Разработка механизма определения величины стимулирующей части заработной платы медицинских работников в зависимости от напряженности их труда и качества оказываемой медицинской помощи, а также выбор критериев для начисления стимулирующей выплаты представляет собой седьмой этап организационной технологии внедрения НСОТ.
Необходимо отметить, что во многих учреждениях здравоохранения до внедрения НСОТ уже применялась система материального стимулирования, заключающаяся в начислении надбавки «За напряженность в труде и высокие достижения в работе». Однако данная система предназначалась для работы в условиях ЕТС и применявшиеся в ее рамках критерии к настоящему времени значительно устарели. Между тем использование материального стимулирования представляет собой практическую реализацию экономических методов управления, которые, в настоящее время имеют наибольшую эффективность из всех.
Кроме того, что применение материального стимулирования стало обязательным при переходе учреждений здравоохранения на НСОТ, ее внедрение предоставило для этого новые возможности. В структуре заработной платы медицинских работников различных специальностей появилась возможность увеличить удельный вес стимулирующих выплат. Для этого в ряде случаев потребовалось существенно переработать применявшуюся ранее систему материального стимулирования, создав новый механизм формирования стимулирующих выплат и заново определив критерии их начисления для всех категорий медицинских работников.
При решении вопроса о том, на достижение каких целей должно быть направлено материальное стимулирование медицинских работников, предпочтение необходимо отдать следующим направлениям:
1. повышение качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой отдельными медицинскими работниками и руководимыми ими подразделениями;
2. увеличение объема оказываемых медицинских услуг и напряженности труда (выполняемой нагрузки в единицу времени) медицинских работников при сохранении его качества;
3. соответствие критериев для материального стимулирования медицинских работников обеспечению роста финансовых доходов и сокращению финансовых потерь учреждения.
Механизм начисления выплат стимулирующего характера основывается на Приказе Минздравсоцразвития РФ №818 от 29.12.2007 г., где предусмотрено четыре вида данных выплат. Выплаты за стаж непрерывной работы функцией стимулирования напряженности и качества труда не обладают. Премиальные выплаты по итогам работы имеют в основном разовый характер, в то время как для непрерывного повышения качества и эффективности медицинской помощи должны использоваться периодические, желательно ежемесячные выплаты. Между тем два приведенные в Приказе №818 вида выплат: выплаты за интенсивность и высокие результаты работы и выплаты за качество выполняемых работ очень хорошо соответствовали стоявшим перед нами задачам. Учитывая, что цели, преследуемые начислением этих выплат, были в равной степени важны для практической реализации материального стимулирования, при разработке организационной технологии внедрения НСОТ обе выплаты были объединены в одну, начисление которой позволяет стимулировать все вышеназванные стороны труда медицинских работников. Основой для начисления данной выплаты является формирование фонда материального поощрения (ФМП), средства в который поступают из тех же источников, что и при формировании ФОТ, при этом ФМП является частью ФОТ. Способ образования средств ФМП различается в зависимости от источника.
При переходе на НСОТ федеральное учреждение вправе напрямую использовать бюджетные средства для выплат стимулирующего характера. Более того, в Приказе Минздравсоцразвития РФ №818 от 29.12.2007 г. указывается, что «начиная с 1 января 2010 года, объем средств на указанные выплаты должен составлять не менее 30% средств на оплату труда, формируемых за счет ассигнований федерального бюджета». Дополнительным способом использования бюджетных средств является экономия ФОТ. Средства ФОТ, высвободившиеся в результате сокращения штатной численности работников, остаются в распоряжении учреждения и могут использоваться им для формирования ФМП. При этом учреждение обязано в полном объеме выполнять те функции и задачи, которые перед ним поставил учредитель.
Средства ОМС в условиях НСОТ также могут направляться в ФМП напрямую, однако, как указывалось выше, цели материального стимулирования должны соответствовать целям учреждения, поэтому используется не фиксированный размер средств, а разница между долей средств ОМС, составляющих ФОТ, и плановым фондом заработной платы (ФЗП) по тарификации.
