История болезни
Преподаватель:
Курганский Николай Леонидович
Выполнила:
Общие сведения о больном
ФИО:
Дата рождения:
Пол: женский
Место работы, должность: пенсионер
Адрес проживания:
Дата и время поступления в стационар:
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на постоянные головные боли, преимущественно в области затылка; шум в ушах, мельканье «мушек» перед глазами, головокружение, иногда сопровождающееся тошнотой; отмечает повышенную чувствительную реакцию на запахи, жалобы на одышку с затруднением вдоха при подъёме по лестнице на 2-ой этаж, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Больная наблюдает прогрессивное снижение остроты слуха. Периодически возникают перебои в работе сердца и интенсивные боли в области сердца ноющего, колющего, сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, иногда с иррадиацией в левую руку или левую лопатку, купирующиеся приемом нитроглицерина.
Anamnesismorbi
Считает себя больной в течение 33 лет, повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы. Ухудшение самочувствия началось на фоне перенесенного инфаркта (в 1971 г.) После перенесенного инфаркта заметила частое повышение АД. Максимальные цифры АД 180/80 мм рт. ст. В последующем перенесла еще 3 инфаркта (1976г, 1990г, 2005 г). С тех пор придерживается гипотензивной терапии - постоянный прием препаратов: Конкор, ТромбоАСС. На фоне терапии АД снижалось. Восемь лет назад больная стала жаловаться на давящие, сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку иногда в левую лопатку возникающие при физической нагрузке, или эмоциональном стрессе. По назначению врача стала принимать нитроглицерин при появлении болей.
апреля 2013 года, вечером, после поездки на дачу, и на фоне нервно-мышечного перенапряжения пациентка заметила ухудшение состояния (появилась сильная головная боль, преимущественно в области затылка, почувствовала общую слабость, головокружение, появилась тошнота). Затем появилось чувство перебоев в работе сердца и ощущение сердцебиения. Попросила сына померить давление, АД = 180/ 90, при нормальном 110/70. Особое значение данным симптомам пациентка не придала, и скорую помощь вызывать не стала, выпила Нитроглицерин и легла спать. Проснулась на утро с сильной головной болью и тошнотой, сын померил давление = 170/90 и вызвал участкового терапевта. Пациентка стала волноваться, нервничать. Терапевтом больная была отправлена в 46 больницу им. Святой Евгении. В больнице у пациентки был приступ стенокардии и резкий подъема АД до 180/100 мм рт. ст.
Anamnesisvitae
Дата рождения:
Страховой анамнез.
Пенсионер, инвалид II группа, житель блокадного Ленинграда.
Социально-бытовой анамнез.
Живет в отдельной двухкомнатной благоустроенной квартире, с сыном. Условия проживания удовлетворительные, имеет все удобства.Материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, полноценное.
Перенесенные заболевания:
В детском возрасте: Корь, Ветряная оспа, ОРЗ.
ОИМв 1971, 1976, 1990, 2005 г. ОИМК-отрицает.
ГБ длительное время. Остеопороз, ДУТЗ, МКБ, киста левой почки, хронический пиелонефрит, хронический панкреатит.
Операции:
Холецистэктомия в 1998г.
Эпидемиологический анамнез:
Малярию, вирусный гепатит, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания,
ВИЧ отрицает.
Контакта с инфекционными больными за последние 2 месяца не было.
За последние 12 месяцев за пределы СПб и Лен.области не выезжала.
Стул за последний месяц оформленный, желтовато-коричневого цвета, без патологических примесей, не регулярный - 1 раз в три дня.
Осмотр стоматолога - не было.
Гемотрансфузии - не было.
Аллергологический анамнез:
Отягощен.
Аллергия на лекарственные препараты
(Контрикал, Диклофенак - коллапс;
Целебрекс, Луцетам- отёк Квинке).
Гинекологический анамнез:
Р-1, А-3, В-0. Беременность в 28 лет.
Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Менопауза наступила с 41 года.
Вредные привычки:
Курение и употребление алкоголя отрицает.
Наследственный анамнез:
Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.
Мать умерла в возрасте 68 лет от ОИМ.
Заключение: Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность (мать и сестра страдали гипертонической болезнью; мать умерла в возрасте 68 лет от ОИМ.), постоянные стрессы и психоэмоциональное перенапряжение, возраст больной- 75лет, наличие в анамнезе болезней сердца и суставов, гипертоническая болезнь длительно время.