1. Положение больного:
- на спине с вытянутыми или слегка согнутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками;
- изголовье постели невысокое;
- глубокое дыхание открытым ртом, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота.
2. Положение врача:
- справа от больного;
- сиденье стула на одном уровне с постелью больного;
- стул располагают примерно на уровне таза пациента;
- руки должны быть теплыми.
3. Обстоятельства:
- при отсутствии жалоб на боли в животе пальпацию начинают с левой подвздошной области.
- при наличии жалоб на боли в животе пальпацию начинают с области, наиболее удаленной от места боли.
- болезненные участки живота пальпируют в последнюю очередь.
5.3.1. Поверхностная ориентировочная пальпация живота
При пальпации определяют:
1. локальное и общее напряжение мышц брюшного пресса.
Техника исследования:
ü руку кладут плашмя всей ладонью на поверхность живота и слегка погружают кончики II, III, IV и V пальцев в брюшную полость симметрично слева и справа от срединной линии;
ü начинают пальпацию с левой подвздошной области и постепенно (на 3 – 4 см) передвигают руку в мезогастрий (левый и правый фланки), левое и правое подреберье;
ü затем пальпируют область эпигастрия, белой линии живота, пупка, и надлобковую область.
2. болезненность передней брюшной стенки (локальную или общую).
3. перитонеальные симптомы.
а) Симптом Щеткина - Блюмберга. Определяют во всех отделах живота, начиная с левой подвздошной области. Полусогнутые II и III пальцы правой кисти плавно погружают вглубь живота и резко их отнимают. Симптом считается положительным, если боль возникает или усиливается при отнятии руки, и свидетельствует об остром раздражении брюшины.
б) Симптом Менделя. Определяют в подложечной области легким поколачиванием указательным пальцем. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей, и свидетельствует о вовлечении в патологический процесс пристеночного листка брюшины.
4. расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочного кольца и в области послеоперационных рубцов.
ü Полусогнутые пальцы правой руки или ребро ладони располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову. При этом прямые мышцы живота напрягаются, и если имеется их расхождение, пальцы или ребро ладони исследующего «проваливаются» в «желоб» между мышцами.
5. грыжи (белой линии живота, пупочные, послеоперационные) определяют пальпаторно как выпячивания различных размеров. Определяют, вправима ли грыжа, состояние и размеры грыжевых ворот, наличие сращений в области грыжевого мешка.
6. зоны гиперестезии (повышенной чувствительности) определяют покалыванием иглой в симметричных областях. Обращают внимание на одинаковость ощущений с обеих сторон.
7. значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли и т. п.
5.4. ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА
Проводится в вертикальном (стоя) и горизонтальном (лежа на спине и на боку) положении больного.
Основные цели перкуссии живота:
1. выявление свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
При перкуссии в положении лежа на спине по пальцу-плессиметру производят удар средней силы над симметричными областями в следующем порядке: подвздошные области, мезогастрий и эпигастрий. В норме над всеми отделами живота выявляется тимпанический перкуторный звук.
2. определение границ и размеров некоторых органов брюшной полости.
Тихая или тишайшая перкуссия используется для определения нижней границы печени, селезенки, осумкованной жидкости, асцита, кист яичников, поджелудочной железы, опухолевых образований брюшной полости.
5.5. Выявление свободной жидкости в брюшной полости (асцита).
1. Метод флюктуации используется для подтверждения больших количеств свободной жидкости в брюшной полости.
Техника выполнения:
ü Ладонь левой руки плотно прикладывают на область правого фланка, а правой рукой наносят легкие отрывистые удары или щелчки с противоположной стороны.
ü Если в брюшной полости имеется свободная жидкость, эти удары ощущаются левой рукой в виде волны.
ü Для того, чтобы исключить передачу механических колебаний, создаваемых этими щелчками, по самой брюшной стенке (например, у больных с ожирением), помощник или сам больной плотно ставит ребром кисть своей руки на переднюю брюшную стенку и слегка ее прижимает.
2. Метод перкуссии.
1) В горизонтальном положении больного определяют массивный асцит.
Техника выполнения:
ü Больной лежит на спине. Палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка, где определяется тимпанический звук, по направлению к фланкам живота, где при наличии жидкости в брюшной полости появляется тупой перкуторный звук.
ü Отмечают найденную границу.
ü В положении больного на повторяют перкуссию в том же порядке.
2) В положении больного стоя определяют небольшие скопления жидкости в брюшной полости.
Техника выполнения:
ü В вертикальном положении перкутируют сверху вниз по передней срединной линии.
ü Если в нижних отделах живота (выше лобка) определяется тупой перкуторный звук, больного просят лечь на спину, предварительно заметив границу тупого перкуторного звука.
ü В горизонтальном положении продолжают перкуссию от этой границы до лобка.
5.6. Аускультация живота
При аускультации живота у здорового человека выслушивают периодическая перистальтика кишечника в виде урчания. Аускультацию живота проводят в положении больного на спине или на боку над симметричными областями живота – в подвздошных, мезогастрии и эпигастрии.
Обращают внимание на:
- усиление перистальтики (громкое урчание);
- наличие «немых» зон;
- полное отсутствие перистальтики;
- наличие шума трения брюшины.
Пример заключения для нормы:
Конфигурация живота обычная, живот симметричный, белая линия, пупок, паховые области не изменены, видимой перистальтики нет, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены, окружность живота (стоя и лежа) 98 см. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы (Щеткина - Блюмберга и Менделя) отрицательные. Зоны гиперестезии, грыжи белой линии живота не определяются, расхождения прямых мышц живота нет. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии в симметричных отделах живота определяется тимпанический звук. При аускультации над всеми отделами кишечника прослушиваются шумы перистальтики.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Живот округлой формы, резко увеличен в объеме, пупок выпячен, паховые области не изменены, видимая перистальтика не определяется. Брюшная стенка в дыхании не участвует. Подкожные вены расширены в боковых отделах живота. Окружность живота 110 см. При поверхностной ориентировочной пальпации выявлено напряжение брюшной стенки, болезненность во всех отделах, симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Определяются зоны повышенной кожной чувствительности по всему животу. Расхождения прямых мышц живота нет, грыжи не выявлены. Определяется положительный симптом флюктуации. При перкуссии в положении на спине выявлен тупой перкуторный звук в боковых отделах живота. При перкуссии в положении стоя в эпигастрии определяется тимпанический звук, а начиная с уровня на 2 см выше пупка – тупой звук. При аускультации над этими отделами живота шумы перистальтики не выслушиваются.
Вывод: симптоматика декомпенсированной портальной гипертензии.
5.7. Методическая глубокая скользящая пальпация