РАК ЛЕГКОГО Этиология. Классификация. Особенности метастазирования. Синдром средней доли. Клиника. Осложнения. Прогноз. Лечение.

Одна из наиболее частых локализаций рака у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. Риск заболеть раком легкого значительно выше у курящих. Так, при выкуривании двух и больше пачек сигарет в сутки частота рака легкого возрастает в 15-25 раз. Другие фак­торы риска работа на асбестовом производстве, облуче­ние.

Симптомы: кашель, выделение мокроты с примесью крови, боль в грудной клетке, повторные эпизоды пневмо­нии и бронхита; нарушения дыхания могут быть значи­тельными при развитии гшювентиляции и ателектаза доли или всего легкого. Ранние формы рака легкого являются малосимп-томными, а возникающие затем перечисленные симптомы неспецифичны для рака легкого. Между тем клинический анализ динамики таких симптомов важен, по­скольку он нацеливает на своевременное проведение до­полнительного обследования и установление правильного диагноза. Важное значение для диагностики рака легкого имеет неоднократное цитологическое исследование мок­роты, рентгенография легких, бронхоскопия с биопсией опухоли, трансторакальная биопсия опухоли. Морфологи­ческие и рентгенографические исследования обеспечивают дифференциальный диагноз с туберкулезом, хронической пневмонией, аденомой, карциноидом, различными добро­качественными образованиями, а также метастазами в лег­кое опухолей других локализаций. Различают центральный рак легкого, растущий преимущественно эндо-или периб­ронхиально (80% случаев); периферический рак; редко ди­агностируется медиастинальная форма, милиарный карци­номатоз и др. По морфологическому строению выделяют плоскоклеточный (эпидермоид-ный) рак, аденокарциному, мелко- и крупноклеточный рак. Рак легкого метастазирует в лимфатические узлы корня легкого, паратрахеальные, парааортальные и бифуркационные лимфатические узлы. В более поздних этапах болезни развиваются метастазы в отдаленные ткани и органы (надключичные лимфатиче­ские узлы, кости, печень, головной мозг, легкие и др.). Ранним метастазированием и агрессивным течением отли­чается мелкоклеточный рак. Лечение немелкоклеточного рака легкого зависит от стадии болезни. Радикальное хи­рургическое вмешательство (пульмонэктомия, лобэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов) удается провести лишь у 10 20% больных, когда рак легкого диаг­ностирован в ранних стадиях. При местно-распространен­ной форме заболевания производят расширенную пульмо­нэктомию с удалением бифуркационных, трахеобронхи­аль-ных, нижних паратрахеальных и средостенных лимфа­тических узлов, а также при необходимости с резекцией перикарда, диафрагмы, грудной стенки. Если операция не­возможна из-за распространенности процесса или в связи с наличием противопоказаний, проводят лучевую терапию. Объективный эффект, сопровождающийся существенным симптоматическим улучшением, достигается при этом у 30-40% больных. Химиотерапия при неоперабельном не­мелкоклеточном раке легкого и метастазах эффективна у 20-30% больных. Применяют обычно комбинацию цикло­фосфана, адриамицина, винкристина или циклофосфана, адриамшшна и цисплатина. Кроме того, используют в раз­личных сочетаниях 5-фторура-цил, метотрексат, этопозид, блеомицетин, митомицин С, проспидин. При мелкоклеточ­ном раке легкого первоочередной задачей является оценка степени распространения болезни, что достигается прове­дением сцинтиграфии скелета, биопсии костного мозга, ультразвукового исследования печени, компьютерной то­мографии головного мозга. При локализованной и диссе­минированной формах заболевания основным методом ле­чения является химиотерапевтический. В качестве допол­нительного метода применяют лучевую терапию. Опера­тивное вмешательство применяют очень редко. Для хи­миотерапии используют комбинации циклофосфана, ад­риамицина, метотрексата или циклофосфана, адриамицина и винкристина, или цисплатина и этопозида. При локали­зованном мелкоклеточном раке легкого курсы химиотера­пии проводят с интервалами 3-4 нед в течение 1 1,5 лет. Уже в начале лечения или после 3-4 курсов химиотерапии дополнительно может быть использована лучевая терапия (30-40 Гр) на зону расположения опухоли легкого и регио­нарных лимфатических узлов. При достижении полной ремиссии с учетом частоты метастатического поражения головного мозга назначают лучевую терапию на головной мозг (20-30 Гр) с целью предупреждения роста метастазов. В результате комплексного лечения при локализованной болезни значительный лечебный эффект достигается у 90% больных, полная ремиссия у 30 50%. Результаты лечения диссеминированного мелкоклеточного рака лег­кого намного хуже.
