Принципиально новый подход к финансированию здравоохранения определяет закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (1991). В области финансирования здравоохранения предполагается переход к смешанной бюджетно-страховой модели. Медицинское страхование может быть обязательным или добровольным.
Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, которое представляет собой систему созданных государством правовых, экономических, организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантии бесплатного оказания МП за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС. Согласно закону, ОМС является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Размер страхового взноса для предприятий был установлен Правительством РФ и утвержден Верховным Советом. Тариф страхового взноса – 5,1%. Сумма обязательных страховых взносов включается в себестоимость продукции. Для неработающего населения обязательное медицинское страхование осуществляют органы исполнительной власти, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в бюджетах, для работающего населения – работодатель.
Добровольное медицинское страхование проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих — предприятия или работодатели. Страховой риск-это предполагаемое событие, а страховой случай это свершившееся событие.
Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией, в содержание которого входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования. Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.
В соответствии с законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” каждый гражданин может выбирать медицинскую страховую организацию, медицинское учреждение и врача, получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности) и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание двух фондов — фонда здравоохранения (для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования). Принципы ОМС: всеобщий и обязательный характер, государственный характер гарантий беспл. мед. помощи, общественная солидарность и социальная справедливость(здоровый платит за больного, а богатый за бедного), бессрочность(в течении всей жизни), обязательность уплаты страховых взносов, устойчивость финансовой системы ОМС, государств. гарантия соблюдения прав застрахованных независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества МП, натуральная форма страхования (при наступлении страхового случая человекполучает не деньги, а МП).
ОМС основано на Конституции РФ.Основной нормативно-правовой документ - медицинский кодекс. Нормативный акт – ФЗ от 16.07.99 №165 – ФЗ «Об основах обязательного соц страхования», 29.11.10 №326 – ФЗ «Об ОМС в РФ».
Сущность метода стандартизации и его применение в практической деятельности врача.
Практическому врачу нередко приходится сравнивать статистические показатели, вычисленные в качественно неоднородных по составу группах.
В этих случаях применяется метод стандартизации показателей, который устраняет различия в изучаемых группах. Полученные стандартизованные показатели при сопоставлении их с обычными интенсивными показателями позволяют сделать вывод, связаны ли различия в интенсивных показателях с неоднородностью составов сравниваемых совокупностей. Стандартизированные показатели являются условными и не отражают истинных размеров изучаемых явлений.
Н-р, сравнивая показатели рождаемости на 2 территориях, следует иметь ввиду, что наоднойтерритории в структуре могут преобладать мужчины, на другой-женщины.
Он показывает, какой был бы уровень заболеваемости (травматизма, смертности, инвалидизации и др.) в каждом коллективе (учреждении, городе), если бы его состав (по возрасту, по полу, по стажу и др.) был одинаков.
Стандартизованные показатели используют при необходимости сравнения уровней смертности (заболеваемости) от злокачественных заболеваний (болезней органов пищеварения и т. д.) в разных городах, районных центрах; сравнения уровней заболеваемости (травматизма) на разных производствах; сравнения уровней летальности в разных больницах (отделениях).
Метод позволяет установить причину (пол, возраст, состав по тяжести заболевания) разных уровней заболеваемости или медико-социальные и гигиенические характеристики (влияние факторов риска, условий труда, образа жизни, факторов окружающей среды и др.).
Существует 3 способа стандартизации: прямой, косвенный и обратный. Прямой способ применяют, когда имеются погрупповые (повозрастные) показатели заболеваемости (смертности, травматизма) или их можно вычислить (при наличии погрупповой численности населения и заболевших). Косвенный способ используют, если показатели по группам отсутствуют и их нельзя вычислить из-за отсутствия числа заболевших. Обратный способ применяют при отсутствии погрупповых величин численности населения.
Общим этапом вычисления стандартизованных коэффициентов является выбор стандарта возрастно-полового состава (процентное распределение состава любой из сравниваемых групп или их суммарного значения). При выборе стандартного состава уровня заболеваемости можно использовать литературные данные или показатели предыдущих исследований.
Билет 22
Здоровье населения (индивидуальное, групповое, общественное). Определения. Факторы, влияющие на здоровье. Показатели здоровья
Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как “состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов”
Индивидуальное здоровье — здоровье отдельного человека. Его оценивают по персональному самочувствию, наличию или отсутствию заболеваний, физическому состоянию и т. д.
Групповое здоровье — здоровье отдельных сообществ людей: возрастных, профессиональных и т. д.
