1. Граждане имеют право на:
1) свободный репродуктивный выбор;
2) получение услуг по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи;
3) получение достоверной и полной информации о состоянии своего репродуктивного здоровья;
4) охрану здоровья в период беременности, при родах и после родов;
5) лечение бесплодия, в том числе с применением современных вспомогательных репродуктивных методов и технологий, разрешенных в Республике Казахстан;
6) донорство половых клеток;
7) использование и свободный выбор методов контрацепции;
8) хирургическую стерилизацию;
9) искусственное прерывание беременности;
10) защиту своих репродуктивных прав.
2. Граждане обязаны соблюдать права, свободы и законные интересы других граждан при осуществлении своих репродуктивных прав.
3. В Республике Казахстан клонирование человека запрещается.
Статья 10. Право на свободный репродуктивный выбор
Граждане имеют право на свободное принятие решения относительно количества детей и времени их рождения в браке или вне брака, интервалов между рождениями, необходимых для сохранения здоровья матери и ребенка.
Статья 11. Право несовершеннолетних на охрану репродуктивного здоровья
Несовершеннолетние имеют право на охрану репродуктивного здоровья, а также нравственно-половое воспитание и образование.
Половое образование несовершеннолетних осуществляется лицами, имеющими специальную подготовку, в организациях образования по специально разработанным программам с учетом пола, возраста, особенностей психофизического развития несовершеннолетних и мнения родителей.
Разработка образовательных программ по нравственно-половому образованию и воспитанию, охране репродуктивного здоровья несовершеннолетних, подготовка их к семейной жизни обеспечиваются центральным исполнительным органом
в области образования совместно с уполномоченным органом в области здравоохранения.
Статья 12. Охрана репродуктивного здоровья граждан
1. Оказание услуг, связанных с охраной репродуктивного здоровья граждан и планированием семьи, обеспечивается организациями здравоохранения и физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой.
2. Медицинская помощь по охране репродуктивного здоровья граждан оказывается организациями здравоохранения и физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой, бесплатно в пределах гарантированного объема.
3. Научные исследования в области репродуктивного здоровья с участием граждан проводятся только на добровольной основе в порядке, установленном уполномоченным органом.
Глава 4. Заключительные положения
Статья 22. Право граждан на защиту своих репродуктивных прав
Граждане имеют право на защиту своих репродуктивных прав путем обжалования действий (или бездействия) и решений органов, организаций и должностных лиц, связанных с реализацией гражданами репродуктивных прав, в вышестоящие государственные органы или суд в соответствии с законодательством Республики Казахстан.
Статья 23. Ответственность за нарушение законодательства Республики Казахстан о репродуктивных правах граждан
Лица, нарушившие законодательство Республики Казахстан о репродуктивных правах граждан, несут ответственность в соответствии с законами Республики Казахстан.
Статья 24. Международное сотрудничество в области репродуктивных прав граждан
Органы государственного управления здравоохранением, организации здравоохранения имеют право осуществлять международное сотрудничество в области охраны репродуктивных прав граждан в соответствии с законодательством Республики Казахстан и международными договорами.
Литература
1.Биоэтика: учебник/под ред. П.В. Лопатина. – 4-е изд. – М., 2009. – 272 с.
2. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс, Медицинская этика: Пер. с англ.:Учеб.пос./Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 400с.
Контрольные вопросы:
1.Понятие репродуктивное здоровье.
2. Концепция охраны репродуктивного здоровья.
3. Закон РК о репродуктивных правах.
4. Право на свободный репродуктивный выбор.
Лекция № 6.
Тема: Этика в психиатрии и психотерапии.
Цель: Формирование представления об этике в психиатрии
Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так называемые "проблемные ситуации" в современной клинической практике. Широкое обсуждение "прблемных ситуаций" в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обсоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, традиция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии во многом предвосхищают современную биоэтику. Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является "сквозной" для всей биоэтики.
Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека приоритетная ценность, " благо больного высший закон " для врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, непатерналстская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к помешанным как к больным людям.Главная заслуга того, что "сумасшедшие были подняты до достоинства больных", принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель советовал разные средства (заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и т.д.) лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения при помощи "камзола" (смирительной рубашки) и временной изоляции. Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип " Никакого стеснения ". Но патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в. Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60--70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика политика деинтситуциализации психических больных. Следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) рпебыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.
В США широкомасштабное, в рамках всей сраны, движение за психиатрию " без больничной койки " привело к массовому закрытию государственных психиатрических больниц. Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.д. Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драмтические события, тоже предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что "психических болезней" нет, что психиатрический даигноз (диагноз шизофрении) -это социальный " ярлык ", что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры -не врачи и т.д. Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы приобретают у антипсихиатров гротескный характер. Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли запоры на дверях и окнах писхиатрических больниц, рапсахивали их закрытые внутренние пространства, обличали "больничный порядок" как некий абсолютный мир отчуждения. Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый в мире " Билль о правах пациента ". В России также принят закон " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании ". Имея в виду современную формулу правового гуманизма " что не запрещено, то разрешено ", следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов. Тезис об особой уязвимости в обществе лиц с психическими расстройствами в известном смысле может быть распространен на все" проблемные ситуации ", исследованием которых занимается биоэтика. Стержневой " проблемной ситуацией " при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблимой социальной нормой. В то же время в различных странах периодически возникали против необоснованных госпитализаций кого-то из пациентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное интернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас чрезмерная роль родственников при этом. На протяжении ХIХ в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, " юридическая парадигма " в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности. События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в. В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал " архаичным " поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация лишь " особые случаи " в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная госпитализация происходила в 75 % случаев. Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом плане типичная " проблемная ситуация ", поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.
Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.
Теперь можно конкретнее определить, в чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных. Если иметь в виду только основную " проблемную ситуацию " психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуждения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключается в создании более совершенного механизма определения границы между двумя когортами больных получающих добровольную и недобровольную помощь.
В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины " святой (спасительной) лжи ". Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.
Проблема" информированного согласия " является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет следующие аспекты.
Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение "информированного согласия " больного это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д. В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: " информированное согласие " это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.
Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.
Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.
Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности. В тексте закона РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании" говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.
Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще.
Система современных принципов организации психиатрической помощи включает ещё один важнейший принцип оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при" включенном счетчике времени", при условии " этического мониторинга ", непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Что касается вопроса применения стеснения ("камзола"), то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а сто не что иное, как " химическое стеснение ". Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное: "лечение жестокое, иногда смертоносное " массовые кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. проделана психохирургическая операция лоботомия (перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга). Вскоре выявились серьёзнейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом лечения " хирургические осложнения... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других суставов...". Медико-этическая максима: " Никогда лекарство не должно быть горше болезни ", была предана забвению.
Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям нарушению двигательной активности, расстройству походки и т. д.
Литература
1.Биоэтика: учебник/под ред. П.В. Лопатина. – 4-е изд. – М., 2009. – 272 с.
2. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс, Медицинская этика: Пер. с англ.:Учеб.пос./Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 400с.
Контрольные вопросы:
1.Этика в психиатрии.
2.Этика в психотерапии.
Лекция № 7.
Тема: Эпидемиология и этика.
Цель: Формирование представления об эпидемиологии и этике.
Эпидемиология занимается изучением количества случаев, распространенности, и определяющих факторов заболевания (или нормального здоровья) в определенной группе населения. Больничная эпидемиология занимается изучением вопросов в отношении пациентов, находящихся в медицинских учреждениях. Одна из особых областей больничной эпидемиологии занимается изучением внутрибольничных инфекций их определяющих факторов. Через создание описания и определения возникновения внутрибольничных инфекций и выявление их источников, путей передачи, групп риска, а также сопутствующих факторов специалист-эпидемиолог может разработать ряд мер, направленных на контроль и предотвращение распространения инфекций.
Важнейшим критерием качества оказания медицинской помощи населению являются безопасные и комфортные условия пребывания пациентов в стационаре. Заражение внутрибольничными патогенами зависит от сложного сочетания факторов, присущих хозяину, возбудителю и внешней среде. В связи с этим проблема нозокомиальных инфекций имеет исключительно важное значение для всех стран мира. Бурное развитие медицинских технологий, совершенствование методов стерилизации и дезинфекции, максимальное использование одноразовых изделий медицинского назначения, контроль резистентности к антибиотикам и дезинфектантам, выделяемых микроорганизмов позволили существенно уменьшить бремя инфекций в лечебно-профилактических организациях (ЛПО).
При выявлении больных с инфекционной патологией в общем потоке поступающих на лечение в больницу или при информации об инфекционных больных среди пострадавших больница должна быть переведена на работу в противоэпидемическом режиме. При этом необходимо установить диагноз инфекционного заболевания, степень опасности, количество заболевших.
После доставки больного в стационар транспорт и предметы, использованные при транспортировке, обеззараживают на специально оборудованной площадке силами бригады эвакуаторов. По окончании каждого рейса персонал, сопровождавший больного, обязан пройти санитарную обработку с заменой средств индивидуальной защиты. Использованные средства индивидуальной защиты подлежат дезинфекции.
Инфекционный контроль (ИК) определяется как система эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, базирующаяся на результатах эпидемиологической диагностики. Целью ИК является снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от госпитальных инфекций. Эта общая цель может быть сформулирована для всего стационара в целом. Что касается отдельных подразделений, то целесообразно конкретизировать её уточнением, за счёт чего должно происходить снижение заболеваемости (введение безопасных алгоритмов конкретных диагностических и лечебных процедур, эффективных методов дезинфекции и стерилизации и т.п.). Предпочтительнее формулировать цель с указанием предполагаемых количественных изменений (снижение заболеваемости во столько-то раз или до такого-то уровня). Цель ИК раскрывается в конкретных задачах ИК для всего стационара и для каждого подразделения.
Для эпидемиологической диагностики недостаточно собрать необходимые сведения. Требуется так суммировать и сгруппировать собранные данные, чтобы можно было вначале выявить статистические связи между уровнем, структурой и динамикой заболеваемости госпитальной инфекцией и интенсивностью действия различных факторов, предполагаемых в качестве причин условий возникновения и распространения этих заболеваний («факторов риска»).
Следующим этапом эпидемиологической диагностики является установление причинно-следственных связей, поскольку подбор количественно связанных величин может оказаться случайным. Для этой цели используются такие известные в формальной логике методы установления причинно-следственных связей, как методы дифференцирования, сходства, сходства и различия, сопутствующих изменений, остатков, согласования, аналогии.
Завершающим этапом эпидемиологической диагностики является установление функциональных связей, выявления механизма влияния одного явления («фактора риска») на другое (заболеваемость). Расшифровка функциональных связей зависит от уровня научной разработки проблемы госпитальной инфекции. При отсутствии достаточных научных данных для объяснения тех или иных явлений результаты эпидемиологической диагностики используются для обоснования направлений научных исследований.