Принципы оказания первичной медицинской помощи:
1. При возможности - исключить контакт с причинно значимым аллергеном. Для предупреждения прогрессирования приступа удушья.
2. Придать пациенту удобное положение - сидя с упором на руки. Для облегчения дыхания.
3. Расстегнуть стесняющую одежду для облегчения дыхания.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха для уменьшение гипоксии.
5. Срочно вызвать врача через третье лицо.
6. Обеспечить теплым питьем. Для разжижения мокроты и лучшего ее отхождения.
7. Провести отвлекающую терапию: ножные ванны в течении 10-15 минут, банки на грудную клетку.
8. Вдыхание бронхорасширяющих прератов с помощью карманного ингаляторов: аллупент, сальбутамол (не более 2 ингаляций).
9. Внутримышечно или внутривенно ввести: раствор эуфиллина 24% 0,1- мл/год (в/м), раствор эуфиллина 2,4 1- мл/год (в/в).
10. Внутривенно струйно ввести: раствор аскорбиновой кислоты 5%
1 - мл.
11. Внутримышечно ввести: раствор супрастина 2% 0,1 – мл/год.
12. В тяжелых случаях ввести: раствор преднизолона 3% 3 – 5 мг/кг.
13. После купирования приступа: бронхолитики (солутан, антасмал), муколитики (бромгексин, мукалтин).
14. Постоянно контролировать состояние пациента, пульс, АД, ЧДД, характер мокроты с целью контроля эффективности оказываемой помощи и своевременного выявления осложнений [4, с. 56].
Лечение
Цель лечения бронхиальной астмы - достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Оно включает: обучение больных, элиминацию(изгнание факторов риска) – обязательное условие лечения больных с бронхиальной астмой, медикаментозную терапию, диетотерапию (исключение из рациона питания продуктов, которые провоцируют приступ бронхиальной астмы (шоколад, клубника, яйца, копченные и консервированные продукты, цитрусовые, арахис, бананы, мясные бульоны).
Прежде всего, необходимо установить контакт с аллергеном, если он известен. Далее лечение заключается в купировании приступов и лечение в межприступном периоде. Медикаментозное лечение бронхиальной астмы. Несмотря на то, что причины возникновения и основные механизмы развития бронхиальной астмы в настоящее время изучены в достаточной степени, строго определенных схем лечения заболевания не существует. Однако можно констатировать, что принципы терапии болезни разработаны весьма детально и позволяют страдающим астмой пациентам поддерживать определенный уровень жизни и чувствовать себя полноценными членами общества. Принципиально важно сразу после установления диагноза ориентировать больного на необходимость длительного лечения в условиях регулярного врачебного наблюдения. В основе терапии лежит принцип сугубо индивидуального подхода к пациентам с учетом причин развития, клинических особенностей течения бронхиальной астмы, формы и фазы заболевания. Общая стратегия, в зависимости от фаз болезни, четко определена: в фазе обострения лечение должно быть направлено на достижение нестабильной ремиссии; в фазе нестабильной ремиссии больному подбирают адекватную индивидуальную поддерживающую терапию, обеспечивающую стабильное состояние и предупреждающую развитие обострения, и прогрессирование патологического процесса.
Особенность терапии бронхиальной астмы приводит к тому, что лечение и профилактика заболевания практически неразрывны и не могут рассматриваться отдельно. Наиболее ярко это демонстрирует активная профилактика бронхиальной астмы у детей. Для предотвращения развития заболевания у ребенка необходимы следующие меры: своевременное и полноценное лечение воспалительных процессов носоглотки (хронические риносинуситы и тонзиллиты, аденоиды носоглотки), санация полости рта (кариес), предупреждение респираторных вирусных заболеваний, закаливание ребенка и прекращение курения родителей. При развитии бронхиальной астмы наиболее простым и эффективным методом этиотропного лечения и одновременно профилактикой болезни является устранение контакта пациента с выявленным аллергеном. Среди внешних аллергенов и ирритантов, способствующих обострению заболевания, наиболее распространенными являются следующие: домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных, пыльца растений, тараканы, дым от сгорания дров, вирусы инфекционных заболеваний, а также физические нагрузки. В некоторых случаях устранение контакта больного с аллергеном не представляет особо сложной задачи. Так, например, при повышенной чувствительности пациента к шерсти домашних животных, сухому корму аквариумных рыб или профессиональным аллергенам следует изменить бытовые условия или профессию. Больным с повышенной чувствительностью к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с