Средства, полученные от оказания платных медицинских услуг, также участвуют в формировании ФМП. При этом может использоваться их часть, оставшаяся после вычета налогов и выплат основному персоналу, участвовавшему в их оказании.
Удельный вес каждого из источников постоянно варьирует и в случае их острой нехватки выплата стимулирующей надбавки может быть вообще временно приостановлена, однако при достаточно эффективном прогнозировании доходов ЛПУ из вышеназванных источников подобная ситуация крайне маловероятна.
После разработки принципов формирования ФМП требуется разработка механизма определения индивидуальной величины выплаты стимулирующего характера каждому отдельному медицинскому работнику. При этом приходится делать выбор между двумя принципиально различными вариантами. Величина стимулирующей выплаты либо возрастает в зависимости от степени соблюдения определенных критериев (при этом они носят повышающий характер), либо наоборот, фиксированная величина выплаты уменьшается при несоблюдении понижающих критериев. Второй вариант обладает существенным преимуществом, заключающимся в большей предсказуемости, и более высокой финансовой устойчивости для учреждения здравоохранения, в связи с чем был выбран именно он.
Изначально максимальная величина выплаты (Вмакс.) для каждого медицинского работника определяется в процентном отношении к должностному окладу, что уже создает для него мотивацию повышать те свои характеристики, от которых зависит величина повышающего коэффициента и доплаты за уровень. Для ее расчета прогнозируемая величина ФМП медицинских работников за год соотнесится с суммой их должностных окладов:
ФМПмед.
Вмакс.ср. = ––––––––––––––––– • 100%, где (4)
Σ (Бмед. • (1+Пмед.))
Вмакс.ср. – средняя максимальная величина выплаты стимулирующего характера (в % от должностного оклада);
ФМПмед. – фонд материального поощрения медицинских работников (руб.);
Бмед. – базовый оклад отдельного медицинского работника (руб.);
Пмед. – повышающий коэффициент отдельного медицинского работника.
Округлив полученную величину в сторону увеличения (что вполне возможно, т.к. не все медицинские работники будут получать в течение года максимально возможную выплату), определяется исходная максимальная величина выплат стимулирующего характера.
Конечно, тот факт, что многие медицинские работники будут получать в течение года выплату меньшей величины, требует ее коррекции после достаточно продолжительного периода применения данного механизма, что позволяет оценить среднюю по учреждению величину выплаты и ее вариацию. Однако использованный подход позволяет обеспечить высокую финансовую устойчивость в наиболее ответственный момент внедрения НСОТ, что весьма немаловажно.
Далее максимальный размер выплаты ежегодно корректируется в зависимости от того, какую среднюю долю от нее работник получал в течение года. Рекомендуется для 25% медицинских работников, получавших в течение года наибольшие в процентном отношении выплаты, увеличивать их максимальный размер в среднем на 10%, а для 25% работников, имевших наихудшие результаты при начислении данной выплаты, снижать ее максимальную величину в среднем на 15%. Неодинаковая в процентном отношении величина средств, добавляемых к максимальной величине выплаты, обусловлена необходимостью соблюсти баланс финансовых средств ФМП. Однако если окажется, что средняя величина выплаты существенно ниже максимальной, ее увеличение для специалистов, обеспечивающих наиболее высокие показатели качества оказываемой медицинской помощи и напряженности труда, может быть и более значительным.
Основную роль в материальном стимулировании выполняет система индивидуального начисления выплаты стимулирующего характера в зависимости от соблюдения критериев, характеризующих напряженность труда медицинских работников и качество оказываемой ими медицинской помощи. Для этого она работает в тесной связи с системой контроля КМП, при этом планово-экономическая служба взаимодействует с организационно-методическим отделом, ежемесячно предоставляющим необходимые показатели, выполняющие роль соответствующих критериев.
