Инге и Ханс Кренц
Международная Академия Профилактики и Психотерапии
Stationsstraat 48
6584 AW Molenhoek/ The Netherlands
e-mail: ingekrens@body-therapy.com
hanskrens@body-therapy.com
Перевод: Чобану И.К.
Основываясь на теории Готтлиба о Вероятностном Эпигенезе, эта гипотеза предполагает, что пренатальные переживания могут составлять основу как для защитных факторов, так и для факторов риска возникновения поздней психопатологии. Научные находки генетики, нейробиологии, раннего обуславливания и исследования стресса явно демонстрируют, что пренатальные переживания могут оказывать влияние на психологическое и физиологическое развитие эмбриона и плода. Свой вклад в обоснование теории пренатальной травматизации вносят долгосрочные исследования Психодинамической Телесно – ориентированной Психотерапии: пренатальные взаимоотношения между матерью и ребенком рассматриваются в качестве «первой привязанности». Дефицит пренатальной привязанности произрастает из недостающего или неадекватного резонанса матери на потребности в привязанности пренатального ребенка, которые включают в себя потребность во вместилище, безопасности, непрерывности (целостности) и пространстве. Тело и психика неразделимо соединены в этом смысле. Клиенты с тяжелым дефицитом пренатальной привязанности страдают от чувства аннигиляции, смертельной тревоги и \ или от попыток обороняться или компенсироваться при столкновении с повторным возникновением чувства зависимости или потребности в слиянии. Нарушенные отношения между ребенком и отцом могут в этом контексте действовать как фактор ретравматизации.
Термин «расстройство личности», используемый как описательная диагностическая категория, едва ли подходит в качестве точки отсчета для этиологических размышлений. Во-первых, многие авторы подвергают сомнению обоснованность включения в эту категорию многих совершенно различных заболеваний. Более того, их классификация основывается на описательных симптоматических соображениях. Однако, поиск релевантных условий развития требует «вертикальной» перспективы. Таким образом, мы должны иметь дело с вопросом, что объединяет различные нарушения личности «в их глубине». На этом этапе мы не можем обсуждать основы наших суждений, но мы заявляем о следующих предпосылках.
Термин «личность» описывает индивидуальное с перспективы относительной стабильности его структур и процессов (Rudolf, 1999). Тем не менее личность рассматривается не столько как статическая, сколько, как динамическая система (Millon, 1996). Она постоянно «создается вновь» во взаимодействиях со своим окружением. Ее эффективность произрастает как из ее относительной гибкости, так и из относительной стабильности. Мы описываем функцию, которая регулирует гибкость и стабильность, как «структуру». Это «результат жизненного опыта человека, более точно, это образ, в котором его личная история была пережита, неврологически организована и представлена и мнемонически записана» (Deneke, 1999, p.31). Эффективная структурная интеграция дает возможность установить связи между индивидуумом и другим (установление близости с другим), обеспечивает способность отличать себя от другого (установление автономности и, таким образом, дифференциации от других), а так же способность восстанавливать интра – психический баланс (восстановление целостности внутри себя) (Rudolf, 1999). (1) Говоря в общем, она относится к регулированию «внутреннего» и «внешнего». Она служит для создания чувства единства, последовательности и непрерывности. Структурное заболевание вызывается «дефицитом развития, (из-за которого) определенные структурные дифференциации и шаги интеграции не произошли» (OPD, 1996). Итак, развитие психологической структуры неразрывно связано с психо – физическим развитием индивидуума. Оно начинается сразу, совместно с этим развитием и зависит от степени, в которой первичные потребности ребенка удовлетворяются и утверждаются его окружением во время процесса развития.
