П росто й вирильн ы й вариан т синдро м а необходим о ди фф еренци роват ь от андрогенпродуциру ющ и х опухолей надпочечнико в и гонад, идиопатическог о преждевременног о полового созревани я у мальчи ков. С ольтеря ющ и й синдро м при де фици т е Р450с21 необходим о диф ф еренцироват ь о т редки х варианто в ВДК Н, псевдогиперальдостеро - ни з м а и ряд а други х состояний.
Н аиболе е часто й ди фф еренциально-диагностическо й проблемо й являетс я интерпретаци я погранично повыш енного уровня 17 - OHPg. П оскольк у 17 -OHPg частичн о продуцируетс я ж елт ы м телом, его уро вен ь мож ет б ы т ь нескольк о повы ш е н в о второ й ф аз е м енструальног о цикл а и почт и всегда во вре м я беременности. Н аряд у с эти м во вре м я беременности, ка к правило, нескольк о повы ш е н уровен ь об щ ег о тестостеро н а и други х андрогенов, что мож ет приводит ь к гиперди агностик е неклассическо й ф орм ы ВДК Н.
Лечение
П ри классических ф ормах детя м на значае тс я таблетирова нны й гидро кортизо н в суточно й дозе 15 -20 мг/ м 2 поверхности тела ил и предни -
золо н 5 мг/ м
2. Д оза разбиваетс я на 2 приема:
1 /з дозы утром,
2 /3
дозы
н а ноч ь дл я м акси м альног о подавлени я продукци и АК Т Г гипо фи зо м. П р и сольтеря ющ е й ф орм е дополнительн о необходим о на з начени е ф лудрокортизон а (50— 200 мкг/сут). П р и тя ж ел ы х сопутству ющ и х заболева ния х и оперативн ы х вм еш ательствах дозу гл ю кокортикоидо в необходим о увеличить. П р и поздне й постановк е диагноз а вирильно й ф орм ы ВДК Н ули ц с ге не тическ и ж енски м полом могут понадобить с я хирургически е в м е ш ательств а дл я пластик и наружны х ге ни талий.
П остпубертатна я (неклассическая) ф орм а ВДК Н вследстви е де фици т а Р450с21 требует терапи и тольк о пр и наличи и вы раж ен ны х косметически х пробле м (г ирсутизм, акне) ил и пр и сни ж ени и ф ертильности. О б ы чн о на з начае тс я 0, 25-0, 5 м г декса м етазон а ил и 2,5—5 м г преднизолон а на ночь. Гирсу тиз м и акн е мо гу т да ж е боле е э фф ективн о корригироватьс я пр и помо щ и антиандрогено в (ципро - теро н), ка к правило, с эстрогена м и в состав е оральн ы х контра цептивов. М у ж чина м с неклассическо й ф ормо й де фици т а Р450с21 лечени е н е требуется.
Прогноз
П р и классически х ф орма х в полно й мере зависи т от своевре м енност и постановк и диагноз а (предотвра щ ае т развити е в ы ра ж енн ы х нару ш е -
ни й строени я наружны х ге ни тали й у девочек) и качества проводи мой за м естительно й терапии, а так ж е своевре м енност и проведени я пластически х операци й н а наружны х ге ни талиях. С охраня ющ аяс я гипера ндро ге ни я или, наоборо т, передозировк а кортикостероидам и способствует тому, что боль ш инств о пациенто в оста ю тс я неболь ш ог о роста, чт о наряд у с воз можным и косметическим и де ф екта м и (маску линизаци я фи гур ы у ж ен щ ин) нару ш ае т психосоциальну ю адапта ци ю. П р и адекватно м лечени и у ж ен щ и н с классическим и ф ормам и ВДК Н (в том числе и сольтеря ющ ей) воз можн о нас тупле ни е и нор м ально е в ын а ш ивани е беременности.
ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
Гиперальдостеронизм представляе т собо й избыто к альдостерон а в организме, котор ы й может имет ь первичны й и вторичн ы й генез. Первичный гиперальдостеронизм (П ГА) — клинически й синдро м, развива ющ ийс я в результате избыточно й продукци и альдостерона, проявля ющ ийс я ни зкоре ниново й артериально й гиперте н зие й в со четани и с гипокалие ми ей. Его наиболе е частой причино й являетс я альдостеронпродуциру ющ а я опухол ь надпочечник а (синдро м К онна) (табл. 4.15). Вп ервы е артериальна я гиперте н зи я (АГ), сопровож да ю щ аяс я гиперпродукцие й альдостерон а в сочетани и с опухоль ю коры надпочечников, б ы л а описан а Дж еро мо м К онно м в 1954 г.