Критерии, используемые для определения индивидуальной величины выплаты стимулирующего характера, должны отвечать ряду требований:
1. напрямую зависеть от уровня оцениваемого фактора в работе конкретного специалиста, и в существенно меньшей степени – от других условий;
2. соответствовать задачам структурного подразделения и учреждения в целом;
3. среди приоритетов в иерархии критериев на первое место должны выступать показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи, в то время как прочие критерии должны иметь меньший приоритет;
4. быть дифференцированными по виду деятельности работника конкретной специальности и должности;
5. по возможности носить объективный характер и сводить к минимуму субъективный подход эксперта;
6. быть простыми в расчете и интерпретации как экспертом, так и самим работником;
7. давать возможность оцениваться ежемесячно или чаще.
Учитывая, что подбор данных критериев представляет собой наиболее сложную и ответственную задачу, для ее решения можно использовать одну из разновидностей метода экспертных оценок – метод «Дельфи», в настоящее время широко применяемый для решения подобных проблем в различных областях науки, в т.ч. и в здравоохранении.
Процедура коллективной экспертизы с помощью карт экспертной оценки включает в себя следующие мероприятия:
– формулирование цели экспертизы и формирование группы экспертов;
– разработка правил для проведения экспертизы;
– подбор необходимых для проведения экспертизы информационных материалов;
– непосредственно трехэтапная экспертная оценка.
В качестве экспертов могут выступить главный врач, его заместители: по лечебной, организационно-методической работе, по экономике, по контролю КМП, главная медицинская сестра, начальник планово-экономического отдела, а также заведующие отделениями и старшие медицинские сестры.
Непосредственно экспертная оценка проводится в виде трехэтапного письменного опроса. В ходе первого из этапов экспертам предлагается выбрать из предложенных 3-х вариантов механизма начисления выплаты стимулирующего характера или предложить свой вариант, а также либо выбрать, либо указать критерии начисления стимулирующей выплаты. Во время второго этапа экспертам предлагается для утверждения выбранный большинством из них механизм начисления выплаты стимулирующего характера, представляющий собой двухступенчатую процедуру применения понижающих критериев. Им также передается перечень критериев, уточненный по итогам первого этапа, и предлагается указать соответствующие каждому из критериев проценты снижения стимулирующей выплаты. Третий этап представляет собой утверждение экспертами выбранных раннее критериев и соответствующей каждому из них максимальной доли снижения выплаты стимулирующего характера для всех категорий медицинского персонала.
Механизм начисления выплаты стимулирующего характера может быть следующим. Индивидуальный размер выплаты рассчитывается ежемесячно в процентном отношении к ее максимальной величине (Вмакс.), которая, в свою очередь, не реже одного раза в год определяется в процентом отношении к должностному окладу. Механизм определения размера выплаты является двухуровневым (рис. 4).
Первый уровень при определении индивидуальной величины выплаты стимулирующего характера заключается в использовании двух критериев, являющихся наиболее важными при оценке напряженности труда медицинских работников и качества оказываемой ими медицинской помощи.
Для врачей в качестве первого критерия рассчитывается коэффициент нагрузки (Кнагр.), характеризующий степень выполнения плана каждым отдельным специалистом:
Т
Кнагр. = –––––, где (5)
р • К
Кнагр. – коэффициент нагрузки;
Т – фактическое число часов работы, исходя из норматива времени, затрачиваемого на одного больного;
р – продолжительность рабочего дня в часах;
К – количество рабочих дней в месяце.
  |
Рис. 4. Формирование средств фонда материального поощрения (ФПМ) и их использование для повышения напряженности труда медицинских работников, качества и эффективности оказываемой ими медицинской помощи.
У среднего медицинского персонала вместо Кнагр. используется коэффициент соответствия технологии (Кс.т.):
Н – Нд
Кс.т. = –––––––, где (6)
Н
Кс.т. – коэффициент соответствия технологии;
Н – количество экспертных оценок;
Нд – количество экспертных оценок с выявленными дефектами в технологии медицинской помощи.
Для того, чтобы заведующие отделениями и старшие медицинские сестры, руководящие на уровне отделения соответственно врачебным и средним медицинским персоналом при начислении им стимулирующей выплаты несли ответственность за деятельность отделения в целом, для них вместо Кнагр. / Кс.т. используются коэффициент выполнения плана койко-дней отделением (Квып.плана к/д) и коэффициент соответствия технологии по отделению (Кс.т.ср.):