Все больные с язвами на половых органах должны быть обследованы на сифилис (серодиагностика), а по возможности и на другие венерические заболевания. Набор исследований зависит от возможностей клиники, а также от эпидемиологической ситуации.
Проба Цанка
См. рис. 29-11. Содержимое свежей невс-крывшейся везикулы или соскоб со дна везикулы тонким слоем наносят на предметное стекло. Когда мазок подсохнет, его окрашивают по Райту или Гимзе. Проба Цанка считается положительной, если в мазке обнаружены гигантские или многоядерные клетки (кератиноциты). В острой стадии заболевания результат положителен у 75% больных — как при первичном герпесе, так и при рецидивах.
Определение вирусных антигенов
Методом прямой иммунофлюоресценции в мазке, приготовленном из содержимого везикул или соскоба со дна язвы, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип. Это чувствительный и специфичный метод диагностики.
Патоморфология кожи Баллонная и ретикулярная дистрофия эпидермиса, акантоз, акантолиз, внутриэпидер-мальные везикулы (бывают многокамерными). Гигантские многоядерные кератиноциты с внутриядерными вирусными включениями.
Выделение вируса в культуре клеток
Позволяет подтвердить диагноз в течение 1 — 10 сут. В острой стадии вирус удается выделить у 70% больных.
Серологические реакции
Сифилис. Сифилис должен быть исключен у каждого больного.
Герпес половых органов. Первичный герпес:
Рисунок 32-23. Герпес половых органов: рецидив. На больших половых губах и коже бедер видны беспорядочно расположенные эрозии. Окружающие ткани гиперемированы. Высыпания почти не беспокоят больную. Это — первый рецидив герпеса половых органрв определение титра антител к вирусу простого герпеса проводят в острой стадии заболевания и в период выздоровления; за это время происходит сероконверсия. С помощью иммуноблоттинга и иммунофермент-ного анализа можно выявить типоспецифи-ческие антитела к гликопротеидам G вируса простого герпеса и таким образом установить его тип. Это самый специфичный метод серодиагностики. Если антитела к вирусу простого герпеса не обнаружены, рецидивирующий герпес можно исключить. ВИЧ-инфекция. У каждого больного нужно исключить ВИЧ-инфекцию.
Исследование СМЖ
Лимфоцитоз при нормальном содержании глюкозы. Из СМЖ удается выделить вирус простого герпеса, а с помощью полимераз- ной цепной реакции — идентифицировать его ДНК.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (проба Цанка, выделение вируса в культуре клеток, определение вирусных антигенов).
Патогенез
Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении с пораженной кожей, слизистой или выделениями больного. Вирус простого герпеса быстро инактивирует-ся при комнатной температуре, поэтому заражение воздушно-капельным путем, а также через предметы обихода маловероятно. Вирус проникает в кожу через дефекты эпидермиса или в слизистые, размножается, достигает окончаний чувствительных и вегетативных нервов и транспортируется по ним в ганглии. Там он и остается в латентном состоянии. Это может случиться после любой первичной инфекции, в том числе бессимптомной. Рецидивы возникают в результате реактивации вируса; нередко они протекают бессимптомно.
Течение и прогноз
Герпес половых органов часто носит рецидивирующий характер и не может быть излечен полностью. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 2, у 50—70% больных протекает бессимптомно. Реактивация вируса в течение года после первичной инфекции происходит у 50—80% больных. У 2% рецидивы возникают каждый месяц, у 13% — каждые 2—11 мес, у 24% — один раз в год или еще реже. Если первичная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 2, протекает тяжело, то и рецидивы почти наверняка дадут о себе знать и будут частыми независимо от того, получал больной ацикловир или нет. У мужчин рецидивы возникают на 20% чаще, чем у женщин. Ацикловир снижает количество вируса, которое больной выделяет во внешнюю среду, в 100—1000 раз, тем самым уменьшая риск передачи инфекции.
В США устойчивые к ацикловиру штаммы вируса выявляют у 2,7% больных первичным герпесом, ранее не принимавших этот препарат.
Герпес половых органов может осложниться полиморфной экссудативной эритемой, которая возникает через 1—2 нед после рецидива герпеса.
Лечение и профилактика
Профилактика
Герпес половых органов. Использование презервативов, профилактическое лечение аци-кловиром.
Герпес новорожденных. Многие рекомендуют при первом же осмотре беременной определять типоспецифические антитела к вирусу простого герпеса. У инфицированных матерей часто рождаются маловесные и недоношенные дети.
Лечение
Лечение ацикловиром во время первичной инфекции и профилактический прием препарата в дальнейшем снижают тяжесть и частоту рецидивов. Ацикловир не способен уничтожить находящийся в латентном состоянии вирус. После отмены профилактического лечения рецидивы возобновляются с той же частотой, что и раньше, и протекают так же тяжело. У 25% больных герпесом половых органов подтвердить диагноз лабораторными методами не удается. При неясном диагнозе, а также при неблагоприятной эпидемиологической обстановке многие рекомендуют одновременно проводить лечение герпеса, сифилиса и мягкого шанкра. Первичный герпес половых органов
• Ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7—10 сут или до исчезновения симптоматики. Внимание: при приеме аци-кловира внутрь всасывается лишь 10—20% принятой дозы.
• Валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки.
• Фамцикловир, 125 мг внутрь 2 раза в сутки.
Первичный герпетический проктит
• Ацикловир, 400 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 сут или до исчезновения симптоматики.
Рецидивы. Рано начатое лечение ацикловиром (в продромальном периоде или в течение первых 2 сут после появления высыпаний) снижает тяжесть рецидива. Лечение, начатое в более поздние сроки, у большинства больных с нормальным иммунитетом бесполезно.
• Ацикловир:
— 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 сут, или
— 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 сут, или
— 800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут.
• Валацикловир, 500 мг 2 раза в сутки.
• Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки. Профилактическое лечение. Ежедневный прием противовирусных препаратов больными с частыми (более 6 в год) рецидивами снижает частоту рецидивов как минимум на 75%. Ацикловир не уничтожает вирус и не устраняет полностью выделение вируса в окружающую среду, тем самым не исключая возможности передачи инфекции. По данным клинических испытаний, ежедневный прием препарата в течение 5 лет эффективен и безопасен. У некоторых больных, получающих профилактическое лечение, выявляют устойчивые к ацикловиру штаммы вируса; однако при нормальном иммунитете это не влияет на результаты лечения. По-
Рисунок 32-24. Герпес половых органов: рецидив. На теле полового члена отчетливо видна группа везикул, сидящих на гиперемированном, слегка возвышающемся основании. В центре некоторых везикул образовались корки е ле 1 года ежедневного приема ацикловира необходимо сделать перерыв с тем, чтобы оценить частоту рецидивов и определить, нуждается ли больной в дальнейшем профилактическом лечении. Рекомендуемая схема
• Ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки. Другие схемы
• Ацикловир, 200 мг внутрь 3—5 раз в сутки (цель — подбор минимальной дозы препарата, позволяющей избежать частых рецидивов).
• Валацикловир, 500 мг 2 раза в сутки.
• Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки. Тяжелое течение. При тяжелом течении герпеса и при развитии осложнений (герпетический энцефалит, пневмония, гепатит) необходима госпитализация и в/в лечение аци-кловиром.
Препарат выбора
• Ацикловир, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5—7 сутили до исчезновения симптоматики.
Рекомендации больному
• Во время рецидива следует воздерживаться от половых контактов.
• Больной должен быть ознакомлен с особенностями течения герпеса половых ор- ганов. Нужно знать, что заболевание не излечивается полностью, часто рецидивирует и передается половым путем. Выделение вируса в окружающую среду происходит даже тогда, когда нет высыпаний; следовательно, сохраняется и риск заражения полового партнера (партнерши).
• При половых контактах всегда следует использовать презерватив.
• Каждый больной (и мужчина, и женщина) должен четко представлять себе, какая опасность для здоровья будущего ребенка кроется в его болезни.
Дополнительные сведения ВИЧ-инфекция. Герпес половых органов часто встречается у ВИЧ-инфицированных. Назначают ацикловир, 400 мг внутрь 3—5 раз в сутки, который принимают до исчезновения симптомов. В тяжелых случаях ацикловир вводят в/в; необходима госпитализация. Неэффективность лечения обычно обусловлена появлением штаммов вируса, устойчивых к ацикловиру. В этом случае назначают фоскарнет, 40 мг/кг в/в каждые 8 ч. Лечение продолжают до исчезновения симптомов. Многим ВИЧ-инфицированным требуется постоянное профилактическое лечение ацикловиром.
Беременность. Данных относительно безопасности ацикловира во время беременности пока нет.
Герпес новорожденных. Как правило, матери детей, страдающих герпесом новорожденных, не знают о том, что сами они больны герпесом половых органов. Риск заражения ребенка во время родов наиболее высок в тех случаях, когда роды совпадают по времени с первичным герпесом половых органов. При рецидивах риск невелик, заражаются лишь 3% новорожденных. Вирусологические исследования (выделение вируса в культуре клеток), проводимые в ходе беременности, не позволяют оценить риск заражения ребенка во время родов.
Непосредственно перед родами проводят тщательный осмотр роженицы и собирают подробный анамнез. Если симптомы герпе- са половых органов (в том числе характерные для продромального периода) не выявлены, женщина может рожать самостоятельно. В противном случае показано кесарево сечение. При обнаружении герпеса половых органов в анамнезе (у самой роженицы или ее полового партнера) во время родов берут мазок из влагалища и отправляют его на вирусологическое исследование. Результаты исследования позволяют определить тактику ведения новорожденного.
Дети, рожденные через инфицированные родовые пути, должны находиться под особым наблюдением. Через 24 и 48 ч после рождения берут мазки из ротоглотки или носоглотки и с конъюнктивы. Если результаты вирусологического исследования положительны или появились симптомы герпеса, начинают лечение.
Рисунок 32-25. Герпес половых органов: герпетический проктит. У этого больного — СПИД. Герпесом поражены прямая кишка, заднепроходный канал и кожа промежности. Видны многочисленные глубокие язвы с четкими границами и гнойным отделяемым. Больной жалуется на нестерпимые боли при дефекации; язвы тоже чрезвычайно болезненны
Глава 33
ВИЧ-инфекция