НЦПТ МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
Выписка
из медицинской карты стационарного больного № 1534
Ф.И.О: Оразгали Гульнур Булканкызы
Возраст: 05.11.1994гр (22года)
Адрес: Кызыл-Ординская область г. Казалинск ул. Коркыт ата, 18
Род занятий и место работы: инвалид 2 группы по твс
Даты поступления: 20.12.2016г
Дата выписки: 09.02.2017г
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МТ (-)
4 категория. ШЛУ ТБ, тип «неудача лечения»
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МТ (-)
4 категория. ШЛУ ТБ, тип «неудача лечения»
Сопутствующий диагноз: ЖДА 1ст смешанного генеза (23.01.2017г).
Заключительный клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МТ (-)
4 категория. ШЛУ ТБ, тип «неудача лечения»
Жалобы на сухой кашель временами.
Анамнез заболевания: Туб/контакт отрицает. Туберкулез легких впервые выявлен при профосмотре в апреле 2012г, обследована, пролечена по ДАГ без эффекта. Взята на ДУ 18.05.2012г
с д-з: Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого в фазе распада. МТ (-); лечилась в ДЛО ОПТД
по 1 категории «новый случай». Через 4 мес в контрольных анализах мокрты МБТ+, на РОГК –ухудшение, исход «неудача лечения» 02.10.2012г перерегистрирована во 2 категорию, лечение с 05.10.2012г. ТЛЧ от 02.11.2015г. устойчивость HRSE, 06.11.2015г. переведена в 4 категорию, назначено лечение ПВР 08.11.2012г: 8мес Am-1.0в/м, Cs-0.75; Pto – 0.75; Lfx-0.7; Z-2.0; PAS – 8.0; перевод в ПФ 17.07.2013г. На 10м мес лечения ПФ на РОГК от 10.06.2014г прогрессирование процесса. Решение ЦВКК МЛУ ТБ 26.07.2014г. исход «неудача лечения». (20.06.2014г прерывание беременности в сроке 12-13 недель). Назначен повторный курс ПВР с 07.08.2014г, повторное прерывание беременности 08.04.2015г. Переведена в ПФ 09.06.2015г, на 3м мес ПФ Р - отрицательная динамика, решением ЦВКК МЛУ ТБ от 02.11.2015г исход «неудача лечения», назначен третий курс ПВР. ТЛЧ к ПВР от 13.03.2015г уст- Pto, чувств- AmCmOfx. Больная находилась с 11/11-2015г по 16/02-2016г в ЛТО-1 НЦПТ, назначено лечение ПТР решением ЦВКК от 13.11.2015г. вес- 54кг: Канамицин 1,0 в/м, протионамид -0,75;циклосерин -0,75, пиразинамид -2,0; ПАСК -8,0 (по 3 мерные ложки), Mfx (моксифлоксацин) -0.4; Amx/clv (амоксиклав)– 2,0; Clr (кларитромицин)- 1.0; далее лечение продолжила в РТД по месту жительства. В ходе лечения бсм мокроты в течение 12 мес отрицательные, с 7го месяца возобновились (+) результаты бак.посева мокроты, рентгенологически прогрессирование туб.процесса в легких, в связи с чем направлена в НЦПТ, госпитализирована в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Кожвензаболевания, вирусный гепатит, травмы, отрицает. Операция: 20.06.2014г прерывание беременности в сроке 12-13 недель. ВМС с 2014г.
Последняя менструация 10-15/12-2016г. Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные, живет с мужем. инвалид 2 группы по твс с V- 2016г. Вредных привычек не имеет. Аллергоанамнез не отягощен.
Общее состояние больного при поступлении удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Рост- 157см, вес- 59 кг Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких ослабленное везикулярное дыхание ослабленное слева, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС- 80 в мин. АД- 90/60 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
При обследовании:
Группа крови от 21.12.2016г АВ (IY) Rh (+) положительный
ИФА на ВИЧ от 21.12. 2016г. отрицательная № 3177
ИФА на Нвs Ag от 21.12.2017г отрицательная № 3/3
Микрореакция на сифилис от 21.12.2016г. отрицательная № 7083.
Общий анализ крови:
21.12.2016г. Нв –122г/л, эр- 5,2х10.12/л,Нt- 38,3; тромб-264х10.9/л, Л-10,1х10.9 /л; п-4, с-62; э-3,
лц-24; м-7; СОЭ- 6мм/ч.
23.01.2017г. Нв –107г/л, эр- 4,6х10.12/л,Нt- 34,0; тромб-241х10.9/л, Л-8,5х10.9 /л; п-3, с-67; э-2,
лц-23; м-5; СОЭ- 23мм/ч.
07.02.2017г. Нв –117г/л, эр- 5,0х10.12/л,Нt- 37,2; тромб-216х10.9/л, Л-6,9х10.9 /л; п-2, с-64; э-2,
лц-25; м-7; СОЭ- 21мм/ч.
Общий анализ мочи:
21.12.2016г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,010; белок-0,030г/л; пл эп -3-4-5 в п/зр;
Л-1-2-3 в п/зр; слизь+, м.к+, бакт+.
23.01.2017г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,010; белок-отр; пл эп – 1-2 в п/зр;
Л- 0-1-2 в п/зр; м.к+
07.02.2017г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,010; белок-отр; пл эп -0-2 в п/зр;
Л- 0-0-1 в п/зр;
Биохимический анализ крови:
21.12.2016г. общ. билир.-11,35мкмоль/л; АлаТ- 14,0u/l; тимол..пр-2,12ед, глюкоза-4,5ммоль/л,
общий белок -73г/л, мочевина – 3,3моль/л, креатинин- 43,0ммоль/л, АСТ-25,2u/l.
23.01.2017г. общ. билир.-5,8мкмоль/л; АлаТ- 17,4u/l; тимол..пр-2,02ед, глюкоза-4,4ммоль/л,
общий белок -65г/л, мочевина – 3,5моль/л, креатинин- 57,0ммоль/л, АСТ-16,7u/l.
07.02.2017г. общ. билир.-5,0мкмоль/л; АлаТ- 11,3u/l; тимол..пр-2,12ед, глюкоза-4,8ммоль/л,
общий белок -65г/л, мочевина – 2,3моль/л, креатинин- 60,0ммоль/л, АСТ-23,7u/l.
Коагулограмма от 21.12.2016г. АЧТВ – 33, ПТИ- 88%, фибриноген А – 2,8г/л, ТТ- 12,0.
Электролиты крови от 21.12.2016 г. натрий – 141ммоль/л, калий – 3,97ммоль/л, хлориды – 99ммоль/л.
Проба Реберга от 22.12.2016г. Концентрация креатинина в крови- 43ммоль/л, в моче-3,3ммоль/л.
Диурез за сутки – 1,650мл, минутный диурез – 1,45мл, клубочковая фильтрация -70,5мл/мин,
канальцевая реабсорбция – 98,8%.