Яичник {ovarium, oophoron) — парны й орган ж енско й репродуктивно й систе м ы и одновременн о ж елеза внутренне й секреци и (рис. 5.1). М асса яичник а в норм е не превы ш ае т 5—8 г, размер ы составля ю т 2,5—5,5 см в длину, 1,5-3,0 см в ш ирин у ид о 2 см в тол щ ину. Яи чни к состои т из двух слоев: коркового вещ ества, покрытог о белочно й оболочкой, и мо згового. К орково е ве щ еств о образован о ф олликулам и различно й степен и зрелости.
 |
Рис. 5.1. Яичник: процессы, происходящие в течение овуляторного цикла
О сновн ым и стероидными гор мон а ми, секретируе мым и яичника ми, явля ю тс я эстрогены и прогестерон, а так ж е андрогены. Э строген ы представлен ы эстрадиоло м, эстроно м иэстриолом. Эстрадиол (Е 2) секретируетс я преиму щ ественн о клеткам и грануле зы. Э стро н (Е1) образуется путем периферическо й аро м атизаци и эстрадиола; эстрио л (ЕЗ) синтезируетс я яичникам и в следовы х количествах; основн ы м источнико м эстриол а являетс я гидроксилирова ни е эстрадиол а и эс - тро н а в печени. О сновн ы м прогестагенны м гор моно м (прогестином) являетс я прогестерон, котор ы й секретируетс я преиму щ ественн о жел т ы м телом. О сновн ы м яичников ы м андрогено м, котор ы й секретиру ется клеткам и теки, являетс я андростендион. В норм е боль ш а я часть андрогено в в ж енско м организм е имеет надпочечниково е происхож дение.
И сходн ым и соединения м и дл я синтез а эстрогено в и прогестерон а являетс я холестерин. Био синте з половых гормонов происходи т ана логичн о биосинтезу кортикостероидов. С тероид ны е гор мон ы яич нико в та к же, как и надпочечников, практическ и не накаплива ю тс я в клетках, а секретиру ю тс я в процесс е синтеза. В кровеносно м русле з начи тель на я часть стероидо в связ ы ваетс я с тра нспор т ным и белками: эстроген ы — с глобулином, связ ы ва ющ и м половы е гор мон ы (ГС П Г), прогестеро н — с кортизолсвяз ы ва ющ и м глобулином (транскортином). М еханиз м действи я эстрогенов, прогестинов и андрогено в аналогиче н таково м у у други х стероидн ы х гормоно в. О сновн ым и м етаболита м и эстрогено в явля ю тс я катехолэстроген ы (2- оксиэстрон, 2- м етоксиэс- тро н, 17 -эпистриол), облада ющ и е слабо й эстрогенно й активность ю; основн ы м м етаболито м прогестерон а являетс я прегнандиол.
Д о начала пубертатног о периода в яичника х происходи т незави си мы й о т го надо тропи но в очен ь м едленн ы й рост первичны х фол ликулов. Д альней ш е е развити е зрел ы х ф олликуло в воз можн о ли ш ь под действием гормоно в гипо фи за: фолликулостимулирующего (Ф СГ) и лютеинизирующего (ЛГ), продукци я которы х, в свою очередь, регу лируетс я го надолиберино м гипотала м уса. В овариальном цикле разли ча ю т две ф аз ы — ф олликулярну ю и л ю теи нову ю, которы е разделен ы дву м я соб ы тия м и — овуляцие й и м енструацией (рис. 5.2),
В фолликулярной фазе секреци я Ф С Г гипо фи зо м стим улируе т про цессы роста и развити я первичны х ф олликулов, а так ж е в ы работк у эстрогено в клеткам и ф олликулярног о эпителия. П редовуляторн ы й в ы бро с го надо тропи но в определяе т са м процес с овуляции. О вуляторн ы й вы бро с Л Г и в м ень ш е й степен и Ф С Г обусловлен сенси -
Рис. 5.2. Циклические изменения в репродуктивной системе у женщины на протяжении менструального никла
билизацие й гипо фи з а к действи ю го надолиберин а и связа н с резки м падение м уровн я эстрадиол а в тече ние 24 ч, пред ш еству ющ и х овуля ции, а так ж е с су щ ествование м м еханиз м а положительно й обратно й связ и сверхв ы соки х концентраци й эстрогено в и уровн я ЛГ.
