Хирургическая тактика отличается у больных с поверхностным и мышечно- инвазивным РМП. Больные с поверхностным (неивазивным) РМП делятся на группы с высоким и низким риском прогрессирования заболевания. 1). Трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря с опухолью в пределах здоровых тканей с последующей внутрипузырной иммуно- или химиотерапией яв-ся основным методом лечения больных поверхностным (неинвазивным) РМП!!! Операция заключается в последовательном срезании участков опухоли петлей резектоскопа вплоть до её основания. Кровоточащие сосуды коагулируют. Основание резецируют вместе с мышечным слоем мочевого пузыря по окружности, отступя от опухоли 1,5-2,0 см, и в отдельной емкости отправляют на гистологическое исследование. Характерной особенностью РМП яв-ся высокая частота рецидивов после ТУР- они возникают у 40-70% больных в разные сроки. Именно поэтому пациентам с низким риском сразу(не позже 24 часов) после ТУР выполняется однократная профилактическая внутрипузырная инстилляция химиопрепаратами, которая уменьшает скорость рецидивов. При высоком риске в послеоперационном периоде с целью профилактики рецидивов назначается адъювантная внутрипузырная иммуно- или химиотерапия. Внутрипузырная иммунотерапия проводится вакциной БЦЖ в течении 6 недель (1 раз в 7 дней) в дозе 75-120 мг с последующей ежемесячной инстилляцией. 2). Лечение мышечно- инвазивного РМП более сложное. Оно заключается в сочетанном или раздельном применении хирургического, химио- и\или лучевого лечения. Цистэктомия с различными методами деривации мояи яв-ся основным и единственным радикальным методом лечения больных инвазивным РМП!!! Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря с участком прилегающей брюшины и паравезикулярной клетчаткой, регионарных лимфоузлов, предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин и яичников, маточных труб, матки и передней стенки влагалища у женщин.
Основным способом лечения рака мочевого пузыря является хирургический. При удалении мочевого пузыря решается вопрос об отведении (деривации) мочи. В настоящее время все варианты операций можно разделить на следующие группы:
- Операция, после которой моча выделяется постоянно и больные нуждаются в мочеприемнике, - уретерокутанеостомия.
- Операции, при которых используется внутреннее отведение мочи, - устья мочеточников открываются в кишечник.
- Операции с созданием резервуара, из которого моча выделяется по желанию больного.
Консервативные методы лечения рака мочевого пузыря включают: лучевую терапию - дистанционное и контактное облучение системную или местную внутрипузырную химиотерапию и местную иммунотерапию вакциной БЦЖ. Все эти методики могут применяться как адьювантная или неоадьювантная терапия, либо как паллиативное лечение у пациентов, общее состояние которых не позволяет прибегнуть к оперативному вмешательству.
36. Методы деривации мочи после цистэктомии
После удаления мочевого пузыря возникает проблема отведения мочи. В настоящее время выделяют след. методы надпузырной деривации мочи:
- пересадка мочеточников в непрерывный кишечник (сигмовидную кишку)- билатеральный уретеросигмоанастомоз;
- формирование наружных мочевых свищей с постоянным выделением мочи (влажная уростома). К ним относятся: двусторонняя уретерокутанеостомия или уретероилеокутанеостомия (операция Бриккера);
-гетеротопическая цистопластика- создание в брюшной полости кишечного резервуара для мочи с выводом его на кожу, способного удерживать мочу за счет специально сформированного клапана (сухая уростома). Мочу пациенты должны выпускать периодически катетером через имеющийся кожный свищ;
- ортотопическая цистопластика- создание из различных отделов ЖКТ искусственного мочевого пузыря, соединенного с мочеиспускательным каналом, что позволяет больному самостоятельно мочиться. Последний метод яв-ся наиболее эффективным
37. Аномалии почек: классификация, методы диагностики
