Смешанные и переходные модели

Модель коллегиального типа

Пытаясь более адекватно определить отношение «врач - пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.

Именно в этой модели взаимное доверие играет решающую роль. Признаки сообщества, движимого общими интересами, возникли в движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, однако, этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми делают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, труднореализуемым.

Модель контрактного типа

Модель социальных отношений, которая более всего соответствует реальным условиям, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет, который подразумевает соблюдение принципов свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости. Данная модель позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели «технического» типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на «контракте», врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается вовсе.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, базируется на системе ценностей самого пациента, а множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными идеалами больного.

Кроме того, модель контрактного типа подразумевает морально чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются медицинскими работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то контракт расторгается.

Антипатерналистская модель «технического» типа

Одно из следствий биологической революции - возникновение врача-ученого. Научная традиция предписывает ученому «быть беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений.

Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни каких прав (опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей), человечество осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера.

Принцип информированного согласия

Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым. Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

о характере и целях предлагаемого ему лечения;

о связанном с ним существенном риске;

о возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации.

Существует две основные модели информированного согласия - событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

установление отношений;

определение проблемы;

постановка целей лечения;

выбор терапевтического плана;

завершение лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели.

Взаимоотношения с больным в ходе лечения - одна из важнейших составляющих врачебного искусства. Поддержка, внимание, уважение и сочувствие - средства, позволяющие добиться наилучшего эффекта. Однако не все больные склонны к плодотворному сотрудничеству. Иногда они используют доверительные отношения с врачом для целей, отличных от лечения. Важно быть готовым к встрече с человеком, который вызовет антипатию. Бывает, что доверительные отношения с больным мешают врачу объективно оценивать ситуацию. И, тем не менее, значение их переоценить невозможно. Способность устанавливать и поддерживать доверительные отношения - часто самое главное качество врача, которое побуждает людей обращаться к нему за помощью.

Взаимоотношения врача и пациента остаются основой медицинской практики. Врачи и больные должны стремиться к сотрудничеству, делиться своими сомнениями и говорить друг другу правду. Даже самая современная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача и больного. Только сочетание доверительных человеческих отношений с достижениями медицинской науки и техники даст по настоящему хороший результат лечения. А для этого технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больным. Особенностью взаимоотношений врача и пациента в современных условиях является факт, что пациент превращается в равноправного соучастника медико-биологической деятельности. Это требует формирования нового мышления и поиска механизма регулирующего отношения между медиками и больными с позиции права, морали и религиозных убеждений. В своей перспективе биоэтика должна выйти на уровень теории нравственно-мировозренческого типа. Главная цель современной медицины - благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением

Литература:

1. Биоэтика: учебник/под ред. П.В. Лопатина. – 4-е изд. – М., 2009. – 272 с

2. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс, Медицинская этика: Пер. с англ.:Учеб.пос./Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 400с.

Контрольные вопросы:

1.Определение патернализма

2.Модель технического типа.

3.Модель сакрального типа.

4. Модель коллегиального типа

5.Модель контрактного типа

6.Этапы перехода от традиционной патерналистской деонтологии к признанию автономности личности..

 

 

Лекция №6.

Тема: Деонтология.

Цель: Ознакомление с основными принципами деонтологии.

 

Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Т.е. деонтология предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений с больным. Медицинская этика предусматривает более широкий круг проблем - взаимоотношение с больным, медработниками между собой, с родственниками больного, здоровыми людьми. Эти два направления диалектически связаны между собой.

В начале 19 века английский философ Бентам термином "деонтология" определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, хирургическая деонтология - это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: "Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу".