П о д влияние м овуляторног о увеличени я уровн я Л Г происхо ди т ф ормировани е ж елтог о тела, которо е начинае т продуцироват ь прогестерон. П оследни й ингибируе т рос т и развити е новы х фол ликулов, а так ж е участвует в подготовк е эндо м етри я к внедрени ю оплодотворенно й яйцеклетки. П лат о с ы вороточно й концентраци и прогестерон а соответствуе т плат о ректально й (базальной) темпера тур ы (37,2-37,5 °С), чт о ле жи т в основ е одног о из м етодо в диагности -
ки произо ш ед ш е й овуляции. Е сл и в дальней ш е м оплодотворени е не происходит, через 10—12 дне й нас тупае т регрес с ж елтого тела, если же оплодотворенна я яйцеклетк а внедрилас ь в эндо м етри й и образу ющ аяс я бластула стал а синтезироват ь хорионический гонадотропин (ХГ), ж елто е тело становитс я ж елт ы м тело м беременности.
Д лительност ь овариальног о (м енструального) цикл а в норм е варь ирует от 21 до 35 дней. С а мы м распространенн ы м считаетс я 28-днев ны й цикл, су щ еству ющ и й в тече ни е длительног о вре м ен и тольк о у 30-4 0 % ж ен щ ин. В м енструально м цикл е различа ю т тр и периода, ил и ф аз ы: м енструальна я (фаза десква м аци и эндо м етрия), которо й зака нчивае тс я предыду щ и й цикл, постменструальна я (фаза проли ф ераци и эндо м етрия), предменструальна я (ф ункциональная, ил и секреторна я ф аза). Границе й м еж ду дву м я последним и ф аза м и явля ется овуляция. О тсчет дне й м енструальног о цикл а начинае тс я с пер вого дн я м енструации.
МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ
В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Физикальные методы
Вк л ю ча ю т ги неколо гически й и об щ и й осмотр, с оценко й тип а телос ло ж ения, в ы ра ж енност и и распределени я жи рово й клетчатки, состо яни я мо лочн ы х ж елез, характер а оволосения. П р и опрос е в ы ясняетс я возраст менархе, наличи е ил и отсутстви е нару ш ени й м енструальног о цикла, длительност ь и характе р м енструальн ы х в ы делений, продол жи тель нос т ь м енструальног о цикла. Вы ясня ю т числ о беременностей, сро к нас тупле ни я беременност и о т начал а полово й жи з н и без контра цепции, течение беременност и и родов. В целом, нормально е наступ лени е и тече ни е беременности, котора я зака нчивае тс я ро ж дение м здорового ребенка, практическ и искл ю чае т наличи е у пациентк и ка к миним у м тя ж ело й эндокринно й патологии. Э т и данн ы е позволя ю т ана мн естическ и сориентироватьс я в отно ш ени и начал а того ил и иног о эндокринног о заболева ния.
Лабораторные методы
П р и ро ж дени и ребенк а с неправильны м строение м наружны х гени талий, во всех случая х первично й а м енореи, а так ж е дл я диагностик и
ние м полового развития, обязательн о исследование кариотипа.