Классификация: 1) Аномалии почечных сосудов: А) аномалии кол-ва (солитарная почечная артерия -единственный артериальный ствол отходящий от аорты, а затем делящийся на соответс. почечные артерии, а в норме каждая почка кровоснабжается одним отдельным артериальным стволом; сегментарные почечные артерии - двойная, множественная); Б) аномалии положения –(поясничная- при низком отхождении почечной артерии от аорты; подздошная- при отхождении от общей подвздошной артерии; тазовую- при отхождении от внутренней подвздошной артерии); в) аномалии формы и структуры артериальных стволов: Аневризмы почечных артерий(одно- и двусторонние- это локальное расширение артерии, обусловленное отсутствием в ее стенке мышечных волокон, может проявиться артериальной гипертензией, тромбоэмболией; Фибромускулярный стеноз почечных артерий- это аномалия почечных артерий, обусловленная избыточным содержанием в сосудистой стенке фиброзной и мышечной ткани; Коленообразная почечная артерия.Г) врожденные артериовенозные фистулы—порок развития почечных сосудов, при котором имеются патологические соустья между сосудами артериальной и венозной систем кровообращения. Д). врожденное изменение почечных вен- аномалии правой почечной вены (множественные вены, впадение вены яичка в почечную вену справа); аномалии левой почечной вены (кольцевидная почечная вена, ретроаортальная левая почечная вена, экстракавальное впадение левой почечной вены)
Диагноз устанавливается на основании доплеровского ультразвукового сканирования, аорто- и венокаваграфии, мультиспиральной КТ и МРТ.
2) Аномалии кол-ва почек: А). Аплазия- врожденное отсутствие одной или обеих почек и почечных сосудов. Двусторонняя аплазия несовместима с жизнью.
Б). Удвоение почки- м.б одно- и двусторонним, а так же полным (наличие 2 чашечно- лоханочных систем и 2 мочеточников, открывающихся 2 устьями в мочевом пузыре) и неполным (мочеточники в конечном итоге сливаются в один и открываются одним устьем в мочевом пузыре).
В). Добавочная, третья почка- третья почка имеет собственную систему кровоснабжения, фиброзную и жировую капсулу и мочеточник. Размеры добавочной почки уменьшены.
Диагноз устанавливается на основании УЗИ, экскреторной урографии, КТ, МРТ и эндоскопических (цистоскопия, катетеризация мочеточников) методов исследования.
3). Аномалии величины почки- гипоплазия почки(карликовая почка)- врожденное уменьшение органа в размере с нормальным морфологическим строением почечной паренхимы без нарушения её ф-ции. Данный порок сочетается с увеличением контрлатеральной почки. Бывает односторонней, реже с двух сторон.
Диагноз устанавливают на основании данных ультразвуковой диагностики, экскреторной урографии, КТ и радиоизотопного сканирования.
4). Аномалии расположения и формы почек: А) Дистопия почек: односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая) и перекрестная (гетеролатеральная). Дистопия- это нахождение почки не в типичной для нее анатомической области. Б) Сращение почек- соединение 2 почек в один орган.В зависимости от взаиморасположения продольных осей почек различают подковообразную, галетоообразную, S- и L- образные почки. Сращение м.б симметричным (почки срастаются одноименными полюсами: нижними отделами- подковообразная почка, средними отделами- галетообразная) и ассиметричным (сращение происходит разноименными полюсами: S- и L- образные почки).
Диагноз: УЗИ, экскреторная урография и мультиспиральная КТ.
5). Аномалии структуры почек: А) Дисплазия почки- харк-ся уменьшением ее размеров с одновременным нарушением развития сосудов, паренхимы и ЧЛС и снижением почечной фции.
Диагноз на основании: лучевых методов, прежде всего мультиспиральная КТ с контрастированием, статическая и динамическая нефросцинтиграфия.
Б) Мультикистозная почка- редкая аномалия, характеризующаяся множественными кистами разной формы и величины, занимающими всю паренхиму, с отсутствием её нормальной ткани и недоразвитием мочеточника. Межкистозные пространства представлены соединительной и фиброзной тканью. Двусторонний мультикистоз несовместим с жизнью.
Диагноз устанавливается при помощи сонографии и рентгенорадионуклидных методов исследования с раздельным определением ф-ции почек.