Слово "мораль" происходит от латинского "тогьиз" и обозначает "нрав", "обычай". Мораль - одна из форм общественного сознания, представляющая собой совокупность норм и правил поведения, характерных для людей данного общества (класса). Соблюдение нравственных норм обеспечивается силой общественного воздействия, традициями и личной убежденностью человека. Термин "этика" применяется в том случае, когда имеют в виду теорию морали, научное обоснование той или иной моральной системы, того или иного понимания добра и зла, долга, совести и чести, справедливости, смысла жизни и т. д. Однако в ряде случаев этика так же, как и мораль, означает систему норм нравственного поведения. Следовательно, этика и мораль - категории, определяющие принципы поведения человека в обществе. Мораль как форма общественного сознания и этика как теория морали изменяются в процессе развития общества и отражают его классовые отношения и интересы.

Несмотря на различие классовой морали, характерной для каждого вида общества людей, медицинская этика во все времена преследует общечеловеческие внеклассовые принципы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью - стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку. Если эта первичная обязательная основа врачевания отсутствует, нельзя говорить о соблюдении моральных норм вообще. Примером тому может послужить деятельность врачей и ученых в фашисткой Германии и Японии, которые во время Великой Отечественной Войны сделали много открытий, которыми человечество пользуется до настоящего времени. Но в качестве экспериментального материала они использовали живых людей, в результате этого, решениями международных судов, их имена преданы забвению и как врачей, и как ученых - “Нюрнбергский кодекс”, 1947; Международный суд в Хабаровске, 1948.

Существуют различные взгляды на сущность врачебной этики. Одни ученые включают в нее отношения врача и больного, врача и общества, выполнение врачом профессионального и гражданского долга, другие рассматривают ее как теорию врачебной морали, как раздел науки о нравственных началах в деятельности врача, нравственной ценности поведения и поступков врача по отношению к больным. По мнению С. С. Гурвича и А. И. Смольнякова (1976), врачебная этика-" система принципов и научных понятий о нормах и оценках регулирования поведения врача, согласования его поступков и избираемых им способов лечения с интересами больного и требованиями общества". Приведенные определения при кажущемся различии их не столько отличаются друг от друга, сколько дополняют общие представления о врачебной этике. Определяя понятие врачебной этики как одной из разновидностей этики профессиональной, философ Г. И. Царегородцев считает, что она представляет собой "совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе.

Литература:

3. Биоэтика: учебник/под ред. П.В. Лопатина. – 4-е изд. – М., 2009. – 272 с

4. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс, Медицинская этика: Пер. с англ.:Учеб.пос./Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 400с.

Контрольные вопросы:

1. Понятие деонтология.

2. Понятие медицинская деонтология.

3. Деонтологические принципы.

 

 

Лекция №7.

Тема: Конфедициальность.

Цель: Ознакомление с основами конфиденциальности.

Два пациента-гомосексуалиста регулярно консультируются с доктором, симптомы каждого говорят о возможности начальной стадии СПИДа. Один из пациентов соглашается сдать кровь на анализ, результат — ВИЧ-положительный. Он умоляет врача не сообщать партнеру, опасаясь разрыва отношений. Партнер напрочь отка­чивается делать анализ, утверждая, что не желает знать, есть ли у него СПИД, кроме того, в любом случае он «знает, как себя уберечь». Доктор также в курсе, что этот пациент склонен заводить случайные половые связи, как гомо-, так и гетеро­сексуальные. Должен ли врач сообщить ему, что его партнер ВИЧ-положителен, предупредив об опасности для него самого и для других его партнеров, или необхо­димо уважать конфиденциальность информации и надеяться, что пациент действительноo в состоянии уберечься от передачи вируса?

Этот случай иллюстрирует сложность понятия конфиденциаль­ности в медицинских отношениях. Существуют обстоятельства, когда обязанность врача уважать конфиденциальность информации о па­циенте входит в прямой конфликт с его долгом перед другими па­циентами или перед обществом в целом. Как следует решать эту дилемму?