Л абораторна я диагностик а пр и заболева ния х репродуктивно й сис те м ы у ж ен щ и н подразумевае т исследовани е содер ж ани я яичников ы х и надпочечниковы х стероидн ы х гормоно в, а так ж е го надо тропи но в (ЛГ и Ф СГ) и пролактина. П р и регулярно м м енструально м цикл е ил и олигоменоре е исследовани е базальн ы х уровне й го надо тропи но в дол жн о проводитьс я на 5—7 ден ь м енструальног о цикл а (в ранне й ф олликулярно й ф азе). П олученн ы е данн ы е в подавля ющ е м боль ш инств е случаев позволя ю т ди фф еренцироват ь гипер-, гипо - ил и нормо го надо троп ны е состояния. Первичный гипогонадизм (синдро м исто щ ени я яичников, м енопауза, овариэктомия) характеризуетс я в ы соки м и уровня м и Ф С Г и ЛГ и ни зки м — эстрадиола. П р и вторич ном (гипофизарном) гипогонадизме сни ж ен о содер ж ани е ка к гонадо тропи нов, та к и эстрадиола. Д л я оценк и ф ункционально й активност и ж елтог о тела рекомендуетс я определени е уровн я прогестерона в кров и вл ю теи ново й ф аз е цикла. Д л я диагностик и тип а гипера ндро ге ни и пр и вирильно м синдро м е проводитс я определени е в плазм е дегид - роэпиандростеронасуль ф ат а (ДЭАС) и тестостеро на, а так ж е 17-гид- роксипрогестерон а дл я диагностик и вро ж денно й дис ф ункци и коры надпочечнико в (см. п. 4.6).
В отдельн ы х относительн о редки х случая х дл я определени я харак тера нару ш ени й и ф ункциональног о состояни я репродуктивно й сис те м ы использу ю т ф ар м акологически е пробы. К ни м относитс я проб а с хорионическим гонадотропином (ХГ), котора я в рамка х ди фф еренци ально й диагностик и первичног о и вторичног о гипого нади з м а позво ляе т оценит ь реакци ю яичнико в н а го надо троп ну ю сти м уляци ю. Д л я ди фф еренциально й диагностик и гипотала мич еског о и гипо фи зар но - го гипого нади з м а мож ет использоватьс я проб а с аналогами гонадотро- пин-рилизинг-гормона (бусерелин, трипторели н).
Инструментальные методы
В связи с неинва зив нос ть ю, безопасность ю и доступность ю наиболь ш е е распространени е в ги неколо ги и получил о ультразвуково е иссле дование, которо е помим о визуализаци и яичнико в и други х органо в м алог о таза позволяе т проводит ь контрол ь за росто м и созревание м ф олликула, оцениват ь тол щ ин у эндо м етрия, в ы являт ь и набл ю дат ь опухолевидн ы е образовани я яичников. К ром е того, ш ирок о исполь зую тся эндоскопически е м етоды (кольпоскопия, гистероскопи я ила -
пароскопия), котор ы е применя ю тс я н е тольк о дл я диагностики, н о и дл я лечени я различн ы х ги неколо гически х заболева ний.
АМЕНОРЕЯ
Аменореей обознача ю т отсутстви е м енструаци й у ж ен щ и н репродук тив но г о возраста. Под первичной аменореей понима ю т отсутстви е м енструаци й у деву ш ек старш е 16 лет, под вторичной аменореей — пре кра щ ени е м енструаци й на сро к более 6 м есяце в у ж ен щ и н с ранее установленн ы м м енструальн ы м циклом. Д л я обозначени я скудн ы х м енструаци й используетс я тер ми н опсоменорея; под олигоменореей подразумева ю т редки е нере гуляр ны е м енструаци и (менее 9 в году). Физиологическая аменорея имее т м есто во вре м я беременност и и в постменопаузе.