ней. Для этого в период цветения растений пациент не должен работать в саду, выезжать в лес. Он должен чаще проветривать помещение. Максимальная концентрация в воздухе пыльцы ветроопыляемых растений отмечается в сухую и ветреную погоду, а также в дневное и вечернее время суток. В связи с этим больной бронхиальной астмой в сезон опыления не должен без крайней необходимости выходить на улицу днем и вечером. Кроме того, следует значительно ограничить физическую нагрузку, так как дополнительные усилия приводят к гипервентиляции легких и дыханию через рот, что при астме нежелательно. Иногда в период цветения растений необходим выезд больного из данного региона в климатические зоны, лишенные той растительности, к пыльце которой пациент сенсибилизирован. Временный переезд может быть рекомендован тем, кто проживает в регионах страны, где основным аллергеном является пыльца амброзии или полыни. Для уменьшения концентрации пыльцы в воздухе помещений также рекомендуется использование различных фильтров и кондиционеров. Поскольку источником аллергена могут быть перьевые подушки или одеяла, их следует убрать. Более сложная задача возникает у пациентов при повышенной чувствительности к домашней пыли, так как именно в ней чаще всего содержатся пылевые и грибковые аллергены. Полезно знать, что оптимальные условия для роста клещей возникают при относительной влажности воздуха 80% и температуре воздуха 25° С. Также известно, что число клещей возрастает в сезоны с повышенной влажностью воздуха свыше 65% и остается значительным при относительной влажности воздуха более 50%. Повышенная влажность в помещениях создает благоприятные условия для развития грибков. Это означает, что при неустановленной причине заболевания использование комнатных увлажнителей нежелательно. Уменьшать влажность воздуха рекомендуется с помощью современных кондиционеров. Известно, что более высокая влажность воздуха обычно отмечается в низинах у водоемов, поэтому больным астмой, проживающим в таких природных условиях, в ряде случаев рекомендуют сменить место жительства. В квартирах, домах основным местом скопления клещей служат матрацы, мягкая мебель, ковры, различные ворсовые ткани, чучела животных, плюшевые игрушки, книги. Матрацы рекомендуется покрывать моющимся водонепроницаемым пластиком и подвергать чистке не реже 1 раза в неделю. Больным бронхиальной астмой следует убрать из квартиры ковры, плюшевые игрушки, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла. Книги нужно поместить на застекленные полки, необходимо регулярно не реже 1 раза в 7 дней менять постельное белье; стены рекомендуется оклеить моющимися обоями, уборку
помещений проводить с помощью пылесоса. Если уборку вынужден проводить сам больной, во время этой работы он должен пользоваться респиратором. Специальные исследования показали, что использование для мытья холодной или теплой воды малоэффективно, так как живущие в домашней пыли клещи погибают при температуре воды выше 70°С. Однако многие аллергологи все же рекомендуют для мытья полов использовать прохладную подкисленную уксусом воду, что уменьшает количество клещей. Как указывалось выше, одним из наиболее распространенных методов этиотропного лечения атопических болезней является специфическая гипосенсибилизация основанная на профилактическом введении антигена, вызывающего у больного аллергические симптомы, с целью выработки устойчивости к действию аллергенов окружающей среды. В настоящее время принято считать, что положительных результатов специфической гипосенсибилизации следует ожидать при пыльцевой и пылевой формах бронхиальной астмы, незначительной длительности заболевания, проведении повторных курсов лечения, а также у детей. В целом следует констатировать, что при бронхиальной астме данный метод терапии может применяться для определенной части больных после отбора и при наличии достаточных показаний. Иммунотерапия должна проводиться хорошо подготовленными врачами-аллергологами, владеющими данным методом. Специалисты считают, что метод специфической гипосенсибилизации при бронхиальной астме нуждается в дальнейшем развитии. Так называемая аспириновая астма характеризуется своеобразной триадой, которая включает в себя: - непереносимость ацетилсалициловой кислоты и близких к ней по механизму действия препаратов анальгина и метиндола; - рецидивирующий полипозный риносинусит; - приступы удушья. При данной форме заболевания приступы удушья могут возникать при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные салицилаты: яблоки, абрикосы, малина, крыжовник, клубника и др.
