О пределя ю тс я ф ункциональн ы м состояние м Щ Ж. Гипотиреоз ча щ е всего н е имее т каких-либ о специ фи чески х клинически х проявлени й и устанавливаетс я в процесс е дина мич еско й оценк и ф ункци и Щ Ж на ф он е прием а а мио дарона. АмИТ -2 ча щ е всего имеет достаточ но бедну ю клиническу ю си мп то м атику, в связи с тем, что на ф он е прием а а мио дарон а стираетс я сердечно-сосудиста я си мп то м атик а тиреотоксикоза. Здесь н а первы й пла н ча щ е в ы ходя т таки е си мп то мы, ка к похудение и мыш ечна я слабость. У 80 % пациентов, получаю щ и х а мио дарон, вне зависи мо ст и о т ф ункци и Щ Ж сни ж е н аппетит. К линическа я картин а реж е встреча ющ егос я АмИТ-1 более яркая.
Д иа гност ик а
У пациентов, получа ющ и х а мио дарон, оценк у ф ункци и Щ Ж необхо ди м о проводит ь ка ж д ы е 6 м есяцев. В процесс е этог о ча щ е всего и обна ру жи ва ю тс я т е ил и ины е изменени я ф ункци и Щ Ж. Амио дарон-инду цированны е тиреопати и могут развитьс я и через год после отмен ы
препарата, что требует вни м ательног о изучени я ана мн ез а у л ю бог о пациент а с тиреотоксикозо м. О собо е вни м ани е в этом план е следует обра щ ат ь на пожилы х пациенто в с арит миям и сердца. П р и выявле ни и у пациент а тиреотоксикоз а ему показан о проведени е сцинтигра фи и Щ Ж, что позволи т ди фф еренцироват ь Ам И Т- 1 и Ам И Т- 2 (табл. 3.29). К ром е того, характерно й особенность ю последнего являетс я з начи тель но е повы ш ени е уровн я свободног о Т 4 — часто более 60-8 0 пмоль/ л (норм а 11—21 пмоль/л) пр и парадоксальн о бедно й клиничес кой картине. Уро вень свободног о ТЗ пр и этом вследствие нару ш ени я конверси и из Т 4 повы ш аетс я весьма у м еренно.
Дифференциальная диагностика
Н а ф он е прием а а мио дарон а часто встречается эутиреоидна я гиперти - ротропинемия, дл я которо й характерн о неко торо е повы ш ени е уровн я ТТ Г пр и нормально м Т4. П р и индуцированно м а мио дароно м гипоти реозе происходи т з начи тель но е сни ж ени е Т4, требу ющ е е на з начени я за м естительно й терапии. Д ифференциальна я диагностик а Ам И Т- 1 и Ам И Т- 2 базируется на данн ы х сцинтигра фи и Щ Ж (табл. 3.31).
Табл. 3.31. Дифференциальная диагностика типов амиодарон-индуциро- ванного тиреотоксикоза
| АмИТ-1 | АмИТ-2 | |
| Патогенез | Йод-индуцирован- ный | Деструктивный тиреоидит |
| Клиническая картина | Чаше развернутая | Чаще стертая |
| Зоб | Чаще многоузловой | Чаще отсутствует |
| Захват 99тхс | Повышен | Снижен |
| Тирео глобулин | В норме или несколько повышен | Значительно повышен |
| Кровоток по данным допплерографии | Повышен | Снижен |
Лечение
Эутиреоидная гипертиротропинемия лечени я не требует. П р и мани ф естно м гипотиреозе (ТТГ1 \ T4l) показан а за м естительна я терапи я L-T4. Амио даро н ж елательн о отменить. Тем не менее в ряде ситуаци й
это сделать нево з можно, та к ка к отмен а препарата может спровоци ровать развити е ж елудочково й арит мии, п о поводу которо й исходно он на з начался. В последнем случае, ка к правило, необходим а более радикальна я тактик а (те рапи я 1311, тиреоидэкто мия). Следует заме тить, что отмен а а мио дарон а в бли ж ай ш е е вре м я не отра ж аетс я на клиническо м тече ни и заболева ни я Щ Ж, поскольк у препара т имее т очен ь боль ш о й перио д полувыведени я и накапливае тс я в организм е в очен ь боль ш и х количества х (особенн о у пациенто в с о жи рением). П одход ы к лечени ю Ам ИТ - 1 завися т от конкретно й клиническо й ситуации, но