Общественное здоровье отражает здоровье индивидуумов, из которых состоит общество, но не является суммой здоровья индивидуумов. Даже ВОЗ до сих пор не предложило краткого и емкого определения общественного здоровья. «Общественное здоровье — такое состояние общества, которое обеспечивает условия для активного продуктивного образа жизни, не стесненного физическими и психическими заболеваниями, т. е. это то, без чего общество не может создавать материальные и духовные ценности, это и есть богатство общества»
Факторы влияющие на здоровье: Социальные факторы обусловлены социально-экономической структурой общества, уровнем образования, культуры, производственными отношениями между людьми, традициями, обычаями, социальными установками в семье и личностными характеристиками. Большая часть этих факторов вместе с гигиеническими характеристиками жизнедеятельности входит в обобщенное понятие “образ жизни”, доля влияния которого на здоровье составляет более 50% среди всех факторов.
Биологические характеристики человека (пол, возраст, наследственность, конституция, темперамент, адаптационные возможности и др.) составляют в общей доле воздействия факторов на здоровье не более 20%. Как социальные, так и биологические факторы воздействуют на человека в определенных условиях окружающей среды, доля влияния которых составляет около 20%. Только незначительная часть около10% показателей здоровья определяется уровнем деятельности медицинских учреждений и усилиями медицинских работников. Поэтому здоровье человека — это гармоническое единство биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными биологическими и социальными свойствами, а болезнь — нарушение этой гармонии.
В международной практике для описания общественного здоровья традиционно используют:
1. комплекс демографических показателей: рождаемость, смертность (общую, детскую, перинатальную, младенческую, повозрастную), среднюю продолжительность предстоящей жизни;
2. показатели заболеваемости (общей, по отдельным возрастным группам, для инфекционных, хронических неспецифических заболеваний, отдельных видов заболеваний, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и т. д.);
3. показатели инвалидности (общей, детской, повозрасной, по причинам);
4. уровень физического развития.
2. Показатели оценки деятельности стационара городской больницы.
Показателями деятельности стационара являются: обеспеченность населения стационарной помощью (отношение числа коек к численности населения, умноженное на 10 000); нагрузка медицинского персонала (число коек на 1 должность врача и среднего медперсонала в смену); материально-техническая и медицинская оснащенность; использование коечного фонда; качество лечебно-диагностической стационарной помощи и ее эффективность.
Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями:
— состав коечного фонда (отношение числа коек по отдельным профилям к общему числу коек, в %);
— среднегодовая занятость койки (отношение числа койко-дней к числу среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости терапевтической койки — 330—340 дней);
— средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа койко-дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается по нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на терапевтической койке — 16—18 дней;
— оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к числу коек, ориентировочный норматив — 17—20 больных в год).
О качестве обслуживания больных в стационаре можно судить по показателям больничной летальности (отношение числа умерших к числу пролеченных больных, умноженное на 100). В зависимости от отделений и состава больных этот показатель может быть от 1 до 3 на 100 больных. Оценивается показатель послеоперационной летальности (отношение числа умерших среди прооперированных к числу прооперированных). Частота послеоперационных осложнений определяется отношением числа осложнений к числу проведенных операций. Показатели досуточной летальности (в первые 24 часа пребывания больного в стационаре), процент совпадения диагнозов направления, клинического и патологоанатомического служат для характеристики качества врачебной диагностики.
Билет 23
1. Демографические показатели и их значение для оценки здоровья населения.
Демография – наука о населении. В её предмет и задачи входят изучение численности, состава (по возрасту, полу, профессиональным, соц. и др. признакам), механического (миграции) и естественного движения (рождаемости, смертности и др. процессов, определяющих воспроизводство населения), территориального размещения и др. признаков в связи с соц.-экон., полит, экол. и др. факторами условий и образа жизни людей. Статистическое изучение народонаселения включает разработку статики и динамики населения.
Статика населения основана на численном составе населения. Состав населения изучают по ряду основных признаков: распределение по полу, возрасту, соц. и проф.принадлежности, уровню образования, семейному положению, национальности, месту жительства, работы и т.д.
Динамика населения вкл. в себя изучение движения населения, изменений его численности, которые могут происходить в результате механического и естественного движения. Механическое движение населения (миграция). Происх. в рез-те передвиж-я отдельных групп людей из 1 района в другой или за пределы страны, как правило, в связи со сменой места жит-ва. Естественное движение населения (рождаемость, плодовитость, смертность, естественный прирост) – изменение численности населения данной территории в рез-те взаимод-я рождаемости и смертности. Статистика естест. Движения населения в нашей стране основывается на обязательной текущей информ-и о рождениях, смертях, браках, разврдах по данным органов записи актов гражданского состояния (загс).