3.ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ Де Кервена. Этиология. Клиника. Лечение. Прогноз.

Подострып mupeoudum первичное воспаление щитовид­ной железы вирусной этиологии. Эта форма тиреоидита имеет много синонимов, таких как острый простой тирео­идит, вирусный тиреоидит, псевдогрануломатозный ти­реоидит, гигантокле-точный тиреоидит, мигрирующий "ползущий" тиреоидит, тиреоидит де Кервена.
Этиология. Причиной подострого тиреоидита являются вирусы, особенно вирус инфекционного паротита, Коксаки и аденовирусы. Подтверждается это тем, что заболевание часто начинается после острого респираторного заболева-ния, нередко налицо продромальный период в виде мы­шечных болей, слабости. Заболевание в основном встреча­ется в осенне-весенний период во время наи-большей час­тоты вирусных заболеваний. Характерным является пол­ное выздоровление. Подострый тиреоидит чаще развива­ется у женщин.
Клиническая картина. Характерными признаками по­дост-рого тиреоидита являются постепенное или внезапное появление болей в области щитовидной железы. Боли ир­радиируют в нижнюю челюсть, уши. Могут быть боли при глотании, осиплость голоса, дисфагия. Боли в области же­лезы усиливаются при поворотах головы. Вьфаженность болевого синдрома варьирует, и в некоторых случаях даже легкое дотрагивание до железы крайне болезненно. При пальпации щитовидная железа умеренно увеличена, твер­дая и очень болезненная. Железа часто узловатая, одна доля поражена больше, кожа над железой может быть красной и горячей. У многих больных локальное пора-же­ние мигрирует из одной части железы в другую в течение нескольких недель. Больные нередко жалуются на сердце­бие-ние, раздражительность, слабость, утомляемость. Ха­рак-терна лихорадка, температура тела от субфебрильной (при легком течении) до очень высокой. По течению подо­стрый тиреоидит может варьировать от очень легкого до очень тяжелого. Легкое течение заболевания часто не ди­агностиру-ется и принимается за острое респираторное за­болевание, поэтому истинная частота этого заболевания неизвестна. Обычно болезнь длится несколько недель, но иногда в течение нескольких месяцев, могут быть реци­дивы болезни. Заболевание заканчивается полным выздо­ровлением. В редких случаях при длительном течении мо­жет развиться гипотиреоз. В острой фазе болезни, из-за де­струкции фоллику-лов и большего поступления в кровь тиреоидных гормонов, может быть транзиторный тирео­токсикоз (тиреотоксикоз "утечки").
Лабораторные тесты. В периферической крови умерен-ный нейтрофильный лейкоцитоз. Практически всегда зна­чительно ускорена СОЭ (до 70-80 мм/ч). Для ранней фазы болезни характерна диссоциация очень низкой величины захвата I 131 железой (менее 1 5%) с нор-мальным или по­вышенным уровнем Т4и низким уровнем ТТГ в сыворотке крови. Субнормальная величина захвата 1131 может быть, если поражается только одна часть желе-зы, особенно в легких случаях. Уровень связанного с белком йода (СБИ) часто повышен, что указывает на наличие в сыворотке крови ненормально йодинированных тирозинов. В даль­нейшем концентрация СБИ и Т4 может снижаться, а уро­вень ТТГ повышаться, а при выздоровлении нормали-зо­ваться. Критерием выздоровления является возврат вели­чины захвата 1~131 железой до нормальных цифр, отсут-ствие клинических проявлений, нормализация уровня ТЗ, Т4, ТТГ в сыворотке крови.