Личность человеческого существа проявляется в личном стиле. В лучшем случае ассоциативная структурная интеграция способствует взаимодействию с окружающей средой, стимулируя индивидуальные способности и адаптируясь к условиям окружения. В худшем случае мы сталкиваемся с чрезмерным или недостаточным регулированием или отменой регулирования. Тогда адаптация личного стиля к внутренним и внешним требованиям становится дефицитарной с неявной границей, отделяющей его от патологии. Следуя DSM IV, мы относим к расстройствам личности паттерны интернализованных взаимодействий, которые постоянны и стабильны, ведут к далеко идущим конфликтам в социальном окружении и приводят к страданию и негативным воздействиям на индивида и других (DSM IV 1996). Следовательно, когда мы размышляем об этиологии расстройств личности, нам, в первую очередь, придется рассмотреть условия развития способности к структурной интеграции. Это также можно подтвердить клинически. В сравнении с другими диагностическими группами при расстройствах личности структурные нарушения проявляются в особенно выраженной степени (Rudolf, 1999). Следующие замечания базируются на теории и практике Психодинамической Телесно – ориентированной Психотерапии (2). Психодинамическая Телесно – ориентированная Психотерапия основана на интеграции психодинамических подходов (особенно подходов психологии «Я» – Self) и телесно-ориентированной психотерапии (Krenz, 1998). Она уделяет особое внимание теории привязанности и находкам, которые она переняла, расширила и обеспечила их постоянное использование в психотерапевтическом лечении в течение 15 лет (Krenz, 2000, 2001). Более того, она исследует значимость современной пренатальной и перинатальной психологии в этиологии психопатологии (Krens 2001, Alberti 2002, Anders – Hoepgen 2002). Основными темами этой статьи стали как соображения, связанные с привязанностью, так и обсуждение эмоциональной важности беременности.
Развитие начинается внутриутробно.
Как было указано выше, развитие способности к структурной интеграции неразрывно связано с психо – физическим развитием ребенка, и так это происходит с самого начала. Наиболее важный тезис, который мы должны представить и затем защитить, утверждает, что человеческое развитие начинается с момента зачатия. Это включает твердую уверенность в том, что нарушения эмоциональных отношений с матерью могут повлиять на развитие личности уже внутриутробно и, таким образом, внести свой вклад в дефицит структурной интеграции, а также в предрасположенность к поздней патологии. То, что пренатальный ребенок воспринимает, реагирует, действует и, вероятно, чувствует и живет в прямом взаимодействии со своей матерью, невозможно отрицать в эру ультразвуковых исследований внутриутробного развития. Великое множество научных исследований также указывают на то, что первые 9 месяцев жизни могли бы составить весьма ранимый и чувствительный период не только для физического, но и для психологического развития человека. (3)
Развитие не детерминировано.
Похоже, что наши гены – даже ученые верят в это – определяют развитие тела и в высокой степени развитие нашей психики. Однако, важность генов в развитии способностей мозга по-прежнему остается за пределами наших знаний, особенно в отношении сложных когнитивных и эмоциональных черт индивида (Roth, 2001). В любом случае, гены не «делают» организм, они лишь влияют на его взаимодействия с окружающей средой. «...Что позволяет развитию произойти... это взаимоотношения двух компонентов, а не сами компоненты. Гены сами по себе не могут привести к развитию так же, как стимуляция сама по себе не может вызвать развитие» (Gottlieb, 2002, pp. 161f). Гены обладают двумя фундаментальными функциями: во-первых, они действуют подобно модели для передачи информации последующим поколениям. Также они синтезируют определенные протеины в соответствии с информацией, хранящейся в их ДНК. На эту «транскрипцию» полностью напрямую влияет опыт (4) (Siegel,1999). В этом смысле генетическое выражение – это не детерминированный процесс, но он также привязан и к условиям окружающей среды. Длительный стресс, к примеру, может запустить такой воздействие генов, которого, вероятно, не произошло бы при нормальных обстоятельствах.
Эта статья также обращается к Теории Вероятностного Эпигенеза Гильберта Готтлиба (2002), которая утверждает, что (пренатальное) развитие определяется «критическим взаимодействием эндогенных и экзогенных факторов на четырех уровнях (генетическая деятельность, нейрональная деятельность, поведение и окружающая среда). С этой перспективы функция (опыт, или «функциональная деятельность», или «поведение») влияет на соответствующую структуру. Следовательно, отношения между (мозговой) структурой и функцией должны рассматриваться как двусторонние (van den Bergh 2002a, p. 98) (см. Схему №1). Резюмируя, можно сказать, что там, где происходит развитие, факторы окружающей среды определенно играют роль: нет развития без опыта. Применительно к нашей теме это означает, что факторы окружающей среды влияют на развитие пренатального ребенка «с самого начала» и даже до того, например, через уникальные индивидуальные качества спермы и яйцеклетки, через качество физической и эмоциональной экологии женского тела (см. ниже) и т.д. Эта перспектива также применима к анатомии и физиологии, как и к поведению и эмоциональному опыту (Gottlieb, 2002). В особенности ясно пренатальное развитие показывает, что тело и психика неразрывно связаны.
