Об эффектах питательной поддержки в стационаре или дома после длительного пребывания в отделении интенсивной терапии известно мало. Хотя эффект, оказываемый рано вводимым, а также усиленным ЭП или ПП в течение острого критического состояния, не выяснен до сих пор, эти данные не могут быть экстраполированы для питательной терапии после 7-го дня в ОРИТ и за его пределами, в т.ч. и для домашнего ухода. Выводы из Кокрановского анализа диетических консультаций или полноценной питательной поддержки per os на предмет питательного риска в смешанной, но в значительной степени составленной из пациентов на амбулаторном лечении, выборки (3186 больных) не показал никакой разницы в заболеваемости, смертности или качестве жизни групп. Тем не менее, при некоторых сравнениях выводы демонстрируют набор веса, мышечной массы и увеличение силы рукопожатия. Оральная питательная поддержка или же зондовое кормление снизили заболеваемость пролежнями у 1224 пациентов, поступившим в больницу с высоким риском. Улучшенное и рано начатое кормление per os вместе с другими мерами также является краеугольным камнем ускоренного восстановления после серьезных хирургических вмешательств и сокращает пребывание пациентов в стационаре. Аналогично, мультимодальные (в том числе пищевые) вмешательства существенно снижают инвалидизацию, поступление в дома престарелых и смертность у больных, перенесших перелом бедра. Нынешние, слишком ограниченные данные исключают выявление относительного вклада питательной поддержки в отмеченное положительное клиническое влияние на восстановление после обширных хирургических вмешательств, так как последняя вводилась совместно с ЛФК, медицинским консультированием, отказом от курения и другими мероприятиями. Тем не менее, у амбулаторных пациентов с лизированием мышечных волокон сочетание физических упражнений и добавление в пероральный рацион белка улучшало функциональные показатели больше, чем изолированные дача белка, физические упражнения или использование плацебо. У пациентов со стабильной ХОБЛ повышение назначенной дозы гормонов во время реабилитации увеличивало мышечную массу, но не функцию. Все эти результаты вместе показывают, что вместе клинический исход значительно легче модифицировать питательной поддержкой у больных, находящихся не в критическом состоянии, чем у тех, кто тяжело болен и, таким образом, менее восприимчив к дополнительному введению питательных веществ.
Большинство пациентов не получало адекватного перорального питания после выписки из ОРИТ, что было ассоциировано с повышением среди них смертности. Еда для обеспечения полноценного питания доставляется пациентам больниц, но потребляется, как правило, лишь частично из-за ассоциированных с болезнью анорексии, желудочно-кишечных симптомов и прерывания приемов пищи диагностическими тестами или терапевтическими процедурами. В связи с этим, множеством учреждений были предложены мультимодальные и многопрофильные стратегии для изменения клинической практики в сторону улучшения раннего распознавания пациентов с риском недокармливания, постоянной оценки адекватности питания, и, в конечном итоге, последующих действий в их отношении. Эти стратегии в настоящее время должны быть проверены в кластерных рандомизированных исследованиях.
Выводы
Предотвращение или ослабление рано проявляющейся нехватки энергии и макроэлементов в критических состояниях является краеугольным камнем питательных стратегий многих ОРИТ.
Результаты последних РКИ оспаривают эффективность таких мер, а также предупреждают о возможном нанесении вреда. Независимо от дозы (полная либо пониженная доза питания), пути введения (ЭП либо ПП) или наличия конкретных макроэлементов (например, более высокой дозы глюкозы, белка или глутамина), неясно, что именно провоцирует эти неожиданные результаты.
Эти неутешительные выводы не должны быть экстраполированы на острую фазу критического состояния; периодически возникающие метаболические осложнения острого заболевания, возникающие с началом питательных интервенций, вероятно, перевешиваются анаболической пользой последних.
К сожалению, доступно очень мало основанных на доказательной базе руководств для оказания питательной поддержки после первой недели в отделении интенсивной терапии.
Будущие исследования, оценивающие вмешательства, выполняемые на пике критического состояния, а также по прошествии месяцев и лет после выписки из ОРИТ, станут очень информативными.
В настоящее время врачи должны рассмотреть воздержание от назначения высоких доз при оказании питательной поддержки пациентов в течение первой недели их пребывания в отделении интенсивной терапии. Особенно это касается тяжелобольных и лиц с высоким риском ухудшения тяжести заболевания, возникновения полиорганной недостаточности и гемодинамической нестабильности.
Благоразумие в отношении назначения обычных доз энергии, глутамина и других аминокислот, углеводов и жиров может быть важно в течение первой недели в реанимации — периода, для которого соотношение польза-риск достоверно не установлено, особенно для введения ПП.
Также мало данных касаемо пациентов, нуждающихся в искусственном питании перед помещением в ОРИТ.
Об использовании микроэлементов (например, витаминов или элементов, содержащихся в организме в следовых количествах) фактических данных обнаруживается еще меньше, однако хорошо описаны последствия их случайно возникшей недостаточности (в частности, в начале артифициального питания).
Тем не менее, тщательный мониторинг и предотвращение длительного недокармливания во время и после пребывания в ОРИТ заслуживает еще большего внимания в связи с недостатком имеющихся данных.
Совместное использование ЭП и ПП, основанное на комбинации мер по запуску функций ЖКТ и комплексных мер реабилитации в общей больничной палате, у выживших в ОРИТ было изучены незначительно и могло способствовать метаболическому гемостазу.