В). Поликистоз почек- порок развития, харак-ся замещением почечной паренхимы множественными кистами различной величины. Это тяжелый двусторонний процесс, к нему часто присоединяется пиелонефрит, артериальная гипертензия и нарастающая ХПН. Поликистоз делится на взрослый и детский поликистоз. Для поликистоза детского возраста характерен аутосомно- рецессивный единый тип передачи заболевания, протекает тяжело у детей, большинство из них не доживают до взрослого возраста. Поликистоз взрослых- аутосомно- доминантный, имеет благоприятное течение, проявляется в молодом и среднем возрасте.
Диагноз устанавливается на основании ультразвукового и рентгенорадионуклидных методов исследования. В анализе крови- анемия, повышение креатинина и мочевины.
Г). Солитарные кисты почек- носит более благоприятное течение и харак-ся образованием одной или нескольких кист, локализованных в кортикальном слое почки. М. б врожденной и приобретенной. М.б простые и дермоидные (встречаются редко, содержат жир, волосы, зубы и кости)
Диагноз: сонография- наличие гипоэхогенной однородной, с четкими контурами, округлой жидкой среды в кортикальной зоне почки. На экскреторной урограмме, КК с контрастированием и МРТ почка увеличена в размере за счет округлого тонкостенного гомогенного образования, в той или иной степени деформирующего ЧЛС. Статическая нефросцинтиграфия выявляет округлый дефект накопления радиофармпрепарата.
Д). Чашечно- медуллярные аномалии: Губчатая почка- редкий порок характ-ся кистозным расширением дистальной части собирательных трубочек.
Диагностируют рентгенологическими методами, на обзорных и экскреторных урограммах нередко обнаруживается нефрокальциноз- характерное скопление кальцинатов в области почечных пирамид.
Мегакаликс (мегакаликоз)- врожденное необструктивное расширение чашечки, явл-ся результатом медуллярной дисплазии. Размеры почки нормальные, расширенные чашечки могут непосредственно переходить в лоханку, которая в отличии от случаев гидронефроза, сохраняет нормальные размеры.
Для диагностики применяют УЗИ, рентгенологические методы с контрастированием мочевых путей.
38. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Это процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Он яв-ся наиболее частой патолгией мочевой системы у детей и подразделяется на первичный и вторичный. Первичный ПМР возникает в результате врожденной несостоятельности (незавершенного созревания) пузырно- мочеточниково соустья. Вторичный- яв-ся осложнением инфравезикулярной обструкции, развиваясь из-за повышенного давления в мочевом пузыре. ПМР может быть активным и пассивным. В первом случае он возникает в момент мочеиспускания при максимальном повышении внутрипузырного давления, во втором случае- может наблюдаться в покое. Характерное клиническое проявление ПМР- возникновение болей в поясничной области при мочеиспускании. При присоединении инфекции появляются симптомы хронического пиелонефрита. В диагностике ПМР ведущую роль занимает рентгенорадионуклидные методы исследования. Ретроградная цистография в покое и при мочеиспускании выявляет не только его наличие, но и степень выраженности аномалии. Лечение консервативное возможно в начальных стадиях заболевания, хирургическое заключается в выполнении различных антирефлюксных операций. Из которых наиболее простой яв-ся эндоскопическое подслизистое введение в область устья формообразующих биоимплантатов (силикон, коллаген, тефлоновая паста), препятствующих обратному току мочи. Широкое применение нашли операции по реконструкции устья мочеточника, которые в настоящее время выполняются в том числе с использованием роботассистированной техники.
Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса
- Боли (возникают в поясничной области после мочеиспускания).
- Чувство распирания в поясничной области.
- Повышение артериального давления.
- Изменение мочи (она становится мутной, цвета «мясных помоев», пенистой).
- Повышение температуры тела, озноб.
- Склонность к появлению отеков.
- Жажда.
- Головные боли.
Формы
Выделяют первичный и вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
- Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс - развивается из-за врожденного (возникающий внутриутробно) дефекта устья мочеточника или стенки мочевого пузыря.
- Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс — развивается на фоне других заболеваний мочевыделительной системы (например, цистита (воспалительного заболевания слизистой оболочки мочевого пузыря) или после операций на мочевом пузыре).
Различают также:
- пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в почку, который происходит как во время мочеиспусканий, так и в период между ними);
- активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в почку, который происходит только во время мочеиспусканий).
По степеням пузырно-мочеточникового рефлюкса выделяют:
- первую степень (обратный ток мочи происходит только в тазовый отдел мочеточника);
- вторую степень (обратный ток мочи происходит на протяжении всего мочеточника и чашечно-лоханочной системы (выделительной системы) почки);
- третью степень (обратный ток мочи происходит в чашечно-лоханочную систему почки, которая значительно расширена, диаметр мочеточника при этом не изменен);
- четвертую степень (мочеточник и чашечно-лоханочная система почки значительно расширены из-за обратного тока мочи из мочевого пузыря);
- пятую степень (на фоне обратного тока мочи в почку из мочевого пузыря происходит истончение той части почки, которая вырабатывает мочу, функция почки снижается).
По времени возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть транзиторным и постоянным.
- Транзиторный — непостоянный, возникающий при обострении других заболеваний мочевыделительной системы:
цистита;
острого простатита (воспалительное заболевание предстательной железы, создающее препятствие для нормального тока мочи по мочеиспускательному каналу).
- Постоянный (присутствующий всегда).
По степени снижения почечной функции выделяют пузырно-мочеточниковый рефлюкс:
- первой (умеренной) степени – снижение функции почек на 30%;
- второй (средней) степени – снижение почечной функции на 60%;
- третьей (высокой) степени – снижение почечной функции более, чем на 60%.
Причины
Причины развития первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса.
- Стойкое зияние устья (отверстия) мочеточника в мочевом пузыре (по форме напоминает воронку или лунку для гольфа).
- Дистопия устья мочеточника (расположение устья мочеточника вне треугольника Льето (места нормального вхождения мочеточника в мочевой пузырь)).
- Короткий подслизистый (проходящий под слизистой оболочкой) туннель внутрипузырного отдела мочеточника (мочеточник проходит через стенку мочевого пузыря под углом, близким к прямому, что не обеспечивает достаточного его смыкания мышечным слоем мочевого пузыря).
- Удвоение мочеточника (нижерасположенный мочеточник лежит вне треугольника Льето).
- Парауретеральный (расположенный около устья мочеточника) дивертикул (выпячивание стенки) мочевого пузыря (приводит к неполному смыканию устья мочеточника).
Причины развития вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса.
- Цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря в области устьев мочеточников).
- Инфравезикальная обструкция (препятствие для оттока мочи, находящееся ниже мочевого пузыря):
- аденома простаты (доброкачественная опухоль предстательной железы, приводящая к сдавлению мочеиспускательного канала);
- клапан мочеиспускательного канала (тонкая перегородка из соединительной ткани, перекрывающая просвет мочеиспускательного канала);
- стриктура мочеиспускательного канала (сужение мочеиспускательного канала из-за массивного разрастания соединительной ткани);
- склероз шейки мочевого пузыря (утолщение стенки мочевого пузыря в области устья мочеиспускательного канала, создающее препятствие для оттока мочи);
- стеноз (сужение) наружного отверстия мочеиспускательного канала.
- Дисфункция (нарушение нормальной работы) мочевого пузыря:
- детрузорно-сфинктерная дискоординация (одновременное сокращение мочевого пузыря и мыщцы, закрывающей отток из мочевого пузыря. Ведет к резкому повышению давления внутри органа);
- гиперактивный мочевой пузырь (учащенное мочеиспускание (в том числе ночное), сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи).
- Сморщивание мочевого пузыря (уменьшение мочевого пузыря в объеме).
- Операции в область треугольника Льето.