Сначала необходимо понять, почему конфиденциальность столь важна в сфере здравоохранения. Предоставление медицинской по­мощи всегда сопряжено со вторжением в частную жизнь. Не имея доступа к телу пациента и к разнообразной личной информации о нем, невозможно ни поставить правильный диагноз, ни назна­чить соответствующее лечение. Такой привилегированный доступ, однако, оправдывается только благом пациента и дозволяется лишь с его согласия (кроме чрезвычайных ситуаций). Таким образом, хотя информация, собираемая в ходе медицинской консультации, со­держится в виде записей, принадлежащих конкретному доктору или учреждению здравоохранения, обычно ею можно пользоваться только с разрешения пациента. Любое иное использование этой информа­ции является вторжением в частную жизнь пациента и разрушает доверие, которое прежде всего и позволяет ему обратиться за сове­том к специалисту. Другими словами, конфиденциальность являет­ся существенным элементом терапевтических отношений, по сути, она и есть выражение священного долга, описанного в клятве Гип­пократа.

Значит ли это, что конфиденциальность — это абсолют, который никогда не могут перевесить другие моральные соображения? До последнего времени господствовал именно такой взгляд на про­блему, конфиденциальность приравнивалась к тайне исповеди. Принять такой взгляд — значит согласиться с совершенно индиви­дуалистическим пониманием медицинской помощи. У докторов, очевидно, есть обязательства по отношению к тем, кто окружает данного пациента, хотя интересы пациента обычно стоят на первом месте. Если сокрытие информации приносит действительный вред другим, обязательство конфиденциальности не может быть абсо­лютным. Проблема в том, как определить действительный вред. Например, принято, что если пациент по медицинским показаниям признается неспособным водить машину, эта информация должна быть передана соответствующим властям, коль скоро сам пациент отказывается это сделать (Cole, 1987; General Medical Council, 2000). Точно так же профессионалы обязаны нарушать конфиденциаль­ность, если только таким образом можно защитить ребенка от сек­суальной агрессии или физического вреда. Впрочем, иногда риск для других бывает менее предсказуемым. В 1976г. Верховный суд Калифорнии при рассмотрении дела Тарасовой признал психолога и его нанимателей виновными в халатности, так как они не проин­формировали подругу одного из пациентов о том, что тот угрожал ее убить, в итоге пациент выполнил свою угрозу (см. главу 10). Это, видимо, выводит обязанность нарушать конфиденциальность ради защиты других далеко за пределы таких ситуаций, когда существует очевидная непосредственная опасность.

Как же должен поступить доктор в описанном выше случае с гомосексуалистом, который, сам того не ведая, может заразить ви­русом СПИДа многих своих партнеров? Ситуация осложняется тем, что пациент совершенно четко выразил нежелание знать, является ли он ВИЧ-положительным. Но необходимость защищать других все же действует, и она должна повлиять на решение доктора. Для более простых случаев, когда бисексуальный инфицированный муж­чина скрывает свое состояние от партнерши, была принята норма, согласно которой конфиденциальность может быть нарушена, что­бы предупредить ничего не знающую партнершу о риске, которому она подвергается, коль скоро сам инфицированный отказывается се информировать (см. главу 9). Эту же норму можно истолковать и более широко: доктор обязан предоставить некоторую дополни­тельную защиту прочим неизвестным партнерам своего неразбор­чивого в половых связях пациента. Подобное решение дается не­легко, так как для достижения такой не очень определенной цели врачу придется переступить через четко выраженные желания обоих пациентов, перед которыми он несет прямую ответственность.

Однако в большинстве повседневных клинических случаев тре­бование конфиденциальности гораздо проще. Его можно понять, как выраженное признание уважения, которое оказывает доктор личности каждого пациента. Уважать тайну информации — значит у нажать самих пациентов и таким образом оправдывать доверие, оказываемое врачу как благоразумному и щепетильному человеку. К сожалению, содержание некоторых врачебных записей и манера их ведения часто подрывают это доверие. (Доступ к медицинским записям в исследовательских целях вызывает другие вопросы, ко­торые мы обсудим в главе 13.) Это тем более верно для больничных условий, где медицинские данные нередко доступны лицам, не имеющим прямого отношения к лечению пациента, а потому не имеющим права знать персональную информацию, содержащуюся и записях. Более того, записи могут содержат очень субъективные и предвзятые суждения о пациентах. Если подобные комментарии обнаруживает пациент, подрываются самые основы доверительных отношений.

