Б23.
2. Рак поджелудочной железы. Этиология. Патогенез. Клиника. Лабораторно-инструментальная диагностика. Прогноз. Лечение.
Этиология: связана с табакокурением, сахарным диабетом, воздействием асбеста. Имеется ряд предрасполагающих моментов к развитию рака поджелудочной железы: хронический панкреатит, холецистит, хронический алкоголизм, прием острой и жирной пищи. Риск рака поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита. В большинстве случаев это аденокарциномы различной степени зрелости, дающие раннее и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатические, мезентериальные и т.д.). Величина опухоли может быть различной - от маленького едва заметного узла до размеров головки ребенка. Большие опухоли часто сочетаются с кистой поджелудочной железы или возникают в случаях кровоизлияния в нее. Рак поджелудочной железы чаще всего развивается из эпителия панкреатических протоков, реже - из эпителия ацинозной ткани и еще реже из островков Лангерганса. Гистологически различают много разновидностей рака, но чаще всего наблюдается аденокарцинома, реже - плоскоклеточный рак, кистоаденокарциномы.
Классификация: 1)Т - первичная опухоль; 2) Т0 - первичная опухоль не определяется; 3) Т1 опухоль ограничена поджелудочной железой: Т1а опухоль до 2 см в наибольшем измерении, Т1б опухоль более 2- см в наибольшем измерении; 4) Т2 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: 12 перстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы; 5) Т3 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.
Клинические проявления зависят от локализации ракового узла (головка, тело, хвост или диффузное поражение железы), его величины, отношения опухоли к близлежащим органам, от первоначального места ее развития (эпителий панкреатических протоков, ацинозная часть железы, островки Лангенрганса), а также от длительности заболевания. Симптомы: 1)Боли в верней половине живота; 2)Быстро развивающее похудание, приводящее к раковой кахексии; 3)Диспепсические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка); 4)Механическая желтуха; 5)Увеличение печени с наличием симптома Курвуазье; 6)Прощупывание опухоли поджелудочной железы; 7)Развитие асцита; 8)Множественные тромбозы; 9)Желудочное или кишечное кровотечение в случаях прорастания опухоли в желудок или двенадцатиперстную кишку; 10)Появление глюкозурии; 11)Функциональные нарушения со стороны поджелудочной железы; 12)Рентгенологические признаки
Диагностика: 1) КТ и УЗИ - с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2-3 см. 2) Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ. 3) Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата. 4)Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. 4) При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспеченочная холангиография.
Лабораторные данные: повышена активность щелочной фосфатазы в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего желчного протока. Часто отмечают повышенные уровни КЭАг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25%
Лечение: Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) при операбельных опухолях. Операбельность опухоли: 1) Отсутствие метастазов в печень; 2) Опухоль не прорастает ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости. Операция Уиппля включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего желчного протока, желчного пузыря и дистальных отделов желудка. Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные. Они направлены на устранение препятствия оттоку желчи, для чего накладывают декомпрессивный анастомоз между ЖКТ и либо желчным пузырем, либо общим желчным протоком.
Химиотерапия - 5-фторурацил - вызывает временное уменьшение опухоли в размерах, но не увеличивают продолжительность жизни.
Лучевая терапия уменьшает размеры опухолевого образования у 60-70% больных, возможно, ее использование в качестве паллиативного метода.
Прогноз: 5 летняя выживаемость составляет 5%, случаи излечения очень редки. Большая часть пациентов умирает в течение 1 года после операции.