НЦПТ МЗ РК
050010, г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
Выписка из истории болезни
Стационарного больного № 1302
Ф.И.О. больного: Мүслім Дәурен Дәлелханұлы
Возраст: 26.10.1983гр (33года)
Адрес: Алматинская область Панфиловский р-нг. Жаркент ул. Западная, дм № 23, кв № 1
Место работы и должность: не работает
Дата поступления: 26.10.2016г
Дата выписки: 06.03.2017г
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МБТ (+).
4 категория тип «рецидив». ШЛУ ТБ.
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МБТ (+).
4 категория тип «рецидив» ШЛУ ТБ.
Сопутствующее заболевание: Поясничный остеохондроз, 1 ст, ремиссия (18.01.2017г).
Токсический нефрит (27.01.2016г.)
Заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе рассасывания и уплотнения (рубцевание полости распада в верхней доле правого легкого). МБТ(-). 4 категория тип «рецидив». ШЛУ ТБ.
Жалобы при поступлении на жалобы на кашель со скудной мокротой, покалывание в грудной клетке
с обеих сторон, заложенность носа.
Анамнез заболевания: Туберкулезом легких ранее болел в 2004г, лечился с 03.04.2004г по 1 категории
с исходом «неудача лечения» 20.11.2004г. Перерегистрирован во 2 категорию 23.11.2004г, лечение ППР
8 мес, исход «вылечен» 20.07.2005г. Рецидив твс в декабре.2005г, в связи с МЛУ ТБ взят на лечение ПВР
по 4 категории 20 мес, исход «вылечен» 23.10.2007г, снят с ДУ в 2009г. Повторный рецидив твс в сентябре 2016г, назначено лечение ПВР 29.09.2016г по стандартной схеме: Сm-1,0 в/м; Cs-0,75; Lfx-0,75; Pto-0,75;
Z-2.0, PAS-8,0. В ходе лечения получен ТЛЧ м. БАСТЕС 21.10.2016г устойчивость – HRSEAmCmOfxEto.
22.10.2016г лечение усилено ПТР: Mfx-0.4; Amx/clv – 2.0; Clr -1,0. По настоянию больной направлен
в НЦПТ, госпитализирован для продолжения лечения.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Вирусные гепатиты, кож-вен заболевания, травмы, операции отрицает. Вредных привычек не имеет. Живет с матерью и семьей брата в благоустроенной квартире, не работает, холост. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Аллергоанамнез: сезонный аллергический ринит с 2010г.Гемотрансфузия за последние 6 месяцев не проводилась.
Объективно: Общее состояние при поступленииудовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Правильного телосложения, несколько пониженного питания.
Рост-179 см. Вес-69 кг. T-36.3C. Периферические лимфатические узлы не увеличены
Костно-суставная система: без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 уд. в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю
реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных исследований:
Группа крови от 27.10.2016г. АB (IV) Rh (+) положительный;
ИФА на HbsAg, a-HCV от 27.10.2016г отрицательная № 2/2.
ИФА на ВИЧ от 27.09.2016г отрицательная № 3099.
Микрореакция на сифилис от 27.10.2016г. отрицательная № 6888.
Общий анализ крови
27.10.2016г. Нв –175г/л, эр- 5,0х10.12/л,Нt- 46.1; тромб-247х10.9/л, Л- 13,1х10.9 /л; п-4, с-79; э-5,
лц-8; м-4; СОЭ- 2мм/ч.
22.11.2016г. Нв –177г/л, эр- 5,1х10.12/л,Нt- 47,7; тромб-207х10.9/л, Л- 7,4х10.9 /л; п-3, с-52; э-2,
лц-33; м-10; СОЭ- 3мм/ч.
09.12.2016г. Нв –173г/л, эр- 5,0х10.12/л,Нt- 46.8; тромб-208х10.9/л, Л- 6,5х10.9 /л; п-1, с-58; э-3,
лц-29; м-9; СОЭ- 5мм/ч.
26.12.2016г. Нв –168г/л, эр- 5,0х10.12/л,Нt- 46.6; тромб-261х10.9/л, Л- 5,8х10.9 /л; п-1, с-55; э-2,
лц-35; м-7; СОЭ- 1мм/ч.
25.01.2017гг. Нв –167г/л, эр- 4,8х10.12/л,Нt- 45,6; тромб-255х10.9/л, Л- 5,6х10.9 /л; п-1, с-57; э-2,
лц-33; м-7; СОЭ- 7мм/ч.
24.02.2017г. Нв –152г/л, эр- 4,2х10.12/л,Нt- 40,9; тромб-169х10.9/л, Л- 5,3х10.9 /л; п-2, с-57; э-2,
лц-28; м-8; СОЭ- 11мм/ч.
Общий анализ мочи:
27.10.2016г. с/ж, р- нейтр, прозрачная, уд.вес-1,025; белок- отр; пл эп –1-2 в п/зр; эп.роч-3-4в п/зр,
Л- ед в п/зр; св.эр- 0-1 в п/зр, мк+.
22.11.2016г. с/ж, р-сл.кисл, прозрачная, уд.вес-1,020; белок- отр; пл эп -ед в п/зр; Л- едв п/зр;
св.эр- 0-1 в п/зр, мк+.
26.12.2016г. с/ж, р- кисл, прозрачная, уд.вес-1,020; белок- отр; пл эп –0-1 в п/зр; Л- 0-1-2в п/зр; мк+.
25.01.2017г. с/ж, р-кисл, прозрачная, уд.вес-1,015; белок- отр; пл эп –1-2 в п/зр; Л- 0-1-1в п/зр; мк+.
24.02.2017г с/ж, р-кисл, прозрачная, уд.вес-1,025; белок- отр; пл эп –ед в п/зр; Л- 0-2в п/зр; мк+.
