Экстренная терапия, ресусцитация или стадия спасения (rescue) проводится пациентам с признаками критической гипоперфузии, сопровождающейся артериальной гипотензией и/или признаками нарушения микроциркуляции и дизоксии, и заключается в болюсной инфузионной нагрузке — быстром введении определенного объема жидкости, как правило 5-10 мл/кг (около 500 мл на взрослого пациента) за 15 мин.
Стадия оптимизации (optimization) инфузионной терапии соответствует периоду компенсированного дистрибутивного шока, при этом дополнительная инфузионная терапия назначается с большей осторожностью и титруется с учетом сердечной функции и тканевой перфузии.
Важно разделять такие понятия как болюсная инфузионная нагрузка (fluid bolus), которая проводится в лечебных целях, и пробная инфузионная нагрузка (fluid challenge), цель которой — предсказать эффективность дальнейшей инфузионной терапии и предотвратить гипергидратацию.
Инфузионная терапия в стадии стабилизации (stabilization) проводится пациентам без клиники шока и заключается в обеспечении физиологической потребности в жидкости с учетом имеющихся потерь. Волемическая терапия на этом этапе также может быть весьма существенной, если на фоне нерешенных проблем с основным заболеванием у пациента сохраняются значимые потери жидкости из организма.
Таким образом, основным компонентом первых трех стадий является инфузионная терапия, тогда как целью стадии дересусцитации или эвакуации (De-escalation, Evacuation) является достижение отрицательного гидробаланса посредством удаления избыточной жидкости. При этом 4-я стадия также является важным звеном отсроченной целенаправленной терапии.
Следует отметить, что большинство пациентов, требующих волемической нагрузки, будут соответствовать описанной концепции. Однако некоторые больные могут поступать в ОПТ после лечения на догоспитальном этапе уже на стадии оптимизации и не потребуют агрессивной инфузионной терапии. Тем не менее в ходе пребывания в ОПТ практически все пациенты пройдут через стадии стабилизации и эвакуации, а некоторым из них может потребоваться возвращение и к предшествующим стадиям оптимизации и ресусцитации (например, на фоне вновь возникшей кровопотери).
Процесс фазового ведения пациентов в ОПТ требует надежных диагностических критериев, позволяющих своевременно диагностировать переход от одной стадии к другой. При подборе инфузионной терапии в стадии ресусцитации можно опираться на достаточно простые клинические параметры и показатели гемодинамики, тогда как с каждой последующей стадией процесс принятия решения становится все более сложным и требует использования большего количества различных диагностических инструментов.
В качестве достаточно простого параметра для определения необходимости в переходе к стадии дересусцитации может стать увеличение массы тела больного более чем на 10% с момента госпитализации.
Кроме того, в качестве критериев для начала дересусцитации M.G. Malbrain и соавт. предлагают использовать положительный кумулятивный гидробаланс в комбинации со снижением показателя pаО2/FiO2 < 200 мм рт. ст., повышением капиллярной утечки (индекс проницаемости легочных сосудов > 2,5 и индекс внесосудистой воды легких > 12 мл/кг предсказанной массы тела), с внутрибрюшным давлением более 15 мм рт. ст. и пульсовым давлением менее 50 мм рт. ст.
Важным показателем, отражающим гидратацию интерстиция, служит индекс внесосудистой воды легких — ИВСВЛ. Примечательно, что ИВСВЛ взаимосвязан с внутричерепным и внутрибрюшным давлением, а также с функцией других органов и исходом.
В исследовании M.G. Malbrain и соавт. было показано, что снижение ИВСВЛ на фоне проводимой дегидратационной терапии более чем на 2 мл/кг сопровождалось уменьшением продолжительности ИВЛ, в то время как сохраняющиеся повышенные значения ВСВЛ служат независимым предиктором летального исхода. Более того, проведение инфузионной терапии под контролем ИВСВЛ сопровождалось достижением более значимого отрицательного гидробаланса и улучшением исхода лечения. Это подтверждается и результатами нашего недавнего исследования, в котором показано, что протокол дересусцитации под контролем ИВСВЛ ускоряет восстановление диуреза и сократительной функции миокарда у пациентов с ОПП и ОРДС.
Еще одним целевым показателем для проведения отсроченной дегидратационной терапии может стать значение кумулятивного гидробаланса. Уже к 3-м суткам с начала активной инфузионной терапии целесообразно обеспечить нулевой или отрицательный баланс, а также поддерживать его на минимально возможном уровне до 7-х суток критического состояния.
В частности, данный подход используется в алгоритме терапии пациентов с синдромом внутрибрюшной гипертензии и абдоминальным компартмент-синдромом. Таким образом, значение мониторируемых параметров в различные фазы течения критического состояния может варьировать, что определяет концепцию фазового подхода к мониторингу.
Другим важным и нерешенным вопросом является выбор оптимальной методики дересусцитации. Среди описанных в литературе вариантов нередко можно встретить как достаточно агрессивные методики (например, использование диуретиков в комбинации с инфузией альбумина или проведение ультрафильтрации в ходе ЗПТ), так и консервативные, например, ограничение инфузионной терапии, а также комбинацию всех перечисленных методов.
Так, в исследовании на пациентах, получающих респираторную поддержку в связи с тяжелым ОРДС, комбинация вентиляции с адекватным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) и инфузии раствора альбумина с последующим болюсным введением фуросемида или выполнением ЗПТ (PAL-терапия — ПДКВ, альбумин, лазикс) сопровождалась снижением длительности ИВЛ и 28-дневной летальности.
Несмотря на всю очевидную привлекательность отсроченной дегидратационной терапии, избыточное удаление жидкости может привести к развитию гиповолемии, гипоперфузии и тканевой гипоксии — «четвертому удару» шока. Поэтому понимание того, когда следует прекратить дересусцигацию, также является важной частью отсроченной дегидратационной терапии.
Концепция отсроченной целенаправленной «дересусцитации» имеет такое же право на жизнь, как и ранняя целенаправленная терапия. При этом предложенная 4-фазная схема инфузионной терапии может лечь в основу индивидуализированного подхода к лечению целого ряда критических состояний, когда внутривенные растворы назначаются в нужное время, в необходимом объеме и под контролем соответствующих параметров.