Своеобразной особенностью аспириновой астмы является то, что после приступа удушья в течение 72 ч наблюдается рефрактерный, когда никакие побочные реакции на аспирин не возникают. Данный феномен используют для лечения больных бронхиальной астмой, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте, основанный на этом метод терапии называется десенситизацией. На практике применяют несколько схем десенситизации. По одной из них пациенты принимают ацетилсалициловую кислоту в нарастающих дозах через определенные временные интервалы. На каком-то этапе закономерно возникают побочные реакции; после их купирования и возвращения функциональных показателей к исходному уровню количество аспирина продолжают увеличивать, пока не достигается хорошая переносимость достаточно высокой дозы. Она и является затем ежедневной поддерживающей. По другой схеме десенситизация и увеличение дозы осуществляются ступенчатым методом, когда количество препарата повышают либо каждый последующий день, либо через несколько дней. При любом способе терапию следует начинать с небольших доз от 2 до 20 мг препарата. Десенситизацию и определение пороговой дозы препарата производят только в стационарных условиях при полной готовности персонала и оборудования к оказанию неотложной помощи больным. При этом необходима отмена всех лекарственных препаратов, кроме глюкокортикостероидных гормонов. Опыт показал, что метод десенситизации к ацетилсалициловой кислоте оказывается эффективным для части больных. Однако в большинстве случаев, особенно у пациентов с тяжелым течением аспириновой астмы и при гормональной зависимости, он не приводит к заметному улучшению состояния. Больным необходимо знать названия медикаментов, абсолютно противопоказанных при астматической триаде (аспириновой астме): 1) ацетилсалициловая кислота и все препараты, ее содержащие; 2) любые производные пиразолона – амидопирин, анальгин, бутадион, реопирин и все комбинированные препараты, их содержащие, в том числе теофедрин; 3) индометацин; 4) бруфен; 5) все новые противовоспалительные препараты; 6) любые таблетки в желтой оболочке. Лекарственная терапия бронхиальной астмы в фазе ремиссии и при обострении процесса направлена на достижение различных целей. В фазе стабильной ремиссии пациент может вообще не получать лекарственных препаратов. Попытка их отмены возможна на фоне проведения предшествующей бронхиальной астмызисной терапии. Отменить медикаментозное лечение можно при стойкой нормализации функциональных параметров дыхания, значительном уменьшении гиперреактивности бронхов, отчетливом уменьшении степени сенсибилизации к установленным аллергенам. Лечение в фазе нестабильной ремиссии направлено как на купирование приступов удушья - симптоматическая терапия, так и на основы патологического процесса - патогенетическая базисная терапия. В идеале медикаменты, применяемые для базисной терапии бронхиальной астмы, должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать полное купирование бронхиальной обструкции в течение одних суток, уменьшать неспецифическую реактивность дыхательных путей, не вызывать привыкания или лекарственной зависимости, а также не оказывать серьезных побочных эффектов. В повседневной практике врач обычно подбирает пациенту индивидуальную комбинацию медикаментов и подходящий режим лечения. Лекарственное лечение необходимо значительно усиливать при появлении даже слабовыраженных симптомов, свидетельствующих об обострении процесса. Напротив, при улучшении самочувствия и стабилизации состояния больного постепенно следует возвратиться к поддерживающим дозам препаратов. Все основные лекарственные средства, используемые для лечения больных бронхиальной астмой, можно разделить на две большие группы: 1) препараты для оказания экстренной помощи, купирования приступов удушья; 2) препараты длительного действия для купирования воспалительного процесса в бронхах и профилактики симптомов заболевания.
Для купирования приступа бронхиальной астмы применяются препараты короткого действия: сальбутамол, фенотерол, беротек, альбутерол. Их принято назначать в ингаляционной форме в связи с выраженным лечебным эффектом. Атровент, окситропиум, эуфиллин назначают обычно по 10 мл 2,4%-ного раствора внутривенно капельно или струйно. Продолжительность действия данных препаратов составляет около 4 ч. При отсутствии эффекта от их применения при тяжелых приступах астмы показано использование кортикостероидных гормонов в инъекциях реже – в таблетках. С целью предупреждения приступов бронхиальной астмы, замедления ее прогрессирования применяют препараты, обладающие противовоспалительным действием и блокирующие аллергические реакции, а также бронхолитические препараты длительного действия. В книге «Клиническая фармакология бронхиальной астмы» Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский, Ю.А. Петровская рассматривают медикаментозную терапию для контроля над заболеванием;: ингаляционные кортикостероиды – беклометазон, флунизолид, флютиказон, будесонид; системные кортикостероиды – преднизолон, триамцинолон; кромогликат натрия и недокромил натрия (ингаляционные); бета-2-агонисты пролонгированного действия – ингаляционные сальметерол, в таблетках сальбутамол и тербуталин; метилксантины пролонгированного действия – теофиллины (теопек, теотард, эуфилонг и др.); кетотифен как противоаллергический препарат; антагонисты лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст, монтслукаст. Эти препараты относятся к противовоспалительным средствам нового поколения, эффективным при лечении атопической формы бронхиальной астмы и астмы физического усилия. Специалистами Всемирной организации здравоохранения разработаны методические рекомендации по лечению бронхиальной астмы. В соответствии с ними в настоящее время применяется ступенчатый подход к терапии заболевания с учетом степени его тяжести и течения, что позволяет проводить лечение с использованием наименьшего количества препаратов.
Если удается контролировать симптомы астмы в течение 3 месяцев, то объем лечения уменьшается. Контроль симптомов бронхиальной астмы считается неполным, если у больного: - симптомы кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю; - симптомы проявляются ночью или в ранние утренние часы; - увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия [11, с. 56].
Пути введения: ингаляционно (наиболее предпочтительный) – препараты доставляются прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов; перорально; парентерально (п/к, в/м или в/в).
Также необходимо научиться во время приступа самостоятельно успокаиваться, делая при этом умеренный выдох и поверхностный вдох.