Диагностика с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
1) Стенокардию в первую очередь необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда.
Жалобы больного и данные объективного исследования:
Стенокардия: Как правило, боли средней интенсивности, жгучего характера, мало иррадиирущие, продолжаются не более 30 минут и купируются приемом нитроглицерина или нитросорбида. Температура тела нормальная, рвота отсутствует. Двигательная активность при приступе стенокардии резко сокращается.
Инфаркт миокарда: Боль чрезвычайно сильная, давящая, сжимающая, продолжается более 30 минут. Локализация обширная, более распространенная иррадиация. Нитраты не купируют приступ боли. Может сопровождаться приступами рвоты, которая не приносит облегчения. Выраженное двигательное беспокойство и возбуждение. Со вторых суток отмечается подъем температуры тела. Возможно наличие шума трения плевры при аускультации.
Лабораторные и клинические методы исследования:
Стенокардия: Клинический анализ крови- лейкоцитоз и увеличение СОЭ отсутствуют. Биохимический анализ- уровень АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинфосфокиназы, миоглобина в норме. ЭКГ признаки- отсутствует патологический зубец Q, QS, Qr, qR комплексы. Смещение сегмента ST отмечается только в момент приступа и быстро нормализуется. Отсутствуют изменения зубца Т.
Инфаркт миокарда: Клинический анализ крови- лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Биохимический анализ- повышенный уровень АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинфосфокиназы, миоглобина. ЭКГ признаки- патологический зубец Q, QS, Qr, qR комплексы. Смещение сегмента ST, отрицательный или двухфазный с отрицательной фазой зубец Т.
Диагностика стенокардии с некардиальными заболеваниями:
1) Плеврит
Боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле. Исчезает при задержке дыхания, уменьшается при поверхностном дыхании. При аускультации шум трения плевры, при перкуссии признаки плеврального выпота. Клинический анализ крови - лейкоцитоз и увеличение СОЭ. ЭКГ признаки стенокардии во время приступа боли отсутствуют. Биохимический анализ крови – снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка.
2) Острый эзофагит
Постоянное жжение за грудиной, тянущая боль по ходу пищевода, резко усиливается при глотании, интенсивность нарастает при приеме холодной или горячей пищи, характерны срыгивания, гиперсаливация и изжога. Клинический анализ крови- увеличение СОЭ, лейкоцитоз. ЭКГ признаки стенокардии во время приступа боли отсутствуют.
Окончательный диагноз.
На основании данных:
На основе предъявляемых больной жалоб на: интенсивные боли за грудиной, жгучего характера, возникающие при физических нагрузках и иногда в состоянии покоя; одышку смешанного типа, сопровождающуюся приступами удушья. Постоянное чувство жажды, увеличение количества суточной мочи и частоты мочеиспускания. Жалобы на перемежающуюся хромоту.
На основе данных истории заболевания: три перенесенных инфаркта миокарда; проведение двух операций по БАП со стентированием ОВ и ПМЖВ.
На основе данных анамнеза: о прогрессивном развитии интенсивности, частоты возникновения болей за грудиной в течение последних 20 лет, начиная со слабоинтенсивных болей при сильных физических нагрузках и заканчивая болями, возникающими в состоянии покоя, для купирования которых применяется нитросорбид. Учитывая три перенесенных инфаркта миокарда; развитие недостаточности кровообращения по малому кругу, проявляющееся одышкой.
На основе данных истории жизни: об отягощенной наследственности по ИБС; наличие факторов риска- сахарный диабет, отягощенная наследственность, ГБ, ожирение и атеросклероз, стресс.
На основе данных объективного обследования: бледность, акроцианоз, отеки нижних конечностей. Ослабление сердечных тонов при аускультации и расширение левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости; жесткое дыхание.
Дефицит пульса на подколенной артерии левой ноги. Индекс массы тела 32.2.
На основе данных дополнительных методов исследования: Повышенное содержание глюкозы в крови натощак. Повышенный протромбиновый индекс, который свидетельствует о сгущении крови и повышенном риске развития атеросклероза сосудов.
Данные ЭКГ- рубцовые изменения в заднебоковой стенке левого желудочка и в области верхушки. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Динамики изменённых очагов нет.
Поставлен диагноз:
Основной диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз.
Осложнения основного заболевания: Сердечная недостаточность IIА степени; дыхательная недостаточность I степени.
Сопутствующие заболевания: тяжелотекущий сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный; Гипертоническая болезнь 3 степени.
Этиология и патогенез.
Патогенез приступа стенокардии связан с острой ишемией миокарда, возникающей либо вследствие коронарогенных причин (нарушение собственно коронарного кровообращения), либо некоронарогенных (повышенное выделение катехоламинов, требующее увеличения метаболических потребностей миокарда), либо и других, действующих одновременно.
При ишемии миокарда нарушаются окислительные процессы в сердечной мышце и избыточно накапливаются в ней недоокисленные продукты обмена (молочная, пировиноградная, угольная и фосфорная кислоты) и другие метаболиты. Кроме того, вследствие нарушения коронарного кровообращения миокард недостаточно снабжается глюкозой, являющейся источником его энергии. Отток образовавшихся в избыточном количестве продуктов обмена также затруднен. Скопившиеся в миокарде продукты обмена раздражают чувствительные рецепторы миокарда и сосудистой системы сердца. Возникшие раздражительные импульсы проходят в основном по симпатической нервной системе через левые средний и нижний сердечные нервы, левые средний и нижний шейные и верхний грудной симпатические узлы и через пять верхних грудных соединительных ветвей поступают в спинной мозг. Достигнув подкорковых центров, в основном подбугорья, и коры большого мозга, эти импульсы вызывают характерные для стенокардии болевые ощущения.