в л ю бо м случае на начально м этап е на з нача ю тс я тире - остатически е препарат ы (тиамазол 30— 40 мг/сут), на ф он е котор ы х достигаетс я эутиреоз. В дальней ш е м пациент у мож ет б ы т ь предпри ня т а терапи я 1311 ил и тиреоидэкто мия. Л ечени е Ам ИТ-2 зачасту ю представляе т сло жн у ю задачу. П оскольк у реч ь идет о деструктивно м тиреотоксикозе, тиростатическа я терапи я неэффек тив н а и не пока зана. Назначаются глк ж окортикоид ы (преднизоло н 30— 60 мг/сут per os) на протяжени и 8—12 недель с постепенны м сни ж ение м дозы и от м ено й н а ф он е дости ж ени я эутиреоидног о состояния. Уч аст и паци енто в пр и это м развиваетс я рециди в тиреотоксикоза. В том случае, если Ам И Т- 2 приобретае т хроническ и рецидивиру ющ и й характер, что сопрово ж даетс я одновременн ы м усугублением тиреотоксическо й кардиомиопати и и развитие м м едика м ентозног о синдро м а К у ш инг а н а ф он е боль ш и х до з преднизолона, пациент у показан а тиреоидэк то мия. Тем не м енее у боль ш инств а пациенто в Ам И Т- 2 заканчива етс я единственн ы м эпизодо м, за котор ым, ка к и пр и боль ш инств е деструктивн ы х тиреоидитов, мож ет последовать тра н зитор на я гипо - тиреод на я ф аза, требу ющ а я вре м енног о на з начени я за м естительно й терапи и L-T4.
Прогноз
В боль ш инств е случаев благоприятн ый, особенн о в ситуации, когда терапи я а мио дароно м мож ет б ы т ь полность ю отменена. Ам И Т- 1 встречается относительн о редко, и его прогно з не отличаетс я от тако вого пр и БГ и мно гоузлово м токсическо м зобе. Ам И Т- 2 ча щ е всего зака нчивае тс я единственн ы м эпизодо м; наиболе е благоприяте н про г ноз (необходимос т ь проведени я тиреоидэкто мии) в случае его хро ническо г о рецидивирования.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Злокачественна я опухол ь ЩЖ, происходя щ а я и з клето к тиреоид но г о эпители я (ф олликулярн ы е, парафолликулярньте). Рак Щ Ж (Р ЩЖ) являетс я относительн о редки м заболева нием. В подавля ющ е м боль ш инств е случаев реч ь идет о в ы сокоди фф еренцированно м рак е Щ Ж (ВДР ЩЖ), комплексно е лечени е которог о даж е н а относительн о поздни х стадия х обеспечивае т в ы соку ю в ыжи вае мо ст ь и приемлемо е качество жи з н и пациентов.
Этиология
В боль ш инств е случаев неи звестна. О соб о обсу ж дается радиа ционны й ф актор. Д оза вне ш не г о облучения, котора я индуцируе т развити е Р ЩЖ, точ н о неи звестна. Д оказательн ы е данн ы е о том, что диагностически е и терапевтически е дозы 131 1 могут индуцироват ь Р ЩЖ, отсутствую т. Н аиболе е вероятно, вне ш не е облучени е так ж е может способствоват ь индукци и рак а Щ Ж (ка к правило, папилляр ного), преиму щ ественн о у детей и ли ц мо лож е 20 лет. П осл е авари и на Ч ерноб ы льско й ато мно й станци и заболеваемо сть рако м Щ Ж у детей с 1985 по 1993 год возросл а в 34 раза. Тем не м енее в соседни х регионах П оль ш и, где б ы л а налажен а м ассова я йодна я профилактика, этого не произо ш ло. В связи с эти м в ы бро с радиоактивног о йода, наиболе е вероятно, способе н оказат ь канцерогенно е действие преиму щ ествен н о н а ф он е йодног о де фици т а з а счет активног о погло щ ени я изотоп а обедненно й йодом ЩЖ.
Й одн ы й де фици т ил и избыточно е потреблени е йода н е приводя т к увеличени ю абсол ю т но й заболеваемо ст и Р ЩЖ, тем не м енее в реги онах с нормальны м йодны м потребление м нескольк о реже встречает с я относительн о более агрессивн ы й ф олликулярн ы й Р ЩЖ.
