Наиболее распространены ожоги уксусной эссенцией, нашатырным спиртом и каустической содой. Степень ожога (от катарального воспаления до некроза) зависит от характера вещества, его концентрации и количества, а также от длительности воздействия.
В зависимости от характера взаимодействий химического агента со слизистой оболочкой развивается коагуляционный некроз, когда происходит свертывание белков как на поверхности, так и в глубоком мышечном слое – при воздействии кислоты, или коликвационный некроз – растворение, раздражение тканей при действии щелочей. При отравлении кислотой поражение мышечных слоев обычно не развивается, слизистая оболочка при этом сухая, яркая. При действии щелочей процесс распространяется более глубоко, слизистая оболочка отечная, рыхлая. При отравлении органическими кислотами (уксусная) воздействие кислых радикалов более сходно со щелочами.
Клиническая картина:
Различной степени и протяженности ожоги пищеварительного тракта, наблюдаемые у всех больных. Ожог проявляется болезненным глотанием, болезненностью по ходу пищевода. При ожоге желудка – болями в эпигастральной области, иногда в сочетании с умеренным мышечным напряжением брюшной стенки с явлениями раздражения брюшины (реактивный перитонит). Возможен ре
1. активный панкреатит, проявляющийся опоясывающими болями, повышением содержания диастазы в моче, парезом кишечника.
2. Выраженный болевой фактор, приводящий к развитию экзотоксического шока с характерной клинической симптоматикой: возбуждение, повышение артериального давления, цианоз губ, лица, акроцианоз (эректильная фаза шока, продолжительность которого зависит от длительности болевого фактора), далее развивается заторможенность, мраморность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, снижение центрального венозного давления и объема циркулирующей крови.
3. Пищеводно – желудочные кровотечения могут возникнуть в 1 - 2-е сутки (ранние кровотечения), при этом гастроскопическое исследование обнаруживает диффузное поражение слизистой оболочки с множественными кровоизлияниями. Поздние пищеводно-желудочные кровотечения появляются в конце 1-й недели, вплоть до 3-й недели после отравления, и связаны с отторжением некротических участков ожоговой поверхности с образованием кровоточащих язв.
4. Дыхательная недостаточность. В 1 – 2-е сутки может развиваться механическая асфиксация в результате ожога гортани и отека под связочного аппарата. Появляются одышка, цианоз и другие симптомы механической асфиксации, требующие срочного проведения трахеостомии.
5. Гемолиз, клинически проявляющийся изменением окраски мочи, которая приобретает красный, коричневый, вишневый цвет, сопровождается развитием токсической нефропатии и токсической гепатопатии различной тяжести вплоть до развития острой печеночно-почечной недостаточности.
Стадии ожоговой болезни:
1. Ожоговый шок, продолжительность которого составляет от нескольких часов до 1,5 суток.
2. Стадия токсемии (2-3-и сутки).
3. Стадия инфекционных осложнений (с 4-го дня до 1,5 – 2 недель).
4. Стадия рубцевания пораженной слизистой оболочки начинается с конца 3 – 4 недели и продолжается до 2 месяцев и более.
5. Стадия выздоровления.
Лечение отравлений кислотами и щелочами:
При ожогах глотки, гортани и пищевода показана срочная госпитализация в токсикологическое или хирургическое отделение.
1. Промывание желудка проводят с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым или растительным маслом, холодной водой в количестве не менее 12 – 15 л. Наличие в желудочном содержимом крови не является противопоказанием для промывания желудка. Перед промыванием вводят подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина. При выраженном ожоге и отеке слизистой оболочки глотки и пищевода для проведения зонда в желудок используют жесткую трубку-направитель, которую предварительно вставляют в зонд, а после попадания зонда в желудок ее извлекают.
2. Лечение болевого синдрома включает введение наркотиков (морфин, промедол, омнопон) по 1 мл подкожно 3-4 раза в сутки, холинолитиков (0,1% - 1 мл раствора атропина, 2% - 2 мл раствора папаверина, 0,2% - 1 мл раствора платифиллина) подкожно 6-7 раз в сутки, глюкозо-новокаиновой смеси (5% - 500 мл раствора глюкозы + 2% - 50 мл раствора новокаина) в вену 2-3 раза в сутки. Выраженный седативный эффект оказывает нейролептанальгезия – введение в вену галоперидола 5 мг (1 мл 0,5% раствора) и наркотика (1 мл омнопона, промедола) или 0,1 мг фентанила (0,005% - 2 мл раствора) и 5 мг дроперидола (0,25% - 2 мл раствора) 2-3 раза в сутки в 20 мл 5-40% раствора глюкозы.
3. При лечении ожогового шока основное внимание уделяют восстановлению объема циркулирующей крови путем введения полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, растворов глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия под контролем центрального венозного давления и объема циркулирующей крови. Общее количество вводимых растворов может достигать 10-15 л/сут.
Вводят сердечно-сосудистые средства, проводят новокаиновую паранефральную блокаду, левостороннюю ваго-симпатическую блокаду.
4. Лечение гемолиза включает введение 500-1000 мл 10% и 20% растворов глюкозы, 500-1500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Для выведения проводят форсированный (осмотический) диурез после предварительной водной нагрузки с введением мочевины, маннитола, фуросемида. При гемолизе легкой степени вводят 40-60 мг фуросемида (лазикс), средней тяжести – 100 – 120 мг, при тяжелой форме гемолиза – более 200 мг фуросемида одновременно. Осмотический диурез нельзя начинать при отрицательном центральном венозном давлении. В этих условиях с целью выведения свободного гемоглобина можно провести гемосорбцию.
5. Для местного лечения обожженной поверхности внутрь дают через каждый час по 20 мл микстуры (200 мл 10% эмульсии подсолнечного масла, 2 г биомицина, 2 г анестезина). Рекомендуется глотать
кусочки льда, растительное масло, рыбий жир, несколько раз в день пить по 1 столовой ложке 0,5% раствор новокаина, применять таблетки анастезина для сосания, полоскания глотки дезинфицирующими растениями (0,002% раствор фурацелина, 0,1% раствор риванола). С целью профилактики рубцовой деформации пищевода и желудка в течение 3 недель вводят антибиотики (пенициллин по 500 000 ЕД 6-8 раз в сутки, биомицин по 1-2 г/сут), гормоны (гидрокортизон по 125 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно), спазмолитики (1 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно 4-6 раз в сутки). При нарастании затруднения дыхания через гортань может потребоваться трахеостомия.
6. Лечение кровотечений.
7. Лечение ожоговой астении. Переливание плазмы, липидов, дробное переливание крови, витаминотерапия (2 мл 5% раствора витамина В1, 2 мл 5% раствора витамина В6, 400 мкг/сут витамина В12).
8. Диетотерапия: стол 1А, предусматривает химическое и механическое щажение поврежденной слизистой оболочки.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