Молодая женщина часто посещала врача с жалобами на усталость и постоянные головные боли. Она побывала на нескольких консультациях у специалистов, но при­чина недомоганий оставалась невыясненной. Однажды она оказалась в отделении первой помощи в состоянии сильной паники, с гипервентиляционной судорогой и была выписана с направлением в поликлинику для консультации у психиатра. На консультацию она не пришла, вернувшись за советом к своему терапевту. Вовремя этой консультации какая-то заминка позволила ей заглянуть в свою медицинскую карту, оставленную на столе. Большими буквами на первой странице было написа­но буквально следующее: «Осторожно! Истеричка, манипулятор, не желает выздо­равливать». Пациентка подала жалобу на врача. Она испытала унижение, в котором винила не только врача, но и медицинскую профессию в целом.

Возможно, оценка состояния этой пациентки соответствовала истине. Однако доктор продемонстрировал полное непонимание природы конфиденциальных медицинских записей, использовал медицинскую карту больного как средство для общения с коллега­ми или как памятку для себя. В записях врача должны фигуриро­вать только объективно установленные факты, которые уже обсуж­дались или будут обсуждаться с пациентом, с соответствующей интерпретацией технических деталей. (Принятый в 1990 г. в Вели­кобритании закон о доступе к медицинским записям гарантирует право каждого британского гражданина ознакомиться с записями о себе.) Доступность клинических записей для пациента усиливает основополагающую этическую идею: поддержание конфиденциаль­ности имеет целью прежде всего обеспечение открытых и безопас­ных отношений между доктором и пациентом.

Помимо морального обязательства обеспечивать конфиденциаль­ность и уважать пациентов при ведении записей и в общении с кол­легами, медики должны подчиняться и правовым ограничениям законодательства об охране неприкосновенности частной жизни. В Великобритании действует Европейская конвенция о правах че­ловека, принятая в рамках Акта о правах человека (Human Rights Act, 2000). Она гарантирует ряд основных прав, в том числе право на неприкосновенность частной жизни. Подобное законодательство действует практически повсюду. К примеру, в Новой Зеландии Уполномоченный по защите частной жизни издал Кодекс о непри­косновенности медицинской информации (Health Information Privacy Code), имеющий силу закона (Privacy Commissioner, 1994). Кодекс устанавливает правила обращения с идентифицируемой информа­цией о здоровье индивидов. Он регулирует порядок сбора, безопасного хранения, доступа, использования и раскрытия всей такого рода информации. Хотя некоторые аспекты кодекса довольно слож­ны, его основные положения очень просты: заинтересованные лица должны знать о том, что информация о них собирается и для чего это делается. Необходимо также отметить, что специальные прави­ла регулируют сбор, хранение и передачу данных в электронном виде. В Великобритании конфиденциальность всех компьютеризи­рованных записей охраняется законом о защите информации (Data Protection Act, 1988), вступившим в силу в марте 2000 г. В медицин­ской сфере защита данных такого рода — это вопрос первостепен­ной важности.

Некоторые доктора считают, что подобные законы нарушают их профессиональную автономию. На самом же деле эти законы уси­ливают приверженность профессии защите конфиденциальности па­циентов и дают такие решения дилемм, касающихся раскрытия информации в исключительных случаях, которые уже приняты в про­фессиональных этических кодексах. Основным принципом должно быть уважение частной жизни каждого пациента, а всякое нарушение конфиденциальности требует четкого этического обоснования.

Литература:

1. Биоэтика: учебник/под ред. П.В. Лопатина. – 4-е изд. – М., 2009. – 272 с

2. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс, Медицинская этика: Пер. с англ.:Учеб.пос./Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 400с.

Контрольные вопросы:

1. Понятиеконфидициальность.

2. Конфидициальность в сфере здравоохранения.

 

 

 

Лекция № 8.

Тема: МЕДИЦИНСКАЯ ТАЙНА И ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ПАЦИЕНТА.