Дифференциальный диагноз проводится с острой гемор-рагией в предшествующем узле щитовидной железы, кото-рая проявляется болевым синдромом в области железы. Никаких трудностей не представляет отличать подострый тиреоидит от острой геморрагии в узле, когда это происхо-дит в многоузловом зобе, так как другие узлы будут безбо-лезненны. Труднее, когда геморрагия происходит в оди­ноч-ном узле. Однако, в отличие от подострого тиреои­дита, при геморрагии функция железы нормальная, захват Г131 железой в пределах нормы.
Лечение. Наиболее эффективным средством лечения яв­ляются глюкокорти-коиды. Эффект лечения очень быст­рый, и у большинства больных уже через 2 3 суток устра­няются клинические проявления, нормализуется СОЭ, ис­чезает лихорадка. Обычно назначается преднизолон в дозе 10 мг 3 4 раза в день в течение 2 3 нед., затем дозы посте­пенно уменьшают по 5 10 мг каждые 2 3 дня, до 5 10 мг/сут. (1 или 2 табл. утром), до нормализации величины захвата 1131 железой, что является критерием выздоров­ления.
В настоящее время одновременно с глюкокортикоидами рекомендуют назначать тиреоидные гормоны, а именно трийодтиронин в дозе 80 мкг в день (по 1 табл. 4 раза) для подавления секреции и снижения уровня ТТГ в крови, так как ТТГ имеет значение в поддержании воспалительного процесса в железе.
Рентгенотерапия в настоящее время не используется, так как она менее эффективна, чем лечение глюкортикоидами, и серьезным осложнением рентгенотерапии является риск рака щитовидной железы. Лечение салицилатами может проводиться лишь в легких случаях болезни, так как они менее эффективны, чем глюкокортикоиды. Антибиотики не используются.
4.Особенности терапии шока при синдроме длитель­ного сдавления.
Правила оказания помощи на догоспитальном этапе
Обезболивание:
- наркотические и ненаркотические анальгетики воз­мож-но в сочетании с антигистаминными препаратами (внутри-мышечно или внутривенно); наркотические аналь­гетики проти-вопоказаны при подозрении на травму го­ловы и органов брюш-ной полости;
- аутоанальгезия триленом (не более 0,4 об% трилена через анальгизеры "Трилан" или "Трингал");
- анальгезия закисью азота (соотношение с кислородом 2:1 че-рез маску наркозного аппарата);
- иммобилизация травмированных конечностей транс-портными шинами (ЦИТО, Крамера) в физиологическом положении; по возможности перед иммобилизацией про-вести бинтование эластическим бинтом от периферии к цен-тру; после иммобилизации охладить конечность с по­мощью пузырей со льдом.
Инфузионная терапия:
- пункция или катетеризация периферических или цен­траль-ных вен;
- внутривенное введение реополиглюкина, полифера, же-латиноля, HAES-
steril, 5-10 % раствора глюкозы;
- объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обес-печить поддер
жание артериального давления на уровне не ниже 90-100 мм рт. ст.;
- натрия гидрокарбонат 400-600 мл 4-5 % раствора внутри-венно.
Борьба с гиперкоагуляцией:
- гепарин 5000 ЕД внутривенно капельно с одним, из плазмоза-мещающих растворов;
- дезагреганты и реокорректоры (трентал 50-300 мг (1-6 мл), компламин 2 мл 15 % раствора, курантил 2-4 мл, па­паверин 2 мл 2 % раствора, ацетилсалициловая кислота 0,5-1 г через рот);
- транспортировка в стационар на фоне продолжаю­щейся инфузион-ной терапии.
При терминальном состоянии базовая сердечно-легочная реанимация.
Основные опасности и осложнения:
- постановка ошибочного диагноза острой артериаль­ной или ве-нозной непроходимости, переломов костей ко­нечностей;
- гиповолемия и падение уровня артериального давле­ния;
- гиперкоагуляция, ДВС-синдром;
- острая почечная недостаточность.

Б20.