Показатели демографической статистики широко используются при:
— оценке здоровья населения (рождаемость, смертность, средняя продолжительность жизни, конечные показатели воспроизводства);
— оценке закономерностей воспроизводства, формирующих структуру населения;
— планировании, размещении и прогнозировании сети кадров здравоохранения на основе численности и структуры населения;
— оценке эффективности планирования и прогнозирования медико-социальных мероприятий.
В конечном итоге без знания количественного и качественного состава населения невозможно провести глубокий статистический анализ состояния его здоровья, деятельности медицинских учреждений, четко планировать их работу.
2. Организация врачебной экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПУ. Роль ВК.
Трудоспособность — совокупность физических и духовных возможностей человека (зависящих от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью.
Медицинский критерий трудоспособности — это наличие заболевания, его осложнений, клинический прогноз.
Врач исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой работы пациента, условий его труда решает его вопрос о социальном критерии трудоспособности и о выдаче больному листка нетрудоспособности. Следовательно, социальный критерий трудоспособности определяет при наличии заболевания трудовой прогноз при конкретной должности и условиях труда.
Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в амбулаторной карте больного человека.
Медицинский критерий является ведущим в установлении факта нетрудоспособности.
Временная нетрудоспособность - Невозможность выполнять служебные функции по состоянию здоровья в течение относительно небольшого промежутка времени. При стойких нарушениях трудоспособности, приводящих больного к необходимости прекратить трудовую деятельность вообще или на длительный срок либо значительно изменить условия трупа, устанавливается инвалидность. Экспертиза В.н. работников осуществляется в учреждениях здравоохранения врачом или комиссией врачей. В.н. удостоверяется больничным листком (в некоторых указанных в законодательстве случаях — справкой лечебно-профилактического учреждения). За период В.н. рабочие, служащие получают пособие по социальному страхованию. Основанием для начисления пособия является листок нетрудоспособности, выдаваемый лечебным учреждением. Размер пособия зависит от среднего заработка и стажа работы.Основной задачей экспертизы трудоспособности является определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев.
Кроме того, в задачи врачебной экспертизы трудоспособности входит:
* определение лечения и режима, необходимых для восстановления и улучшения здоровья человека;
* определение степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин;
* рекомендация наиболее рационального и полного использования труда лиц с ограниченной трудоспособностью без ущерба для их здоровья;
* выявление длительной или постоянной утраты трудоспособности и направление таких больных на медикосоциальную экспертную комиссию.
Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной нетрудоспособности:
определяет признаки временной утраты нетрудоспособности на основе оценки состояния здоровья характера и условий труда и других социальных факторов;
фиксирует в первичных медицинских документах анамнестические и объективные данные, подтверждающие диагноз заболевания или другую причину, обуславливающую нетрудоспособность;
определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях;
выдает документ, удостоверяющий нетрудоспособность, в том числе и при посещении на дому, назначает дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации;
своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности и решения других экспертных вопросов
при нарушении пациентом назначенного лечебно-охранительного режима, в том числе при алкогольном или наркотическом опьянении, делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и амбулаторной карте (истории болезни) с указанием даты и вида нарушения; при несогласии пациента с диагнозом опьянения направляет его на комиссию по экспертизе опьянения;
подготавливает документы в клинико-экспертную комиссию для направления пациента на МСЭК при наличии у него признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности;
анализирует причины и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, разрабатывает и осуществляет мероприятия по их снижению;
постоянно совершенствует знания по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности,
КЭК организуется в поликлиниках при наличии в их штате не менее 15 врачей. В состав КЭК входят председатель — главный врач или (в крупных медицинских учреждениях) его заместитель по клинико-экспертной работе, заведующий соответствующим отделением и лечащий врач. При необходимости для консультации больных могут привлекаться заведующие специализированными кабинетами. Конкретный состав КЭК назначается руководителем медицинского учреждения.