П ричино й м едуллярног о рак а (М Р ЩЖ) в рамка х синдро м а мно ж ественн ы х эндокринн ы х неопла зи й 2 тип а (М ЭН -2: М Р Щ Ж + ф еохро моци то м а; см. п. 9.2) являетс я м утаци я в RET-протоонкогене на длинно м плече хро мо со м ы 10. Ан алогичн ы е м утаци и обнаружи ваю т с я в ряде случаев папиллярног о Р Щ Ж (5-3 0 %), особенн о радиацион - но -и ндуцированно го. К ром е того, пр и ВДР Щ Ж в ы явлен ы м утаци и супрессор а опухолей р53, гиперэкспресси я ras-онкогенов и ряд други х ге не тически х изменений. М Р Щ Ж встречается в трех основн ы х фор мах: спорадически й (75 %), изолированны й се м ейн ы й (5 %), семей ны й в рамка х М ЭН - 2 (20 %).
Патогенез
К летк и ВДР Щ Ж (папиллярны й и ф олликулярн ый), ка к и нормаль ны е тироцит ы, характеризу ю тс я способность ю к захвату йода. Д л я не г о характере н м едленн ы й рос т и достаточн о поздне е м етастази - рование. Н а отдаленно м этап е опухолево й прогресси и клетк и мета стазо в могут терят ь ди фф еренцировк у и способност ь к захвату йода. Редко встреча ющ ийс я м едуллярн ы й Р Щ Ж происходи т и з С-клеток, продуциру ющ и х кальцитонин; это т ра к характеризуетс я ранни м м етастазирование м и плохи м прогнозом. Н аихуд ш и й прогно з имее т казуистическ и редк о встреча ющ ийс я недифференцированны й анап - ластически й Р Щ Ж (табл. 3.32).
Табл. 3.32. Рак щитовидной железы
| Э тиологи я | В боль ш инств е случаев неизвестна. У величени е забо леваемост и в ы сокоди фф еренцированн ы м Р Щ Ж у детей и подростко в описан о в йододефицитны х регионах, пострадав ш и х при Ч ерноб ы льско й аварии. При медул лярно м раке — мутаци я RET -протоонкоген а |
| П атогене з | Вы сокоди фф еренцированн ы й Р Щ Ж характеризуется медленны м росто м и поздни м метаста зирование м, медуллярны й и анапластически е раки — агрессивн ы м течение м |
| Э пидемиологи я | I случай на 100 ООО населени я в год; в 90-9 5 % случа ев — в ы сокоди фф еренцированн ы й (папиллярн ый, ф олликулярн ый); 1—4 % в нозологическо й структуре узлового зоб а |
| О сновн ы е клинически е проявлени я | В боль ш инств е случаев узловой зоб, вы явленны й при пальпаци и ил и УЗИ. Редко: компрессионн ы й синдром, ш ейн ы е или отдаленн ы е метастазы |
| Д иа гност ик а | УЗИ, тонкоигольна я аспирационна я биопси я |
| Д ифференциальна я диагностик а | Д руги е заболевания, протека ющ и е с узловы м зобо м (п. 3.8) |
| Л ечени е | При в ы сокоди фф еренцированном: тиреоидэктоми я + терапи я ^ 1 + супрессивна я терапи я L-T4 + монито рин г уровня тиреоглобулина. При медуллярном и анап- ластическом — тиреоидэктоми я + комбинированна я ш ейная лим ф аденэктоми я |
| П рогно з | Н аилуч ш и й при в ы сокоди фф еренцированно м Р Щ Ж (10-летняя выжи ваемость > 95 %), наихуд ш и й при анап - ластическо м (5-летняя в ыжи ваемост ь 7 %) |
Э пидемиологи я
В цело м Р Щ Ж являетс я относительн о редки м заболева нием. Н а него приходитс я менее I % рако в всех локализаци й и менее 0,5 % см ерте й о т рака. Ч астот а новы х случае в Р Щ Ж составляе т 0, 5- Ю слу чаев на 100 ООО населени я в год. В С Ш А еж егодн о диагностируетс я 18 ООО случае в Р ЩЖ, от которог о ка ж д ы й год у мир ае т 1200 человек. В боль ш инств е случае в Р Щ Ж диагностируетс я пр и обследовани и пациенто в с узлов ы м зобо м (п. 3.8). К а к указ ы валось, в этиологи ческой структур е узлового зоба на Р Щ Ж приходитс я 1—4 % случаев. Распрос тра неннос т ь папиллярны х микрок арцино м (диамет р < 1 см), явля ющ ихс я случайн ым и находкам и при планово м гистологическо м исследовани и тка н и ЩЖ, удаленно й п о поводу други х заболева ний, достигае т 10 -20 % случаев, пр и это м клиническо е з начени е таки х опухолей ограничено. Р ЩЖ, ка к правило, в ы являетс я в возрасте 40—50 лет, редк о у дете й и подростков. В целом у ж ен щ и н встречается ча ш е (2:1 — 3:1), но в пожило м и старческом возрасте относительна я дол я м у ж чи н нескольк о в ыш е (табл. 3.33).