Схема №1
Окружающая среда (физическая, социальная, культурная)
Поведение
Нейрональная деятельность
Генетическая деятельность
Индивидуальное развитие
Изображение полностью двухсторонней природы генетического, нейронального, поведенческого влияния и влияния окружающей среды в течение курса индивидуального развития (Gottlieb 2002).
Внутриутробное обучение.
Тот факт, что каждый организм существует в постоянном взаимно влияющем взаимодействии со своим окружением, можно также описать, как «способность обучаться». Это обучение, глубоко заякоренное на вегетативном уровне, является врожденным качеством, свойственным всем живым существам. Сужая тему до рассмотрения более сложных видов чувств и поведения, сенсомоторных паттернов и т.д., можно доказать, что пренатальное обучение начинается самое раннее с периода 23 недели внутриутробного развития (Maret, 1997). Эта способность весьма важна для выживания ребенка: он приобретает способность постнатально распознавать знакомые стимулы окружающей среды (такие, как материнское молоко, запах и голос!) (Hepper, 2002). В этом смысле (пренатальная) привязанность к матери биологически заякорена.
Обучение включает мнемонические процессы. И это ставит крайне интересный вопрос, а как может запомниться пренатальный опыт. Современные исследования памяти внесли следующие уточнения в этот вопрос: понимание памяти в виде модели склада устарело. Память не связана с отдельным органом, а рассматривается «как функция целого организма... сложный, динамический, повторно распределяющий по категориям, (классифицирующий) и интерактивный процесс...» (Leuzinger – Bohleber et al. В Koukou 1998, p. 519). «В исследованиях памяти... термин «память» на сегодняшний день включает в себя все, что отражает влияние прошлого опыта. Такое определение включает в себя довербальное, дорепрезентативное, досимволическое и даже пренатальный опыт, который все шире становится субъектом психотерапевтической работы в наши дни». (Kohler, Koukou et al. 1998, p.142). В противоположность эксплицитной памяти, которая включает сознание для кодирования и запоминания, имплицитная память уже функционирует до рождения (Siegel, 1999). Она относится к поведению, эмоциям, восприятию и телесным ощущениям. Резюмируя, мы утверждаем, что внутриутробные переживания могут имплицитно запоминаться организмом. При реактивации такие воспоминания проявляют себя более или менее диффузными (телесными) ощущениями, предчувствиями, настроениями, эмоциями и поведением – все без осознавания их пренатального или перинатального происхождения. Следовательно, в отношении психотерапевтической практики мы должны принять тот факт, что мы можем столкнуться с этими переживаниями в форме диффузных (телесных) регрессий.
Пластичный мозг с самого начала.
При рождении мозг является самым недифференцированным органом тела (Siegel, 1999). Этот факт регулярно используют, чтобы неверно представить пренатальное церебральное развитие как несущественное для позднего развития. Это ложное однобокое утверждение основано на детерминистской позиции, что мозг не функционирует «правильным образом» до тех пор, пока его развитие не «завершилось». Однако, мозг никогда не становится «завершенным», так как он продолжает ре – интегрировать себя (Huther, 2001, Siegel, 1999). Пластичность мозга, т.е. его чувствительность к влиянию окружающей среды, является характеристикой, в особенности присущей человеческому мозгу. (Huther, 2001). В частности пренатальное развитие мозга – это крайне чувствительный процесс: для него пренатальный ребенок нуждается от материнского организма в питательных веществах, кислороде и пр. В этом процессе он также сталкивается с недостаточностью плацентарного обеспечения, метаболическими заболеваниями матери, химическими веществами, такими как алкоголь, никотин, наркотики, лекарства, гормоны, циркулирующие в кровотоке, и другие вещества (Huther, 2001). Так называемые тератогенные факторы могут привести к долгосрочным последствиям для структуры и функции мозга и даже проявиться в психологических и поведенческих нарушениях (van den Bergh, 2002a).
