Чрескожная катетеризация крупных периферических вен с помощью катетера на игле (крупные подкожные вены руки в области локтевого сгиба, вены тыла кисти, наружная яремная вена.). В условиях низкого кровотока периферические вены спавшиеся и успех не гарантирован. Опытный реаниматолог пунктирует центральную вену.
Альтернативой венозному доступу рассматривается внутрикостное введение лекарственных препаратов. На современном технологическом уровне этот доступ осуществляется быстро (10 секунд) и безопасно, скорость распространения лекарственных препаратов аналогична внутривенному введению в периферический сосуд.
От эндотрахеального или внутрисердечного введения лекарственных препаратов рекомендуется отказаться.
На этапе базовой реанимации, при наличии доступа в сосудистое русло, следует ограничиться введением адреналина по 1 мг каждые 4-5 минут.
Следует помнить, что фармакотерапия при СЛР направлена на улучшение гемодинамики и скорейшее восстановление собственного ритма. Прерывать массаж сердца для осуществления фармакотерапии нельзя!
При проведении расширенной (профессиональной) СЛР базовая СЛРдополняется проведением дефибрилляции и при необходимости электрокардиостимуляцией. Реаниматологи назначают, кроме адреналина, и другие лекарственные средства.
1. Для проведения дефибрилляции обычно используют неавтоматический ручной дефибриллятор.
- Один электрод устанавливают в зоне передней - средней подмышечных линий на уровне верхушки сердца или чуть выше, второй - под правой ключицей.
- Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные 0,9% раствором натрия хлорида, или используется электродная паста.
- Все разряды проводятся на выдохе (снижается трансторакальное сопротивление).
- В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.
- В современных рекомендациях по СЛР рекомендовано отказаться от проведения разрядов сериями, а использовать одиночный разряд максимальной силы. Отмечается, что энергия разряда при дефибрилляции бифазным импульсом должна быть 150 - 200 Дж. При работе с дефибриллятором при монофазной форме импульсов следует сразу же использовать разряды максимальной энергии 360 Дж.
2. Если ФЖ сохраняется, то через 2 минуты проведения СЛР повторяют разряд с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса на ЭКГ или 150-200 Дж. при бифазной форме импульса.
3. При отсутствии эффекта!
- Начать введение адреналина.
- Через 2 минуты после введения адреналина и проведения закрытого массажа сердца и ИВЛ наносят третий электрический разряд энергией 360 Дж при монофазной форме импульса или 200 Дж при бифазной форме импульса.
4. При отсутствии эффекта!
- антиаритмический препарат (при наличии венозного доступа следует начинать с введения 300 мг кордарона)
- массаж сердца и ИВЛ в течение 2 мин — дефибрилляция разрядом максимальной энергии.
5. При отсутствии эффекта!
- повторяют введение амиодарона в дозе 150 мг, массаж сердца в течение 2-х минут и дефибрилляцию.
- Эту последовательность повторяют до получения эффекта.
В качестве альтернативы кордарона (амиодарона) используют лидокаин 1,5 - 2 мг/кг (обычно 100 мг), но эффективность этого препарата в такой ситуации низкая. При отсутствии кордарона и неэффективности лидокаина (сохраняется фибрилляция желудочков, рефрактерная к терапии) можно использовать новокаинамид в дозе до 17-20 мг\кг. Эту дозу вводят дробно (по 100-200 мг) с последующим массажем сердца и попытками дефибрилляции.
Таблица 6.1.
При работе с дефибриллятором необходимо соблюдать элементарные правила техники безопасности:
· изолирующая часть электродов и руки работающего с дефибриллятором должны быть сухими
· не прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отопительной сети, исключить другие возможности заземления персонала
· исключить возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда
Если в течение 15-20 минут не удалось восстановить сердечную деятельность, доза адреналина может быть увеличена до 2-3 мг на каждое введение (1 раз через 4-5 мин.). Более высокие дозы адреналина (10-20 мг) повышают вероятность восстановления собственного сердечного ритма, но не отражаются на выживаемости пациентов. Иногда такая дозировка адреналина рассматривается как «терапия отчаяния».
Полноценной альтернативой адреналину может служить норадреналин. Доза и периодичность введения аналогичны адреналину. Более эффективным вазопрессором при СЛР в некоторых случаях может оказаться вазопрессина аргинин. Препарат вводится однократно 40-50 ед. Повторная доза может быть введена через 20 мин. Препарат эффективно работает в условиях ацидоза, характерного для реанимационной ситуации. Может сочетаться с адреналином в любой последовательности. Мезатон, синтетический вазопрессор, малоэффективен в условиях ацидоза и может быть использован как альтернатива адреналину лишь однократно, в ранней фазе реанимации.
Атропин показан при тяжёлой брадикардии, при асистолии, но не при фибрилляции. При отсутствии эффекта вводят адреналин. Дозы атропина 0,5-1,0 мг, можно повторять через 3-5 мин. до общей дозы 0,04 мг/кг, т.е. 2-3 мг (полная холинолитическая доза).
Сульфат магния может оказаться полезным при рефрактерной фибрилляции желудочков, если предполагается вероятная гипомагниемия (имеет место гипокалиемия, проводилось лечение диуретиками, дигоксином, потери через ЖКТ), а также, если зафиксирована желудочковая тахикардия с переменным вектором (типа Torsades de Pointes) или многочисленные попытки дефибрилляции не принесли устойчивого результата. Доза 5-10 мл 25% раствора MgSO4.
Несмотря на то, что ацидоз развивается в процессе СЛР, применение гидрокарбоната натрия ограничено ввиду опасности усиления парадоксального внутриклеточного ацидоза, на фоне которого усиливается каскад ишемического повреждения клеток (нейронов, в частности). Кроме того, при контакте с содой происходит химическое разрушение адреналина. Поэтому современная тактика предусматривает введение относительно небольших доз ощелачивающих препаратов. Рекомендации колеблются от 40 до 140 мл 4% гидрокарбоната натрия (0.1-1 ммоль\кг) каждые 20 минут реанимации.
Когда причиной остановки сердца рассматривается тромбоэмболия легочной артерии или реанимационные мероприятия проводятся на фоне предположительно тромботических событий (в том числе, при подозрении на острый инфаркт миокарда) может быть рекомендована тромболитическая терапия. ТЛТ направлена на лечение причины возникновения внезапной смерти, кроме того на ее фоне улучшается церебральная микроциркуляторная реперфузия в постреанимационном периоде. Для ТЛТ при ЛСР обычно используются болюсы альтеплазы (50 мг) или стрептокиназы (750000 ед.). Если применяется ТЛТ, ЛСР следует продолжать не менее 30 мин после введения препарата.
Ни одно из существующих сегодня фармакологических средств не имеют доказанного клинического эффекта в плане профилактики постреанимационного неврологического повреждения. Главным средством профилактики повреждения ЦНС во время СЛР должно рассматриваться обеспечение высокого уровня кровотока с помощью массажа сердца!
Метод, способный снизить неврологический дефицит при длительных сроках остановки кровообращения – это рано начатая гипотермия. Проводится на фоне ИВЛ, под наркозом пропофолом или тиопенталом натрия с использованием миорелаксантов. Целевая температура 32-34 град. Оптимально начать охлаждение как можно раньше, но не позднее 1 часа после ВCC. Длительность гипотермии от 12 до 72 часов и зависит от времени СЛР и сроков начала реанимации.
Таблица 6.2.