Цель: Ознакомление с основами медицинской тайны и информированностью пациента.

Врачебная (медицинская) тайна - это вся информация, которую медик получает в процессе лечения пациента и не может передавать третьим лицам. Казалось бы, все однозначно, но на самом деле все не так просто. У большинства пациентов есть родственники, дети, родители. Ведь невозможно же маме годовалого ребенка сказать, что информация о его здоровье ей недоступна? Или же может врач умолчать о том, что у его пациента, например, замечены признаки заражения чумой, ведь таким образом он косвенно способствует возникновению эпидемии? И какую конкретно информацию необходимости сообщать посторонним лицам нет? Все это сложные этические вопросы, на которые каждый человек может предложить свои ответы.

Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию: о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет. Не подлежат огласке также сведения о физических недостатках, вредных привычках, имущественном положении, круге знакомств и т.п. Целью сохранения профессиональной тайны является предотвращение возможного причинения больному морального или материального ущерба. Медицинская сестра обязана неукоснительно выполнять свои функции по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она ни хранилась. Медицинская сестра вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Право на передачу медсестрой информации другим специалистам и медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациенту, предполагает наличие его согласия. Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в следующих случаях, предусмотренных законом:

 

· в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю,

· при угрозе распространения инфекционных заболеваний,

· по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебного разбирательства,

· в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей,

· при наличии оснований позволяющих предполагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Но и при вышеназванных обстоятельствах пациента следует поставить в известность о неизбежности раскрытия конфиденциальной информации. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и юридическую ответственность за разглашение профессиональной тайны.

 

Литература:

1. Биоэтика: учебник/под ред. П.В. Лопатина. – 4-е изд. – М., 2009. – 272 с

2. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс, Медицинская этика: Пер. с англ.:Учеб.пос./Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 400с.

Контрольные вопросы:

1. Медицинская тайна.

2.Случаи, предусмотренные законом при передачи конфиденциальной информации.

3. Информированность пациента.

 

КРЕДИТ 2

Лекция №1.

Тема: Исследовательская этика. Научная обоснованность исследования.

Цель: Формирование представления об исследовательской этике.

 

В конце Второй мировой войны общественности стали известны все ужасы жизни в учреждениях для умственно отсталых и в кон­центрационных лагерях Третьего рейха. На Нюрнбергском процес­се было показано, что (среди прочих зверств) врачи осуществляли калечащие, чисто экспериментальные гинекологические операции на женщинах-заключенных и изучали пределы выживаемости че­ловека при низких температурах, погружая заключенных в ванны с ледяной водой. Недавно всплыли данные о подобных зверствах япон­цев во время Второй мировой войны, однако виновные в этих пре­ступлениях никогда не были преданы суду вследствие сделки, зак­люченной оккупационными силами США в конце войны на Тихом океане*. Философия таких деяний состояла в том, что некоторые классы людей представляют собой расходный материал, не имею­щий индивидуальной ценности, не более чем средство достижения некоего сомнительного общего блага, например развития науки.

Сегодня никто не придерживается такой точки зрения всерьез. В самом деле, сейчас среди многих проблем медицинской этики этот вопрос — один из немногих, где этические основания пред­ставляются ясными и недвусмысленными. Каковы бы ни были вы­годы от использования людей в качестве участников эксперимента, не может быть никакого оправдания обращению с ними как всего лишь средствами для достижения цели. Права личности должны быть превыше всего, и никакое научное достижение не может пе­ревесить вред, нанесенный неэтичным исследованием. Тем не ме­нее даже по прошествии стольких лет все еще есть области, в кото­рых сохраняется некоторая неопределенность в том, что касается соотношения между значимыми социальными целями и правами личности (хотя и не на таком варварском уровне, как в нацистских экспериментах). Примером может служить полемика вокруг права индивида на защиту частной жизни в том, что касается информа­ции о состоянии его здоровья.