Важные мозговые центры начинают созревать очень рано: гипоталамус, миндалевидное тело и мозг млекопитающих примерно с 5-ой – 6-ой недели беременности, за ними следуют основные лимбические проводящие пути на 6-ой – 7-ой неделях (Roth, 2001). «До сих пор у нас весьма скудные знания о тонких процессах, происходящих в этих центрах, однако, можно сделать вывод, что они запускаются очень рано. По крайней мере основные лимбические центры и проводящие пути уже находятся на месте задолго до рождения». (Roth, 2001, p.335). Большинство людей недооценивают важность этих областей мозга. Они редуцируют мозг до неокортекса и представляют мыслительный процесс и осознание как функции, свойственные цивилизованному человеку. Тем не менее, находки нейробиологии показывают, что функции неокортекса неразделимо связаны с функциями так называемых «нижних» церебральных структур (Siegel, 1999). Познавание, эмоции и действия всегда становятся функцией целого мозга. К примеру, «осознание и инсайт... могут быть переведены в действие только с «согласия» лимбической системы... решение о том, что в конце концов будет сделано, принимается лимбической системой» (Roth, 2001, p. 452f). Подводя итог, Герхард Рот (2001, стр. 456) заявляет: «...развитие личности (начинается) уже в течение первых недель развития эмбриона с формирования структуры, которая производит наше основное аффективное снаряжение. Уже во время развития эмбриона появляется второй слой лимбической системы, он делает систему чувствительной к процессу обуславливания. Рождение и переживания первых часов, дней, недель и месяцев после этого наиболее глубоко воздействуют на уровень обуславливания в виде стимулов окружающей среды и в соответствии с этим формируют базовую основу нашей личности». Хотя мы не разделяем его относительный пессимизм в отношении изменчивости ранней структуры, тем не менее, мы согласимся с Рутом в том, что пренатальная окружающая среда, начиная с зачатия, является формирующим фактором развития человеческой психики. Психологическое состояние матери, очевидно, является частью этой пренатальной окружающей среды.
Правая половина мозга и потребность в эмоциональном резонансе.
Почти весь мозг структурирован асимметрично (5). Похоже, что основа этой асимметрии лежит в ранних, вероятно, даже фетальных стадиях. «Подверженность воздействию гормонов во время фетального роста рассматривается как один из факторов, напрямую влияющих на специализацию функций полушарий. Исследования обнаружили, что латерализация, вероятно, возникает перед рождением, усиливая представление о том, что врожденные генетические и другие конституциональные факторы (вызываемые внутриутробными условиями) могут играть важную роль в начальной дифференциации двух полушарий» (Siegel, 1999, p. 191). Хотя надо весьма аккуратно приписывать различные функции левой и правой половинам мозга, тем не менее можно сказать, что правое полушарие более вовлечено в рецептивную, саморегулирующуюся моторную активность. Оно специализируется на «целостности» и регулировании аффекта по отношению к другим индивидам, что является функциональным пререквизитом для привязанности и коммуникации, например, между матерью и ребенком (Siegel, 1999). В особенности на них воздействуют переживания, относящиеся к социальным отношениям (Schore, 1994). Интересно отметить в этом контексте, что в течение первых трех лет жизни правое полушарие доминирует над левым. (6) Младенец, так сказать, полностью зависит от эмоционального резонанса (см. ниже). Мы считаем, что этот процесс начинается уже в течение фетального развития.
Это утверждение соответствует гипотезе, которую мы разработали, исходя из нашей клинической работы, и которую мы обсудим далее: первично бессознательные эмоциональные отношения между матерью и ребенком во время беременности становятся главным фактором среди условий детского психологического развития.
Раннее программирование.
Окружающая среда, особенно в течение определенных чувствительных фаз, может оказать влияние на пренатального ребенка, вероятно, на всю жизнь. Сексуальное развитие также не детерминируется исключительно генетически: самки крыс, которым давали высокие дозы тестостерона в течение периода времени, начинавшегося не задолго до родов и заканчивавшегося некоторое время спустя после родов, физически и поведенчески развивались как нормальные самцы. Самцы, у которых в этот период не доставало тестостерона вследствие кастрации, развивались как нормальные самки. Хотя у самцов по-прежнему присутствовала Y – хромосома, а у самок две Х – хромосомы, их половые органы и поведение развивались в противоположном направлении. Для этих перемен крайне важен временной диапазон. Для людей, похоже, чувствительная фаза располагается между 12–ой и 20–ой неделями беременности (Verny, Weintraub, 2002).
