Лихорадка, сыпь и увеличение лимфоузлов у больного из группы риска
Инфекционный мононуклеоз, цитомегало-вирусная инфекция, краснуха, токсоплаз-моз, гепатит, вторичный сифилис, первичный герпес.
Лихорадка, сыпь и асептический менингиту больного из группы риска
Лимфоцитарный хориоменингит, диссеми-нированная гонококковая инфекция.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови Лейкопения, повышение СОЭ.
Концентрация вирусной РНК Определяют с помощью полимеразной цепной реакции и измеряют в числе копий вирусной РНК в 1 мл плазмы. Изначально очень высока. Постепенно снижается и порой вообще не определяется. Спустя годы, по мере снижения иммунитета, вновь становится высокой.
Определение вирусных антигенов
Во время острой лихорадочной фазы в сыворотке выявляют антиген ВИЧ р24 (до наступления сероконверсии). После появления антител к ВИЧ антиген р24 не определяется. Спустя годы, по мере снижения иммунитета, выявление антигена р24 вновь становится возможным.
Выделение вируса в культуре клеток
Возможно во время острой лихорадочной фазы, но до наступления сероконверсии. Для вирусологического исследования используют кровь и СМЖ. Спустя годы, по мере снижения иммунитета, вирус вновь появляется в крови и СМЖ.
Количество лимфоцитов CD4 В начале заболевания обычно снижается, иногда очень сильно — до 200 мкл~' (при норме для взрослых 1000 мкл1), но через несколько недель восстанавливается. По окончании бессимптомной фазы вновь снижается.
Серологические реакции Острая лихорадочная фаза. Для определения антител к ВИЧ типа 1 используют твердофазный иммуноферментный анализ, а для подтверждения положительного результата — иммуноблоттинг. Первые антитела появляются в крови примерно через 3 нед после заражения. Инфекции, вызванные ВИЧ типа 2, в развитых странах — редкость. Бессимптомная фаза. Через 6 мес после заражения антитела к ВИЧ обнаруживают более чем у 95% ВИЧ-инфицированных. Отрицательный результат обычно свидетельствует об отсутствии ВИЧ-инфекции, однако не может полностью ее исключить, если с момента заражения прошло менее 6 мес.
Исследование СМЖ
Лимфоцитоз. Выявление антигена ВИЧ р24.
Рисунок 33-1. Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции: сыпь. Сыпь состоит из отдельных беспорядочно разбросанных пятен и папул; локализуется на руках и туловище. Помимо лихорадки у больного выявлены увеличенные лимфоузлы, язва на мошонке и ги-перемические пятна на небе
Патоморфология кожи
В верхних слоях дермы — рыхлые лимфоги-стиоцитарные инфильтраты вокруг сосудов поверхностного сплетения и между пучками коллагена.
Диагноз
Выявление антител к ВИЧ (с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или иммуноблоттинга), либо выделение ВИЧ в культуре клеток из крови или СМЖ, либо выявление антигена ВИЧ р24.
Патогенез
Попав в организм, ВИЧ поражает клетки, несущие маркер CD4, прежде всего — Т-хел-перы (лимфоциты CD4). Ежедневно образуются и погибают миллиарды вирусов; количество лимфоцитов CD4, ежедневно поражаемых вирусом, также исчисляется миллиардами. По мере развития болезни происходит снижение иммунитета.
Течение и прогноз
У большинства ВИЧ-инфицированных какие-либо проявления острой лихорадочной фазы отсутствуют или выражены столь незначительно, что больные не обращаются за медицинской помощью. Если острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции протекает с выраженной клинической симптоматикой, ее длительность составляет в среднем 13 сут (от 5 до 44 сут). У больных с длительной острой лихорадочной фазой (более 2 нед) в 8 раз выше вероятность развития СПИДа в течение 3 лет после сероконверсии.
Независимо от тяжести острой лихорадочной фазы на смену ей приходит бессимптомная фаза ВИЧ-инфекции, во время которой вирус сохраняется и размножается в основном в лимфоузлах. По мере снижения иммунитета появляются симптомы СПИДа. Скорость развития болезни бывает различной. У большинства ВИЧ-инфицированных подростков и молодых людей, несмотря на высокую скорость репликации вируса, какие-либо клинические проявления СПИДа долгое время отсутствуют (от нескольких месяцев до 12 лет и более). Так, в США у половины молодых гомосексуалистов продолжительность периода между се-роконверсией и развитием СПИДа составляет более 10 лет. Более быстрыми темпами заболевание развивается у людей старше 30 лет, при тяжелом течении острой лихорадочной фазы, а также у тех, кто заразился от больного СПИДом (по сравнению с теми, кто заразился от больного с бессимптомной фазой ВИЧ-инфекции). В конце концов, у всех ВИЧ-инфицированных появляются те или иные симптомы болезни: через 12 лет после сероконверсии их обнаруживают у 70—80%, СПИД развивается у 55—62%. У остальных больных СПИД развивается в более поздние сроки.
Лечение и профилактика
Профилактика
Половое воспитание. Основной путь передачи инфекции — половой. В последнее время большинство людей заражаются не при гомосексуальных, а при гетеросексуальных половых сношениях. Поэтому чрезвычайно важно обучить каждого ребенка способам профилактики венерических болезней. Переливание крови и трансплантация органов. Всю донорскую кровь и ее компоненты обязательно проверяют на наличие антител к ВИЧ. Перед трансплантацией органов исключают ВИЧ-инфекцию у донора.
Лечение
Острая лихорадочная фаза. Лечение симптоматическое. Данные об эффективности ан-тиретровирусных препаратов на этом этапе противоречивы.
Бессимптомная фаза. Диспансерное наблюдение. Раннее выявление ВИЧ-инфицированных позволяет предотвратить распространение инфекции. Медикаментозное лечение. Зидовудин желательно использовать в сочетании с дидано-зином или зальцитабином, а не самостоятельно. Применение ингибиторов протеаз, например индинавира и ритонавира, в некоторых случаях позволяет снизить концентрацию вирусной РНК в плазме в 100— 1000 раз.