Вторичный гиперальдостеронизм (ВГА) представляе т собо й повы ш ени е уровн я альдостерона, развива ющ еес я в результате активаци и ренин-ангиотензин-альдостероново й систе м ы пр и различн ы х нару ш ения х водно-электролитног о обмена, обусловленно е повы ш ение м продукци и ренина.
Этиология
Н аиболе е часто й причино й ПГА являетс я одиночна я альдостерон продуциру ющ а я аденом а (табл. 4.16). О пухол ь ча щ е имее т неболь ш и е размер ы — до 3 см в диа м етре. Злокачественн ы е альдостеро м ы встреча ю тс я искл ю чительн о редко. И диопатически й первичны й гиперальдостеро ни з м характеризуетс я неопухолево й двусторонне й гиперплазие й клубочково й зо н ы кор ы надпочечнико в с микро - ил и м акронодулярн ым и изменениям и ил и без таков ы х; его причин а так ж е неи звест на.
П атогене з
П ри ПГА избыто к альдостерон а воздействует на дистальн ы й отдел нефрон а и способствует задер ж к е на три я и потере калия. В результате происходи т задер ж к а в организм е жи дкости, увеличени е объем а цир кулиру ющ е й кров и (ОЦК) и артериальна я гиперте н зия. У величени е ОЦ К приводи т к подавлени ю продукци и ренин а почкой. Выр а ж енна я и длительна я гипокалие ми я приводи т к дистро фи чески м изменени ям почечны х канальце в (калипеническа я почка). У пациенто в с ПГА помим о риск а развити я осло жн ени й обусловленн ы х артериально й гиперте н зией, развиваетс я специ фи ческо е дл я гиперальдостеро ни з м а осло жн ени е — альдостерониндуцированно й гипертро фи я миок арда.
Табл. 4.15. Первичный гиперальдостеронизм
| Этиология | Альдостерома — 70 %, двусторонняя гиперпла зия клубочковой зоны коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм) — 30 % |
| Патогенез | Задержка натрия и выделение калия благода ря влиянию избытка альдостерона на почки. В результате развиваются артериальная гипер тензия и гипокалиемия |
| Эпидемиология | 1—2 % всех случаев артериальной гипертензии; альдостерома — 1 % всех случайно выявленных объемных образований надпочечников; в 2 раза чаще у женщин |
| Основные клини ческие проявления | Артериальная гипертензия, редко — осложнения гипокалиемии (мышечная слабость, судороги, полиурия, никтурия) |
| Диагностика | Ренине, альдостеронТ, высокое соотношение альдостерон/ренин, ортостатическая проба, КТ (МРТ) надпочечников, селективная катетериза ция надпочечниковых вен |
| Дифференциальная диагностика | Ун и латеральный (альдострома) и двусторонний (идиопатический гиперальдостеронизм) про цесс, эссенциальная гипертензия, вторичный гиперальдостеронизм (ренинТ, альдостеронТ) |
Окончаниет табл. 4.15
| Лечение | При альдостероме — адреналэктомия, при идиопатическом гиперальдостеронизме — веро- шпирон в сочетании с другими гипотензивными препаратами |
| Прогноз | После адреналэктомии по поводу альдостеромы артериальное давление и уровень калия норма лизуются у 70-80 % |
П р и ВГА повы ш ени е продукци и альдостерон а являетс я вторичн ы м и компенсаторн ы м изменение м в отве т на сни ж ени е объем а почечно го кровоток а л ю бог о генеза. Э т о происходи т при стенозе почечно й артерии, при нару ш ени и кровообра щ ени я в боль ш о м круге пр и сер дечно й недос таточ нос т и (застойная почка), при сни ж ени и ОЦ К н а ф он е терапи и моч егонн ым и и при мно ги х други х состояниях.
Табл. 4.16. Этиология гиперальдостеронизма
| Гиперальдостеронизм | Этиология | % |
| Первичный | Альдострон-продуцируюшая аденома (синдром Коина) | 70 % |
| Двусторонняя гиперплазия клубочко вой зоны (идиопатический гиперальдостеро низм) | 30 % | |
| Редкие формы (односторонняя гиперплазия клубочковой зоны, глюкокортикоидподавля- емый гиперальдостеронизм, альдостеронпро- дуцирующая карцинома) | ||
| Вторичный | Стеноз почечной артерии | |
| Застойная сердечная недостаточность | ||
| Нефротический синдром | ||
| Терапия мочегонными |
Эпидемиология
ПГА диагностируетс я у 1 -2 % ли ц с артериально й гиперте н зие й (АГ). О кол о 1 % случайн о в ы явленн ы х объемн ы х образовани й надпочеч нико в являетс я альдостеро м а м и (инциденталомами). А льдостеро м ы
в 2 раза ча щ е в ы явля ю тс я у ж ен щ ин. Распрос тра неннос т ь ВГА неиз вестна, но она мно гократ н о выш е, чем ПГА.
К линически е проявлени я