Также были сделаны удивительные находки в исследованиях «пренатального программирования» хронических заболеваний таких, как сердечно-сосудистые заболевания, повышенное давление, диабет и ожирение (Nathanielsz, 1999). Эти результаты почерпнуты из исследований на животных и всеобъемлющих эпидемиологических исследований. В «голландскую голодную зиму» между сентябрем 1944-го и маем 1945-го годов снабжение продуктами было резко ограничено оккупационными германскими войсками. Это событие оказало длительное воздействие на здоровье детей, рожденных женщинами, которые были беременны в то время. «Специфическое воздействие Голодной Зимы на здоровье в течение всей жизни зависело от стадии беременности, в которую беременная женщина не получала соответствующего питания. У мальчиков... проявлялась большая тенденция к ожирению, если их матери были подвержены голоданию только в течение первого триместра беременности. Если матери голодали в третьем триместре беременности, у мальчиков снижалась вероятность развития ожирения в поздней жизни. Также была повышена вероятность развития диабета и шизофрении...» (Nathanielsz, 1999, p. 34) Итак, раннее программирование становится следствием или (определенных типов) плохого питания или внутриутробным влиянием гормонов стресса. «Недоедание включает стрессовую реакцию в теле плода... и стимулирует компенсаторные механизмы. Это... может привести к тому, что важные органы и регуляторные системы будут весьма не идеально скоординированы...» (van den Bergh, 2002a, p.103). Эксперименты на животных показывают, что плод адаптируется к враждебным условиям окружающей среды, используя свою энергию, в первую очередь, для развития мозга и в гораздо меньшей степени для развития других телесных функций (Nathanielsz, 1999). В результате это приводит кроме всего прочего к меньшему весу при рождении, который рассматривается как симптом неоптимальной пренатальной окружающей среды (Nathanielsz 1999, van den Bergh 2002a).
Мать в стрессе – ребенок с нарушениями.
Исследования стресса представляют доказательства того, что не только физические, но также и психологические условия, будучи передаваемыми организмом беременной женщины, влияют на психофизическое развитие ребенка. При помощи опросников и физиологических показателей в долговременных исследованиях измерялся стресс во время беременности, и затем его сравнивали как с вероятными осложнениями во время беременности и родов, так и с поведенческими показателями ребенка. Было обнаружено, что пренатальная тревога и стресс коррелируют с низким весом при рождении и преждевременными родами (van den Bergh, 2002b). Эмоциональные и физические последствия преждевременных родов могут быть крайне тяжелыми, низкий вес при рождении также может привести к далеко идущим последствиям: он составляет фактор риска при родах и соотносится с увеличением заболеваемости у младенцев, детей и даже значительно позже у взрослых (см. выше Nathanielsz, 1999). Долгосрочные исследования показывают, что ребенок, испытавший пренатальный стресс, проявляет поведенческие черты, которые можно суммировать как чрезмерную возбудимость и нарушение саморегуляции. В возрасте 7 – 8 месяцев у таких детей отмечается чрезмерный плач, моторное беспокойство, низкая адаптация, а также недостаточность психологического и моторного развития (Huizink, 2000, van den Bergh 2002a). Даже в возрасте 8 – 9 лет мальчики по-прежнему демонстрируют недостаточный контроль импульсов, гиперактивность, нарушение внимания и агрессию. У девочек наблюдается более высокий уровень социальных проблем и внешнего поведения (van den Bergh, 2002b). Этот результат может быть важным в свете наших рассуждений. Низкая саморегуляция (OPD 1996) у взрослых считается важным индикатором нарушений структурной интеграции и может рассматриваться в качестве фактора риска психопатологического развития. Считается, что эти корреляции являются результатом следующего механизма (см. схему №2) (7): гормоны стресса, в особенности глюкокортикоиды, поступают в кровоток пренатального ребенка через плаценту. Клетки плаценты также могут стимулироваться для производства гормонов стресса. Кроме этого, стресс матери снижает кровоснабжение матки и плаценты через активацию симпатической нервной системы и, таким образом, вызывает стрессовую реакцию у плода (Huizink, 2000).