В функции КЭК входит:
* обеспечивать своевременное изучение всеми врачами поликлиники действующих положений, инструкций, приказов, распоряжений по вопросам врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ) и выдачи листков нетрудоспособности (справок), направлений на медико-социальную комиссию (МСЭ)
* по представлению заведующих отделениями, а там, где их нет, по представлению лечащего врача, консультировать больных со сложными в отношении определения трудоспособности заболеваниями и после личного осмотра всеми членами КЭК больных, с привлечением в необходимых случаях врачей других специальностей, решать вопрос о продлении листков нетрудоспособности;
* контролировать правильность экспертизы путем систематической проверки обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности (справок), правильности их оформления;
* периодически совместно с лечащими врачами, особенно с молодыми специалистами, непосредственно на рабочем месте врача осуществлять прием амбулаторных больных с целью повышения квалификации врачей по врачебно-трудовой экспертизе (ВТЭ);
* организовывать не реже одного раза в квартал врачебные конференции по вопросам состояния заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности с обсуждением на них допущенных врачами ошибок в ВТЭ;
* проводить углубленный анализ постановки ВТЭ по структурным подразделениям, длительности пребывания на больничном листке по нозологическим формам заболеваний, разрабатывать и осуществлять мероприятия по сокращению сроков пребывания на больничном листке;
* организовывать работу врачей по изучению причин заболеваемости и инвалидности по обслуживаемым учреждениям, предприятиям, организациям и участию их в осуществлении мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости и инвалидности;
* осуществлять постоянный контакт с соответствующими бюро МСЭ, организовывать учет и анализ расхождений экспертных решений КЭК и МСЭ, совместные врачебные конференции (не реже двух раз в год) с обсуждением ошибок, допущенных в диагностике и лечении заболеваний, экспертизе трудоспособности и др.;
* рассматривать жалобы населения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и принимать необходимые меры к устранению причин, вызывающих жалобы.
КЭК:
* разрешает сложные и конфликтные вопросы ВТЭ;
* санкционирует продление листка нетрудоспособности свыше 30 дней и осуществляет систематический контроль за обоснованностью и правильностью их выдачи;
* выдает заключение о необходимости перевода на другую работу, освобождения от работы в ночную смену и т. п.;
* выдает доплатные листки нетрудоспособности при временном переводе на другую работу больным туберкулезом и профессиональными заболеваниями;
* выдает листки нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения, а также для специального лечения в другом городе;
* направляет больных на МСЭ.
ЯБилет 24
Современный подход к планированию в здравоохранении
План — это документ, определяющий сущность, последовательность, направленность и тактику деятельности конкретных исполнителей, в конкретные сроки и на конкретных участках деятельности. В здравоохранении планируются: потребность в кадрах, развитие материально-технической деятельности, перспективы финансирования.
Планы бывают перспективные (на длительный период) и текущие (оперативные, месячные и годовые). Кроме того, составляются планы деятельности учреждений и планы развития (строительство, ремонт, реконструкция). Наиболее действенными являются комплексные планы, планы-задания на объект и др. Рациональное планирование отвечает таким требованиям, как четкое определение целей и задач, реальность и конкретность планируемых мероприятий, выделение ведущих задач, сравнимость и сопоставимость показателей, конкретизация сроков исполнения и исполнителей.
Планирование направлено на: пропорциональное развитие сети учреждений здравоохранения, устранение диспропорций в обеспечении населения медицинскими кадрами, койками, медицинским оборудованием; совершенствование форм и методов управления здравоохранением.
Среди методов планирования наиболее часто применяются: аналитический (анализ исходных планов), нормативный (для определения потребности в нормативных показателях), балансовый (балансы планируемых капиталовложений в сети учреждений здравоохранения), экспериментальный (расчет показателей на основе предыдущего эксперимента) и другие специальные методы (соотношений, пропорций и др.).
Необходимо учитывать состав населения, заболеваемость, эндемичность территории, предприятия, транспортные структуры.
При планировании необходимо руководствоваться программно-целевым методом, который обеспечивает системный подход к составлению плана, позволяет выделить цели и задачи и направить каждое планируемое мероприятие на выполнение определенной цели. Это требует изменения технологии планирования (определение целей и задач, поэтапное выполнение мероприятий, согласование с исполнителями, комплексирование, расчет ожидаемой эффективности и др.).
Роль врачей в регистрации естественного движения населения. Правила регистрации причин смерти.
Естественное движение населения (рождаемость, плодовитость, смертность) – изменение численности населения данной территории в рез-те взаимод-я рождаемости и смертности.Статистика естест. Движения нас-я в нашей стране основывается на обязательной текущей информ-и о рождениях, смертях, браках, разврдах по данным органов записи актов гражданского состояния (загс).
Рождаемость = общ. число родившихся живыми за год/среднегодовая числ-ть нас-я*1000.
Коэф-т общей и брачной плодовитости = общ. число родившихся живыми за год/среднегод. Числ-ть женщин в возр.15-49лет(состоящих в браке)*1000.
Общ. показатель смертности = общ.число умерших за год/среднегод.числ-ть нас-я*1000.
Показатель естественного прироста населения = (число родившихся-число умерших)/среднегодовая числ-ть нас-я*1000. Отрицательный Е.П. – депопуляция (вымирание нации).
Медицинское свидетельство о смерти. Форма N 106/у-08