятой. Ребенок закричал сразу.
Самостоятельно через 4 минут отделена плацента и выделился послед 20*29*3см.
В/м одномоментно ввели окситоцин 10 ЕД.
В/в одномоментно ввели метилэргобревин.
На промежность наложено 4 узловых шва.
Кровопотеря 350 мл.
В/в капельно ввели 0,9% NaCl (физиологический раствор) в объеме 500мл.
Безводный промежуток: 6 часов.
Продолжительность родов 4 часа 44 мин.
Продолжительность I периода: 2 часа 20 мин.
Продолжительность II периода: 20 мин.
Продолжительность III периода: 4 мин.
Последовый период:
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, болезненность в промежности. АД 120/60. Пульс 86. Т 36,6 °С.
Матка плотная, на уровне пупка. Кровотечения нет.
Родовые пути осмотрены в зеркалах: шейка матки, своды целы.
Общая кровопотеря 350 мл.
Назначения:
1. Стол № 15.
2. Режим палатный.
3. Туалет наружных половых органов после каждого акта мочеиспускания и дефекации.
5. Физиолечение на область промежности.
6. Обезболивание и инфузионная терапия.
7. Компрессионное бельё на нижние конечности.
Туалет новорожденного:
1. Санация ротовой полости и носоглотки
2. Наложение на пуповину двух зажимов на расстоянии 2 см друг от друга и 10 см от пупочного кольца. Пуповина обрабатывается спиртовым раствором между зажимами и пересекается.
3. Обтирание сыровидной смазки с тела новорожденного.
4. Профилактика гонобленнореи путем закапывания альбуцида по 1 капле в конъюнктиву нижних век.
5. Антропометрия (измерение массы, роста, окружности головы и грудной клетки).
6. Новорожденного заворачивают в стерильную пелёнку и укладывают на пеленальный стол с подогревом.
7. Обрабатывают пуповину спиртовым раствором, затем вытирают сухой марлевой салфеткой. На расстоянии 3-5 мм от пупочного кольца накладывают скобу и на расстоянии 1 см от скобы отсекают пупочный канатик.