Схема 2
Стресс, модифицирующие факторы:
- генетические,
предшествующий опыт,
совладание,
личность.
Мать: – гипоталамус
гипофиз АКТГ
надпочечники
симпатическая нервная система.
Плацента: плацентарный CRH
--кортизол, прямой транспорт 11b HSD
норадреналин, адреналин
маточный кровоток, маточная сократимость.
Плод: гиппокамп, кортикоидные рецепторы
миндалевидное тело CRH
гипоталамус CRH
гипофиз, АКТГ
надпочечники, кортизол
опиоиды, ГАМК \ БДЗ, 5 –С, ДА, НА.
Механизмы, вовлеченные в пренатальный стресс, оказывают воздействие на плод, включая несколько петель с позитивной обратной связью (Huizink, 2000).
Депрессивная мать – депрессивный ребенок.
Младенцы, рожденные матерями, испытывавшими депрессию в течение последнего триместра беременности, также проявляют признаки депрессии. «У депрессивных матерей... повышенный уровень кортизола и норадреналина и пониженный уровень дофамина в течение последнего триместра беременности. Этому профилю соответствует повышенный уровень кортизола и норадреналина и пониженный уровень дофамина у их новорожденных» (Lundy et al. 1999, p. 127).
Эти находки еще более ужасают, если учесть тот факт, что депрессивный элемент в постнатальных отношениях между матерью и ребенком будет лишь усугублять эти воздействия, приводя к тому, что в дальнейшем психопатология станет еще более возможной. Как мы будем рассматривать далее более детально, депрессию можно интерпретировать как попытку нейтрализовать свободно плавающий страх аннигиляции через эмоциональное онемение (Dulz, 2000).
Беременность и теория привязанности.
В настоящее время ранние отношения между матерью и ребенком рассматриваются в качестве важного фактора как здорового, так и психопатологического развития. Теория привязанности может обеспечить теоретическую базу для этого. Согласно Mary Main, самые ранние отношения привязанности формируются в возрасте 7 месяцев (Siegel 1999, p. 68). Очень малое количество исследований по теории привязанности включают период беременности (Fonagy et al. 1991, Benoit & Parker 1994). Fonagy (1991), например, исследовал представления о привязанности у женщины во время беременности и сравнивал их с паттернами привязанности между ней и ее ребенком в возрасте одного года. В 75 % случаев безопасная привязанность у ребенка (измеренная при помощи «странной ситуации») могла быть предсказана исходя из безопасной привязанности матери (исследованной с использованием Интервью Взрослой Привязанности в течение последнего триместра беременности), что указывает на межгенерационный трансфер представлений о привязанности, но не делает утверждений о том, каким образом этот трансфер осуществляется. Не считается, что он происходит через отношения пренатальной привязанности. Соответственно, принятие пренатальной связи находится за пределами теории привязанности. И все же теоретики привязанности начинают открыто заявлять о возможности пренатальной привязанности (Munz, 2002). Однако, из-за мощной эмпирической ориентации теории привязанности они при этом наталкиваются на некоторые ограничения. Эта теория противостоит огромным методологическим проблемам.(8)
Тем не менее, нам представляется весьма привлекательным способ описания пренатальных отношений между матерью и ребенком как первой привязанности. Как подчеркивалось выше, высока вероятность того, что пренатальная привязанность имеет биологические основы. Кажется, что она служит для выживания ребенка, обеспечивая его возможностью распознавать аспекты пренатальной материнской окружающей среды во время первого контакта с матерью (через аудиальное и хемосенсорное (чувствительное к химическому) обучение) (Hepper, 1995, 2002) (9). Эволюция дала плоду способность учиться и эмоционально привязываться к своим родителям. Более того, мы должны отметить, что существуют «хорошие» и «менее хорошие» отношения привязанности. Они приводят к различным репрезентациям привязанности на уровне организма (Piontelli, 1996), которые могут сопровождать индивида в течение его жизни в форме запрограммированных поведенческих паттернов. Их качество зависит от физико – эмоционального ответа (матки) матери, который мы определяем как резонанс. В теории привязанности термин резонанс относится к постнатальной «чувствительности» матери.
