Исходя из теории гемодинамики, предложенной А. Гайтоном, ЦВД является продуктом взаимодействия венозного возврата, характеризуемого упомянутым выше системным давлением заполнения, и производительности сердца — СВ. В связи с этим рост производительности сердца на фоне инфузионной нагрузки и одновременного использования инотропных препаратов может сопровождаться парадоксальным с точки зрения лечащего врача снижением ЦВД и, напротив, ЦВД может расти на фоне параллельных потерь жидкости и ухудшения насосной функции сердца.
Показатель ЦВД в течение ряда лет фигурировал в качестве ориентира, достижение целевых значений которого могло свидетельствовать об адекватности гидратации. Следует признать, что этот подход был и остается бездоказательным или основан на исследованиях крайне низкого качества.
Так, эффективность алгоритма ранней целенаправленной терапии Е. Р. Rivers и соавт., предложенного в 2001 г. для ведения пациентов с тяжелым сепсисом и включенного в рекомендации Surviving Sepsis Campaign, на сегодняшний день опровергнута рядом крупных многоцентровых исследований. Напротив, показано, что рост ЦВД может служить предиктором неблагоприятного исхода.
Хотя динамика этого показателя в ряде ситуаций может представлять определенную ценность, абсолютное значение ЦВД не коррелирует со значением СВ, степенью гидратации и не позволяет прогнозировать ответ на инфузионную нагрузку.
Повышение ЦВД (давление венозного оттока!) свидетельствует о росте фильтрационного градиента и нарушении оттока и в ряде случаев интерстициального давления в органах и тканях, что может сопровождаться нарушениями микроциркуляции, застоем в зоне спланхнического кровотока.
Примечательно, что ЦВД является единственным независимым и некорригируемым в отличие от АД предиктором острого повреждения почек, при этом избыточная инфузионная нагрузка, ориентированная на достижение целевых значений ЦВД (например, 12-15 мм рт. ст.) может сопровождаться усугублением почечной дисфункции («почечный парадокс»).
Сегодня ЦВД вместо критерия адекватной волемии становится важным критерием безопасности пациентов ОПТ. Необходимы дальнейшие исследования, рассматривающие влияние целенаправленного снижения ЦВД на исход у больных, находящихся в критическом состоянии.
Последствия повышенного центрального венозного давления
Снижение венозного возврата и сердечного выброса
- ЦВД > 8 мм рт. ст. – независимый предиктор летального исхода. Нормальное ЦВД близко к нулю, при этом согласно модели Гайтона, венозный возврат, а, следовательно, и СВ определяются разностью между средним циркуляторным давлением (Pms 8–10 мм рт. ст.) и ЦВД. Диспропорциональное повышение ЦВД (не ассоциирующееся с симметричным ростом Pms) может сопровождаться снижением СВ
Острое повреждение почек
- ЦВД – гемодинамический показатель, независимо предсказывающий ОПП при всех значениях выше 4 мм рт. ст. (при ЦВД > 15 мм рт. ст. на фоне сепсиса риск ОПП 80%)! Повышение ЦВД и субкапсулярного давления в ткани почек ведет к снижению почечного кровотока, СКФ и нарушению лимфооттока
Застой в печени и спланхническом регионе
- Выраженные нарушения микроциркуляции при ЦВД > 12 мм рт. ст. В связи с резким снижением давления на уровне резистивных артериол, систему микроциркуляции следует рассматривать как систему низкого давления. Любой рост давления оттока (ЦВД!) нарушает состояние этой области
Заключение
Несмотря на то что многие врачи подсознательно принимают фазовое течение как неотъемлемую характеристику критических состояний, тяжесть влияния гипергидратации на органную функцию и исход часто остается недооцененной.
Своевременная, индивидуализированная и контролируемая коррекция гипергидратации в рамках протоколов отсроченной целенаправленной терапии может улучшать исход и ускоряет восстановление органных функций. Вероятно, при явно или скрыто протекающей дисфункции почек, когда спонтанная реализация отрицательного баланса затруднена, следует стимулировать удаление жидкости из организма после успешной начальной ресусцитации и стабилизации состояния больного.
Вместе с тем не следует забывать и о риске избыточной дегидратации, которая может иметь нежелательные последствия. На сегодняшний день нет данных, указывающих, что достижение целевых значений ЦВД ассоциировано с уменьшением явлений гипоперфузии и дизоксии, более того, «насильственное» увеличение ЦВД и как следствие гипергидратация могут вести к органоспецифичным и микроциркуляторным нарушениям.
Кузьков В. В., Фот Е. В., Смёткин А. А., Лебединский К. М., Киров М. Ю.,2015 г.
РАЗДЕЛ 3 Водно-солевой обмен в организме человека:
Как это работает
Водно-солевым обменом называют совокупность процессов поступления воды и электролитов в организм, распределения их во внутренней среде и выделения из организма.