Табл. 5.1. Аменорея
| Этиология и патогенез | Первичная аменорея:синдромы Тернера, Каллманна, дисгенезия гонад, реже приобретен ная патология (гормонально-неактивная адено ма гипофиза) Вторичная аменорея:синдром преждевременно го истощения яичников (ПИЯ) (хромосомные аномалии, аутоиммунный оофорит), гиперпро лактинемия, гипофизарная недостаточность, синдром поликистозных яичников |
| Эпидемиология | Распространенность первичной аменореи составляет 0,5 — 1,2%, вторичной около 5%. Синдром Тернера - 1:2500 девочек; ПИЯ - 0,1% среди женщин моложе 30 лет, 1% среди женщин моложе 40 лет |
| Основные клиничес кие проявления | 1. Отсутствие менструаций, бесплодие 2. Симптомы, обусловленные дефицитом эст рогенов (приливы жара, ночная потливость, перепады настроения, диспареуния, снижение либидо) 3. Специфические проявления отдельных забо леваний, приведших к аменорее (характерный внешний вид при синдроме Тернера, галакторея при гиперпролактинемии, гирсутизм и т.д.) |
| Диагностика | 1. Гормональное исследование (ФСГ, эстрад иол, пролактин, тестостерон, ДЭА, ТТГ и др.) 2. Кариотипирование при первичной аменорее 3. УЗИ малого таза и гинекологическое обследо вание 4. При ПИЯ - скрининг сопутствующих ауто иммунных заболеваний 5. Диагностика осложнений гипогонадизма (остеопороз, урогенитальные нарушения) 6. По показаниям МРТ гипофиза (гиперпролак тинемия, гормонально-неактивные аденомы) |
| Дифференциальная диагностика | Между заболеваниями, приводящими к амено рее |
| Лечение | 1. Заместительная терапия эстрогенами 2. Специфическая терапия заболеваний, обус ловивших аменорею (дофаминомиметики при гиперпролактинемии и т.д) 3. Двусторонняя гонадэктомия при выявлении Y-хромосомы (синдром тестикулярной фемини зации) 4. Лечение осложнений гипогонадизма (остеопо роз, урогенитальные расстройства) 5. Вспомогательные репродуктивные технологии |
| Прогноз | Дефицит эстрогенов сопровождается повы шенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза |
Этиология и патогенез
Ш ирок о варьиру ю т о т наследс тве нны х синдро мо в (Тернера, К алл м анна) д о приобретенны х заболева ни й (пролактинома, нервна я анорексия), пр и этом этиологи я частичн о перекрываетс я дл я первич но й и вторично й а м енореи, то есть одн о и тож е заболева ни е (напри м ер, крупна я опухол ь гипо фи за, в ы з ы ва ющ а я гипопитуитариз м) мож ет б ы т ь причино й ка к первичной, та к и вторично й а м енореи. Н аиболе е част ым и причинам и первично й а м еноре и (> 60 % случа ев) являетс я недос таточ нос т ь яичнико в и порок и развити я м атк и (табл. 5.2).
| Заболевание | Матка | ФСГ | Пролактин | Тестостерон |
| Синдром Тернера | t | N | N | |
| Дисгенезия гонад | + | т | N | N |
| Нечувствительность к андрогенам (синд ром тестикулярной феминизации) | N | N | 1ТГ | |
| Синдром Каллманна | + | N | N |
(+/—) — есть/нет (присутствует/отсутствует); Т, i — пов ыш ение/пони ж ени е (уровня гормона), N - норма.
Табл. 5.3. Некоторые заболевания,
| Заболевание | Гормональные сдвиги |
| Синдром преждевременного исто щения яичников | ФСГТ, эстрадиол 4, пролактин N, андрогены N |
| Дефицит массы тела (в том числе нервная анорексия) с ИМТ < 15-17 кг/м2 | ФСГ 4или N, эстрадиол 4 или N, пролактин N, андрогены N |
| Гипофизарная недостаточность | ФСГ4,ЛГ4, эстрадиол 4, пролактин Т или N |
| Гиперпролактинемия | П ролакти н Т, ФСГ 4или N, эстрадиол i или N |
| Синдром поликистозных яичников | Пролактин N, ФСГ N, эстрадиол N, андрогены ТТ |
протекающие с первичной аменореей
| Кариотнп | Комментарии |
| 45X0 (возможен мозаицизм) | Типичны низкорослость, крыловидные кожные складки на шее, искривление голеней, гипоплазия матки и яични ков. Лечение: заместительная терапия эстрогенами, в ряде случаев — гормоном роста |
| 46ХХ, 46XY | Существуют многочисленные варианты нарушения раз вития гонад (чистая агенезия гонад, синдром рудиментар ных яичек, истинный гермафродитизм и др.) |
| 46XY | Органы и ткани вследствие дефекта связывающего домена андрогеновых рецепторов нечувствительны к андроге- нам. Формируется нормальный женский фенотип; матка и яичники отсутствуют; в тазу или паховых каналах — рудиментарные яички. |
| 46ХХ, 46XY | Сочетание гипогонадотропного гипогонадизма (дефицит гонадотропин-рилизинг гормона) с гипо- или аносмией |
протекающие со вторичной аменореей
| Комментарии |
| 60 % — хромосомные аномалии (ломкая Х-хромосома), мутация (3-субъ- единицы ФСГ); 20 % — аутоиммунный оофорит. Лечение — заместитель ная терапия эстрогенами в комбинации с прогестинами |
| Критическое уменьшение объема жировой клетчатки, где происходит обмен эстрогенов и андрогенов приводит к подавлению пульсаторной продукции гонадотропин-рилизинг гормона (см. гл. 11.4) |
| Дефицит гонадотропинов (см. гл. 2.6) |
| Подавление продукции гонадотропинов и эстрадиола (см. гл. 2.4) |
| Гиперандрогения яичникового генеза |
Бол ь ш а я часть случаев вторично й а м еноре и связан а с гиперпролак - ти немие й (15 -30 %) (табл. 5.3), гипера ндро ге ние й различног о генеза, синдро мо м преждевременног о исто щ ени я яичнико в (10 %).