Пренатальные отношения.
Далее (10) мы обратим наше внимание на динамику пренатальных переживаний и в соответствии с этим исследуем, какие аспекты могут вносить свой вклад в психопатологическое развитие. Для этого мы покидаем основания эмпирической науки и пишем, исходя из нашего клинического опыта. Рассматривая модели, представленные здесь, исключительно с эмпирической точки зрения, придется признать их достаточно спекулятивную природу. Если же рассмотреть их в совокупности с исследовательскими находками, описанными выше, то можно попытаться развить гипотезу и теоретическую базу, имеющую значение для психотерапии – не более и не менее.
«Во взаимоотношениях» с самого начала.
На самом деле пренатальные отношения между матерью, отцом и ребенком начинаются задолго до зачатия: с желаний и стремлений родителей, их страхов, ожиданий, забот и скрытых мотивов. Уже в это время ребенок становится частью физической, эмоциональной, социальной и духовной экологии. Уже встреча спермы и яйцеклетки происходит «во взаимоотношениях»: похоже, что яйцеклетка выбирает «подходящую» сперму (Verny & Weintraub, 2002). Когда они сливаются, то это происходит в окружающей среде определенного качества, которая уникальна в этот момент и никогда вновь не повторится. Бластоциста извлекает питательные вещества из окружающей среды, которая, в свою очередь, резко меняется в ответ на появление бластоцисты. Развитие – высоко индивидуальное и всегда отличающееся – осуществляется исключительно через это постоянное взаимодействие. Оно происходит через гормональный обмен, через количество доступного кислорода, через контакт с амниотической жидкостью, стенку матки, пуповину, через шумы и звуки, которые достигают внутриутробный мир плода через тело его матери, через поступление здоровых и также вредных веществ и через чувства матери, в которых, так сказать, «купается» плод. В это время душа и тело находятся в неразрывном «единстве». Ребенок напрямую переживает физическое и эмоциональное состояние матери, точно так же, как мать – сознательно или бессознательно – испытывает состояние ребенка.
Отношения на уровне организма.
Невозможно описать частные характеристики пренатальных отношений обычными психологическими терминами: они постоянно будут оставаться по большей части «в стороне» и не дадут доступа к физическо – эмоциональному миру отношений на уровне организма между гроздью клеток и стенкой матки, между эмбрионом и амниотической жидкостью, между плодом и родовым каналом и т.д. Peter Sloterdijk (1998, pp. 299\ 300) знакомит нас с этим миром: «...ребенок–который–появится испытывает сенсорное присутствие жидкости, мягких тел и границ укрытия... начинает с плацентарной крови, затем амниотическая жидкость, позже плацента, пуповина, амниотический мешок и смутное ощущение границ – чувство сопротивления абдоминальной стенки и эластичного покрытия. Если и существовали какие-то ранние «объекты» в этом поле, то они могли быть лишь объектами–тенями или вещами-которые-кажутся. В первую очередь кандидатом на роль такой вещи-которая-кажется будет пуповина – с возможным ранним опытом прикосновения – так же, как и плацента, которая представляет первых «других» и представляет раннее диффузное присутствие древнего питающего компаньона плода.
Время на земле молока и меда?
Внутриутробное время нередко демонстрируется в виде эдакой «Земли Кокейна» - сказочной страны изобилия и праздности – как сладостное состояние полного изобилия, в которое мы все хотели бы вернуться. Хотя не каждого ребенка приветствуют: иногда жизненные обстоятельства трудны, существует экономическая неустойчивость, отношения с отцом небезопасны или отсутствуют, или женщина эмоционально неспособна принять ребенка. Это будет воздействовать на пренатального ребенка? Будет ли разница, если ребенок был зачат в любви или в результате военного изнасилования? Что испытывает ребенок в матке депрессивной женщины или женщины в психозе? Вполне возможно, что для некоторых внутриутробная жизнь более похожа на ад, чем на землю молока и меда.