Основные руководящие принципы исследований с участием че­ловека были четко сформулированы в Нюрнбергском кодексе, во­шедшем в приговор суда над военными преступлениями. В кодексе подчеркивалась необходимость получения полностью информиро­ванного согласия участников, обязательства исследователя гаран­тировать отсутствие неприемлемого риска и того, что полученная выгода будет определенно перевешивать возможный минимальный риск. Хотя кодекс был обнародован в 1947г., его применимость к биомедицинским исследованиям осознавалась не всегда. Злодея­ния нацистов не повторялись в научном и медицинском сообще­стве, хотя в последующих войнах и конфликтах преступления про­тив человечности, несомненно, имели место. Однако некоторые из медицинских исследований, проводившихся в послевоенную эпо­ху, были связаны со значительным риском для участников, о чем они не знали. В начале 60-х годов стало усиливаться осознание того, что существующий этический контроль медицинских исследований недостаточен. В значительной степени это произошло благодаря работам Папворса (Pappworth, 1967) и Бичера (Beecher, 1970) (McNeill, 1993). В 1962 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) подготовила проект этического кодекса, относящегося к экспери­ментам на людях, который после широкого распространения и об­суждения был принят Ассамблеей ВМА в 1964 г. в Хельсинки. Хель­синкская декларация, которая впоследствии претерпела несколько переработок (последняя имела место в 1989г.), составляет основу этического мониторинга и контроля за медицинскими исследова­ниями во всем мире. Представленные ниже примеры неэтичных исследований показывают, почему потребовалось четко сформули­ровать руководящие принципы и нормы.

В 1957 г. в больнице Уиллоубрук (Willowbrook) для умственно отсталых детей в штате Нью-Йорк была начата экспериментальная программа. Дети в больнице стра­дали от множества инфекционных заболеваний, включая вирусный гепатит. Иссле­дователи создали специальное отделение, в котором отобранных детей намеренно подвергали заражению вирусом с целью изучения течения заболевания. Исследова­тели утверждали, что поскольку дети все равно скорее всего будут заражены, для них будет лучше, если это произойдет в специальном отделении, нежели в общих палатах больницы.

Однако подобное сопоставление вреда и пользы было бы обо­снованным только в том случае, если бы не прилагались усилия по улучшению гигиены и снижению уровня инфекции во всей боль­нице. Кроме того, родителей, дававших согласие на направление своих детей в это отделение, фактически принуждали к такому ре­шению, предупреждая, что альтернативой будет вероятное зараже­ние в отсутствие постоянного врачебного наблюдения. Таким обра­зом, уязвимую группу лиц склоняли к участию в исследовательской программе, которая при нормальных условиях вряд ли привлекла бы добровольцев. (С другой стороны, найдется что сказать и в пользу того, чтобы дать ребенку перенести практически неизбежную ин­фекцию в условиях, при которых лечение будет оптимальным.)

В следующем примере намерение принести пользу участникам было более явным, но не было ни надлежащей оценки риска, ни информированного согласия участников.

В 1966 г. в Национальной женской больнице в Окленде был начат исследова­тельский проект, целью которого было показать, что местная карцинома in situ — бессимптомное поражение шейки матки — не является (как считалось до тех пор) предшественником инвазивной карциномы. В проекте не предусматривалось ка­ких-либо действий по удалению аномального участка, имелось в виду только обсле­дование женщин через регулярные промежутки времени для выявления возможных признаков развития процесса. Как показало последующее судебное расследование (расследование Картрайта), этот эксперимент был рискованным и плохо спланиро­ванным, что привело к возникновению у ряда участниц заболевания (в некоторых случаях фатального), которого можно было бы избежать. Более того, ни одну из участвовавших женщин не ставили в известность о том, что они подвергаются не­обычному и экспериментальному лечению; необходимость частых повторных визи­тов к врачу для проверки была для них неудобством, а для тех, у кого развился инвазивный рак, — и ложным успокоением.

Эти два примера показывают, насколько важно, чтобы медики-исследователи были осведомлены об основных этических принци­пах исследований на людях, и чтобы использовались адекватные процедуры оценки и мониторинга этической стороны исследова­тельских проектов.