Большое значение в патогенезе стенокардии имеет нарушение деятельности центральной нервной системы с возможным формированием застойных («доминантных») очагов возбуждения в коре большого мозга и в подкорковых центрах. При наличии органических (склеротических) изменений венечных артерий сердца любое нарушение высшей нервной деятельности в результате больших психоэмоциональных напряжений, главным образом отрицательных (испуг, горе и т. д.), гораздо реже положительных (внезапная радость и т. д.), может привести к развитию стенокардии. При этом, правда, следует иметь в виду влияние выделяющихся в избытке при стрессовых реакциях катехоламинов. Во всех этих случаях нарушение высшей нервной деятельности оказывает усиленное воздействие на организм, в частности, на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы. В результате внезапно сужаются венечные артерии и наступает приступ стенокардии. Внезапное начало и конец приступа, часто наблюдаемые во время приступа холодный пот и. синусовая брадикардия, а также иногда обильное в конце приступа мочеотделение свидетельствуют о роли парасимпатической части вегетативной нервной системы в его возникновении. С повышением тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы связано возникновение приступов стенокардии в полном покое и ночью.
Развитию стенокардии способствуют психоэмоциональные и физические напряжения, оперативные вмешательства, травмы, переедание, холод, повышение артериального давления (во время гипертонических кризов и без них), особенно на фоне атеросклероза венечных артерий сердца.
Среди этих факторов наибольшее значение имеют психические травмы, нервное перенапряжение, волнение и другие эмоции, объединяемые понятием стресса.
Лечение.
Режим N2(палатный); диета с ограничением калорийности за счет легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холестерином и витамином D. В пищевой рацион ввести продукты, обладающие липотропным действием, растительное масло с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (витамин С и растительная клетчатка), морепродукты с высоким содержанием йода. Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, за три часа до сна.
Медикаментозная терапия:
1. Нитраты. Снимает приступы стенокардии, расширяет сосуды, снижает потребность миокарда в кислороде и повышает восприимчивость сердца к физической нагрузке.
Нитроглицерин.
Rp: Tab. Nitroglycerini 0,0005
D.t.d. N. 20
S. По 1 таблетке под язык при возникновении приступа стенокардии.
S. По 1 таб. 1 раз в день вечером
2. Антиагрегантная терапия – это прием препаратов ацетилсалициловой кислоты (аспирин) – который укрепляет стенки сосуда, способствует разжижению крови и препятствует ее повышенной свертываемости.
Тромбо асс
Rp:Tab. Trombo ASS 0.1
D.t.d. N. 30
S. По 1 таб. 1 раз в день вечером
3. Антикоагулянтые препараты – это лекарственные средства для профилактики повышенного свертывания крови и образования тромбов, ведущих к развитию инфаркта миокарда
Rp:Sol. Heparin sodium
4. D.t.d N.10 in amp
S: В/в капельно 16 ЕД/кг^ч
5. Бета–адреноблокаторы – это группа лекарственных препаратов, которые уменьшают частоту сердечных сокращений и тем самым переводят сердце в «экономный» режим работы. Эти лекарственные средства снижают артериальное давление и обладают противоаритмическим эффектом. За счет уменьшения частоты сердечных сокращений, снижают вероятность развития сердечной недостаточности. При этом нужно следить за частотой пульса, чтобы он был не менее 55 – 60 ударов в минуту, если пульс будет меньше, необходимо уменьшить дозу препарата и проконсультироваться с врачом.
Конкор
Rp: Tab. Concor 0.01
D.t.d. N. 20
S. По 1 таб. Утром
6. Ингибиторы АПФ – это лекарственные препараты, регулирующие артериальное давление. Ингибиторы АПФ блокируют фермент, превращающий ангиотензин 1 в ангиотензин 2, где ангиотензин 2 является мощным сосудосуживающим веществом, следовательно, если прервать эту цепочку превращений, сосуды не будут сужаться, а будут расширяться, и давление будет понижаться.
Лориста
Rp: Tab.Loristae 0,025
D.T.D №30
S. по 1 таблетке утром
7. Диуретики – эти лекарственные препараты уменьшают концентрацию солей в крови. Диуретики применяют в случае стойкого повышения артериального давления в комплексе с другими препаратами. Они обладают выраженным мочегонным действием и стойким гипотензивным (снижающим давление) эффектом.
Индопамид
Rp:Tab. Indopamide 0.0025
D.t.d. N. 30
S. По 1 таб. 1 раз в день утром.
8. Статины – это лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина в крови. Статины являются основными препаратами для снижения холестерина, они блокируют образование холестерина в печени и требуют длительного применения. Применяют в вечернее время, так как происходит большая выработка холестерина в печени.
Аторис.
Rp: Tab.Atoris 0,02
D.t.d. N. 10 in tab.
S. По 1 таб. 1 раз в день вечером
Лечение сопутствующих заболеваний.