Бессознательное накопление пренатального опыта (переживаний).
«Первые взаимоотношения» на столько абсолютны и отмечены зависимостью, что, касаясь их, мы притрагиваемся к экзистенциальным вопросам жизни и смерти. Если пренатальные переживания отмечены травматическим опытом, таким, как попытки аборта и другие акты насилия или близкие к смерти переживания, которые угрожали существованию плода, то психика может быть отягощена шоковой реакцией или может определяться попытками сохранить контроль над ней при любых обстоятельствах. При хронической стимуляции эти шоковые реакции, вероятно, запускают примитивные стратегии выживания, которые оказывают устойчивое воздействие на дальнейшее развитие и могут проявляться во взрослой жизни как смертельная тревога или страх аннигиляции. Если превалирует опыт позитивной привязанности (11), организм диффузно «запомнит» базовое чувство безопасности, физической и эмоциональной связности, релаксации и единства. Пренатальные переживания становятся частью нашего бессознательного вегетативного обучения и процесса адаптации. Это очень трудно, фактически, может быть, невозможно достичь через сознание следов в памяти об этом витальном периоде наших жизней. Однако бессознательно имплицитные следы памяти можно почувствовать и увидеть в снах, эмоциях, физических ощущениях, в творческом выражении и даже в регрессивных состояниях, с которыми мы сталкиваемся, когда ищем абсолютной безопасности и комфорта.
Дефицит пренатальной привязанности.
Мы рассматриваем пренатальные факторы, которые способствуют поздней психопатологии, как результат недостаточного или негативного (неадекватного) резонанса со стороны материнского организма на физические и эмоциональные потребности пренатального ребенка. Таким образом, они являются результатом дефицита пренатальной привязанности. Так как на этом уровне физические и эмоциональные условия не разъединимы, это определение также включает и физические процессы, такие как временная нехватка кислорода или питательных веществ. Мы считаем, что «физические» процессы тоже воспринимаются и испытываются как эмоциональный разрыв в континууме привязанности и соответствующим образом обрабатываются. Если мы будем говорить о «восприятии» или «переживаниях» пренатального ребенка, то это окажется очень сомнительной попыткой описать пренатальную психику в терминах и понятиях, подходящих для мира сознания и отдельных объектов. Мы соприкасаемся с ограничениями лингвистического выражения и сталкиваемся с недостатком терминов, описывающих целостную связь тела и психики.
Недостаток пренатальной привязанности угрожающей жизни природы можно описать как травму, потому что внутренние возможности пренатального ребенка справиться с ней крайне ограничены перед лицом внутриутробной угрозы. Это могут быть любые события или состояния, ведущие к шоковой реакции, такие как например, попытки аборта, изнасилование матери или другие переживания насилия, недостатка кислорода, чувства ненависти матери и пр. Из-за слабости защитной системы плод чувствителен к травматическим переживаниям. Они ослабляют растущую структурную интеграцию и, следовательно, увеличивают вероятность травматических переживаний в дальнейшей жизни. По этой причине будет хорошей идеей расширить диагностику, проводимую людям, страдающим от множественных травм, и включить в нее возможность пренатальных травматических отношений. Они заключены глубоко в бессознательном и манифестируют в виде дисфункциональных эмоциональных паттернов и поведения таких, как физические и психологические страхи, паника, диссоциация и импульсы бегства или борьбы. Эти симптомы возникают в основном как бессознательные реакции на чувство любви, стыда или зависимости (см. ниже).
Пренатальные потребности и их противоположности в виде угрозы.
Основная эмоциональная потребность пренатального ребенка заключается в том, чтобы ему разрешили позитивным путем привязаться к своей матери. Предусловием для этого будет ее адекватный резонанс по отношению к его потребностям. Можно выделить различные аспекты этой основной потребности.
Потребность в поддержке и интеграции организма в противоположность угрозе растворения и дезинтеграции.
Тревога перед потерей границ и дезинтеграцией ощущается у некоторых клиентов с очень ранними нарушениями, как настоящая опасность. С нашей точки зрения, психотическая дезинтеграция – это последнее средство организма для «управления» тяжелой смертельной тревогой: страх падения в бездонную пустоту, растворения, потери физической природы и структуры, в мире, лиш<