Биохимический анализ крови:
27.10.2016г. общ. билир.- 19,4мкмоль/л; АлаТ- 6,4u/l; тимол..пр- 3,3ед, глюкоза- 5,9ммоль/л, общий
белок -68г/л, мочевина – 5,3моль/л, АСТ- 19,8, креатинин–106ммоль/л;
10.11.2016г. общ. билир.- 14,6мкмоль/л; АлаТ- 17,0u/l; тимол..пр- 3,14ед, глюкоза- 4,8ммоль/л, общий
белок -70г/л, мочевина – 5,0моль/л, АСТ- 28,3, креатинин–107ммоль/л; сыв.альбумин – 30г/л,
22.11.2016г. общ. билир.-8,55мкмоль/л; АлаТ- 30,5u/l; тимол..пр- 3,54ед, глюкоза- 4,9ммоль/л, общий
белок -70г/л, мочевина – 5,5моль/л, АСТ- 31,0, креатинин–78ммоль/л; сыв.альбумин – 38г/л,
26.12.2016г. общ. билир.- 26,39мкмоль/л; АлаТ- 13,1u/l; тимол..пр- 2,12ед, глюкоза- 4,6ммоль/л, общий
белок -75г/л, мочевина – 6,0моль/л, АСТ- 23,7, креатинин–71ммоль/л; сыв.альбумин – 38г/л,
10.01.2017г. общ. билир.- 24,8мкмоль/л; АлаТ- 16,4u/l; тимол..пр- 3,3ед, глюкоза- 5,2ммоль/л, общий
белок -77г/л, мочевина – 6,7моль/л, АСТ- 26,0, креатинин–100ммоль/л;
25.01.2017г. общ. билир.- 17,4мкмоль/л; АлаТ- 29,0u/l; тимол..пр- 3,14ед, глюкоза- 4,8ммоль/л, общий
белок -70г/л, мочевина – 4,8моль/л, АСТ- 17,4, креатинин–125ммоль/л; сыв.альбумин – 42г/л,
24.02.2017г. общ. билир.- 7,59мкмоль/л; АлаТ- 6,2u/l; тимол..пр- 3,14ед, глюкоза- 4,8ммоль/л, общий
белок -68г/л, мочевина – 5,6моль/л, АСТ- 40,3, креатинин–35ммоль/л; сыв.альбумин – 32г/л,
Электролиты крови
27.10.16г. Na-143ммоль/л; K- 4,17ммоль/л; Ca-1,19ммоль/л;
22.11.16г. Na-142ммоль/л; K- 4,44ммоль/л; Ca-1,09ммоль/л; Mg-0,75ммоль/л,
26.12.16г. Na-144ммоль/л; K- 4,14ммоль/л; Ca-1,18ммоль/л; Mg-0,89ммоль/л,
28.01.17г. Na-141ммоль/л; K- 3,6ммоль/л; Ca-1,11ммоль/л; Mg-0,88ммоль/л,
24.02.17г. Na-142ммоль/л; K- 3,3ммоль/л; Ca-1,09ммоль/л; Mg-0,96ммоль/л,
Коагулограмма от 28.10.2016г.АЧТВ-41; ПТИ- 80%; Фибриноген А-2,8г/л; Тромбиновый тест-11,0.
Проба Реберга от 27.10.2016г. Концентрация креатинина в крови- 64ммоль/л; в моче- 5,3ммоль/л;
диурез за сутки- 9000,0мл; минут. диурез- 0,62мл; клубочковая фильтрация- 51,4мл/мин; канальцевая
реабсорбция-98,8%.
Анализ крови на тиреотропный гормон от 15.12.2016г. ТТГ – 4,4 мМЕ/л (норма- 0,3-4,0).
Бактериологическое исследование:
Анализ мокроты на МБТ от 26,27,27/10-16г № 4755, от 21,22/11-16г отр, отр № 5178,
26,26/12-16г отр, отр № 5705, от 24,25/01-17г отр, отр № 340, от 24.02.2017готр, отр № 856.
ТЛЧ м. БАСТЕС 21.10.2016г устойчивость – HRSEAmCmOfxEto.
Бак.посев мокроты м. Л-Й и БАСТЕС от 27.10.2016г отр рост № 4755,
М. Л-Й от 22.11.16г отр № 5178, от 26.12.2017г отр № 5705.
Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ЭКГ от 27.10.2016г. Синусовый ритм ЧСС 77 уд в мин. Отклонение ЭОС влево.
ЭКГ от 22.11.2016г. Синусовый ритм ЧСС 71 уд в мин. Вертикальное положение ЭОС.
Неполная блокада левой ножки п. Гисса..
ЭКГ от 09.12.2016г. Синусовый ритм ЧСС 68уд в мин. Нормальное положение ЭОС.
Неполная блокада левой ножки п. Гисса..
ЭКГ от 27.12.2016г. Синусовый ритм ЧСС 75уд в мин. Вертикальное положение ЭОС.
Неполная блокада левой ножки п. Гисса.
ЭКГ от 25.01.2017г. Синусовый ритм ЧСС 70уд в мин. Вертикальное положение ЭОС.
Неполная блокада левой ножки п. Гисса..
ЭКГ от 24.02.2017г. Синусовый ритм ЧСС 70уд в мин. Вертикальное положение ЭОС.
Неполная блокада левой ножки п. Гисса. (QT/QTcF – 422/419ms).
ФВД от 27.10.2016г. Умеренное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, средняя степень.
УЗИ ОБП от 27.10.2016г. Диффузные изменения в паренхиме печени. Признаки калькулезного холецистита, хронического пелонефрита. МКД почек.