Табл. 3.33. Эпидемиология РЩ Ж
| Р Щ Ж | Доляв общей струк туре заболеваемостиР Щ Ж | Возраст манифестации |
| Папиллярный | 70-80 % | 30-50 лет |
| Фолликулярный | 15 % | 40-50 лет |
| Медуллярный | 5 % | Спорадический: 50-60 лет Семейный: 40-50 лет При МЭН-2: 10-30 лет |
| Анапластический | < 5 % | 60-80 лет |
К линически е проявлени я
В нас тоя щ е е вре м я подавля ющ е е боль ш инств о Р Щ Ж диагностирует ся при Т А Б в рамка х обследовани я пациенто в с узловы м зобом, кото р ы й в ы являетс я при пальпаци и ил и при УЗ И ЩЖ. О собенност и отде льн ы х гистологически х варианто в Р Щ Ж представлен ы в табл. 3.34.
Табл. 3.34. Особенности клинической картины отдельных гистологических вариантов РЩЖ
| Р Щ Ж | Клинические особенности |
| Папиллярный | Медленно прогрессирует, может оставать ся на одной и той же стадии до Ю лет и более. Мультифокальный в 30 % случаев. У 95 % пациен тов поражение не выходит за пределы шеи; мета стазы в шейные лимфоузлы у 15—20 % пациентов. Характерно лимфогенное метастазирование |
| Фолликулярный | Более агрессивен, чем фолликулярный; характе ризуется гематогенным метастазированием, чаше в легкие |
| Медуллярный | Ему предшествует мультифокальная гиперплазия С-клеток ЩЖ. Быстрое прогрессирование; на ста дии метастазирования частый симптом — диарея (30 %). Повышение уровня кальцитонина (гипо- кальциемия не встречается), крайне редко — дру гих гормонов (АКТГ с развитием эктопированного синдрома Кушинга) |
| Анапластический | Быстрый инфильтративный рост, захватывающий гортань, крупные сосуды с развитием респиратор ной симптоматики |
П р и изучени и ана мн ез а и клиническо й картин ы пациентов, про ходя щ и х обследовани е по поводу узлового зоба, следует обра щ ат ь вни м ани е н а следу ющ и е признаки, котор ы е повы ш а ю т вероятност ь того, что обнару ж енн ы й узел Щ Ж являетс я раком:
облучени е головы и ш еи в ана мн езе;
м едуллярн ы й ра к ил и М ЭН - 2 у родственников; возраст мо лож е 20 ил и стар ш е 70 лет;
м у ж ско й пол;
б ы стр ы й рост узлового образования; плотна я ил и тверда я консистенци я узла; ш ейна я ли мф аденопатия;
несме щ ае мо ст ь узлового образования;
постоянна я охриплость, дис ф ония, дис ф аги я ил и од ыш ка.
В есьм а редк о Р ЩЖ, особенн о в ы сокоди фф еренцированн ый, м ани ф естируе т отдаленн ым и м етастаза ми; в ряде случае в в начал е
в ы являетс я ш ейна я ли мф аденопатия, посл е чего пр и УЗ И обнару жи ваетс я Р ЩЖ.
Диагностика
О сновн ым и м етода м и первично й диагностик и Р Щ Ж являетс я тон коигольна я аспирационна я биопси я (ТАБ) (см. п. 3.8) и УЗ И ЩЖ. Бол ь ш инств о рако в Щ Ж имее т достаточн о четки е цитологически е критери и диагностики. И скл ю чени е составляе т ф олликулярн ы й рак, котор ы й п о цитологическо й картин е нево з можн о отличит ь о т фол ликулярно й адено мы. Д иагностик а М Р ЩЖ, кром е ТАБ, базируется на определени и уровн я кальцитонин а ка к базального, та к и стиму лированног о (на ф он е введени я пентагастрина, гл ю коната кальция). П р и М Р Щ Ж н а ф он е введени я эти х сти м уляторо в происходи т значи тель но е повы ш ени е уровн я кальцитонина. Ф ункци я Щ Ж пр и Р Щ Ж в подавля ющ е м боль ш инств е случае в не нару ш ена.