Диагностика
- Анализ жалоб (когда (как давно) появились боли в поясничной области, какова их периодичность; есть ли повышение артериального давления, какова успешность его медикаментозного снижения; есть ли повышение температуры, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
- Анализ анамнеза жизни (болезни, перенесенные в детско-юношеском периоде, наличие хронических заболеваний мочевыделительной, сердечно-сосудистой системы, были ли операции на мочевом пузыре).
- Общий анализ мочи – исследование мочи на наличие эритроцитов (красных кровяных телец), лейкоцитов (белых клеток крови, клеток иммунной системы), белка, глюкозы (сахара крови), бактерий, солей и т.д. Позволяет обнаружить признаки воспалительного процесса в органах мочеполовой системы.
- Общий анализ крови: проводится подсчет эритроцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – времени, за которое эритроциты оседают на дно пробирки. Позволяет оценить наличие воспалительного процесса и состояние иммунной системы организма.
- Измерение артериального давления. Повышенные цифры артериального давления позволяют предположить значительное повреждение почек на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса.
- Пальпация (ощупывание) почек. В норме почки прощупать через живот невозможно, однако в случае их увеличения за счет нарушенного оттока мочи почки становятся доступны для пальпации (ощупывания).
- Нефросцинтиграфия. В вену пациента вводится безопасный радиоактивный препарат, который выводится почками. С помощью специального устройства оценивается, как почки фильтруют вещество. Метод позволяет оценить функцию почек (мочеобразования и мочевыделения).
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек — оценка размеров, расположения почек, их строения, состояния чашечно-лоханочной системы (системы отведения и накопления мочи), выявление камней, кист (образования в виде пузырей, содержащих жидкость).
- Экскреторная урография (введение контрастного вещества в вену, выполнение снимков органов мочевыделительной системы в разные моменты выделения контрастного вещества, как правило, через 7, 15 и 30 минут с момента введения препарата). Метод позволяет определить степень нарушения оттока мочи из почки, а также степень расширения выделительной системы почки и мочеточника.
- Урофлоуметрия (регистрация скорости потока мочи при мочеиспускании). Больной мочится в унитаз, в который вмонтированы датчики, оценивающие скорость и объем мочи в единицу времени. Метод позволяет выявить степень и тип нарушения акта мочеиспускания.
- Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) — определение функции нижних мочевых путей. Во время исследования после введения специальных одноразовых датчиков определяется поведение мочевого пузыря во время наполнения и опорожнения.
- Микционная цистоуретрография. В мочевой пузырь через уретру вводится вещество, которое видно на рентгене. В момент мочеиспускания выполняется снимок. Метод позволяет оценить степень и тип рефлюкса (обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник).
- Цистоскопия (введение в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал специального оптического прибора) — позволяет осмотреть слизистую оболочку мочевого пузыря и устья (отверстия) мочеточника в мочевом пузыре.
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса
Консервативное лечение.
- Диетотерапия (уменьшение количества жирной и белковой пищи, употребление овощей, круп, фруктов, ограничение употребления соли (2-3 г в день)).
- Гипотензивные средства (препараты, снижающие артериальное давление).
- Антибактериальные препараты (препараты, способствующие гибели или остановке роста бактерий).
- Программы принудительных мочеиспусканий (больной мочится каждые 2 часа вне зависимости от потребности).
- Периодическая катетеризация мочевого пузыря (выпускание мочи через мочевой катетер (трубку, введенную по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь)).
- Физиотерапевтическое лечение (воздействие токов низкой частоты, элекрофореза (метода, основанного на действии постоянного тока и доставке лекарственных препаратов внутрь тканей с помощью этого тока).
Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса применятся при:
- неэффективности консервативного лечения;
- снижении почечной функции более, чем на 30%;
- 3-4 степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (расширение чашечно-лоханочной (выделительной) системы почки и расширение мочеточника);
- рецидивирующем (повторяющемся) пиелонефрите (воспаление чашечно-лоханочной системы почки);
- пороке устья мочеточника (зияние устья в форме лунки для гольфа, удвоение мочеточника, уретероцеле (шарообразное расширение устья мочеточника), неправильное положение устья мочеточника в мочевом пузыре).