Эпидемиология
Распрос тра неннос т ь первично й а м еноре и составляе т 0,5—1,2 %, вто рично й окол о 5 %. Распрос тра неннос т ь синдро м а Тер нера — 1:2500 девочек, преждевременног о исто щ ени я яичнико в (ПИ Я) — 0,1 % среди ж ен щ и н мо лож е 30 лет и 1 % среди ж ен щ и н мо лож е 40 лет. В структур е ПИ Я 60 % приходитс я на ге не тически е нару ш ени я (лом ка я Х -хромосома, м утаци я гена рецептор а Ф С Г ил и ЛГ), 20 % на ауто иммунны й оо ф орит.
Клинические проявления
• О тсутстви е м енструаций, бесплодие. П оследне е определяетс я ка к ненас тупле ни е беременност и н а протяжени и одного года регуляр но й полово й жи з н и (в среднем 2 раза в неделю) без контрацепции. В ероятност ь спонтанног о нас тупле ни я беременност и пр и ПИ Я составляе т 5 %.
• С имптомы, обусловленн ы е де фици то м эстрогенов пр и первично й а м енорее, отсутству ю т и встреча ю тс я у 75 % ж ен щ и н со вторично й а м енореей. К ни м относятс я прилив ы ж ара, ночна я потливость, перепад ы нас трое ния, диспареуния, сни ж ени е либидо.
• С пецифически е проявлени я отдельн ы х заболева ний, привед ш и х к а м еноре е (ха рактерн ы й вне ш ни й ви д пр и синдро м е Тернера, галакторе я пр и гиперпролакти немии, гирсутиз м и т.д).
Диагностика
1. Гормонально е исследовани е (рис. 5.3). Д иагно з первичног о гипо - го нади з м а подтверждаетс я двукратн ы м в ы явление м повы ш енног о уровн я Ф С Г (> 3 0 мЕд/л). К ром е того, пр и это м повы ш е н уровен ь Л Г и сни ж е н уровен ь эстрадиола. Д л я вторичног о гипого нади з м а харак тере н ни зки й уровен ь го надо тропи но в и эстрадиола. Всем пациент ка м с о вторично й а м еноре й показан о определени е уровн я пролактин а и ТТГ, по показания м - ДЭ А и тестостеро на.
2. К ариотипировани е показан о всем ж ен щ ина м с первично й аме нореей.
3. УЗ И м алог о таза и ги неколо гическо е обследование.
4. П р и ПИ Я показа н скринин г сопутству ющ и х аутои мм унн ы х заболева ний, в первую очередь, определени е уровн я ТТГ.
5. Д иагностик а осло жн ени й гипого нади з м а, к котор ы м относятс я остеопоро з (костна я денсито м етрия), урогенитальн ы е нару ш ения.
Рис. 5.3. Алгоритм обследования женщин с аменореей
6.. П о показания м М Р Т гипо фи з а (г иперпролактинемия, гормо нально - неак тив ны е аденомы).