Повреждения таза.
Классификация, механизм травмы при переломах костей таза. Диагностика повреждений костей таза. Клиническая дифференциальная диагностика забрюшинной гематомы и внутрибрюшного кровотечения. Диагностика повреждений мочевого пузыря, уретры и прямой кишки при переломах костей таза. Первая врачебная помощь и транспортная иммобилизация при повреждениях костей таза. Консервативное лечение переломов костей таза. Показания к оперативному лечению переломов костей таза. Ортопедические последствия повреждений таза.
Перечень рекомендуемой литературы для студентов по травматологии и ортопедии.
а) Основная литература
1. Травматология и ортопедия: учебник / [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил. – Режим доступа: https://www.studentlibrary.ru
2. Травматология и ортопедия [Текст]: учебник для вузов по спец. 060101.65 "Леч. дело" по дисциплине "Травматология и ортопедия" / Н. В. Корнилов [и др.]; под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 586, [1] с.: ил., 4 л. цв. ил.
б) Дополнительная литература
1. Травматология и ортопедия [Текст]: учебник / Г. М. Кавалерский [и др.]; под ред. Г. М. Кавалерского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Академия, 2008. - 624 с.: ил. - (Высшее профессиональное образование. Медицина).
2. Травматология и ортопедия + CD [Электронный ресурс]: учебник. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 400 с.: ил.. – Режим доступа: https://www.studentlibrary.ru
3. Травматология и ортопедия [Текст]: учебник для студентов мед. вузов / В. А. Аверкиев [и др.]; под ред. В. М. Шаповалова, А. И. Грицанова, А. Н. Ерохова. - СПб.: Фолиант, 2004. - 544 с.: ил.
4. Основы внутреннего остеосинтеза [Электронный ресурс] / Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 с.: ил. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - Режим доступа: https://www.studentlibrary.ru
5. Травматология [Текст]: нац. рук.: [учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей] / гл. ред.: Г. П. Котельников, С. П. Миронов (авт. и сост.); Рос. ассоц. ортопедов и травматологов, Ассоц. мед. об-в по качеству. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 803 с.: ил. + 1 CD-ROM (к № 375- 376Э). - (Национальный проект "Здоровье").
6. Ортопедия [Текст]: нац. рук.: [учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей] / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова; АСМОК (Ассоциация мед. обществ по качеству); Рос. ассоциация ортопедов и травматологов; Нац. проект "Здоровье". - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 836, [4] с.: ил. + 1 CD-ROM (№ 675Э). - (Национальные руководства).
в) Программное обеспечение и Интернет-ресурсы
https:// https://www.studentlibrary.ru
Повреждения костей таза составляют 4-7% всех переломов и относятся к группе тяжелых травм. Эти повреждения представляют собой одну из самых сложных и актуальных проблем травматологии и являются одной из основных причин высокой летальности и инвалидности. Повреждения таза могут сопровождаться наиболее тяжелым шоком, обусловленным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотечением в ткани из губчатых костей (более 2л.) Уровень летальности вследствие тяжелых повреждений таза варьирует от 10 до 18%, причем в 4% случаев причиной ее является внутреннее кровотечение. Травмы таза опасны в острый период в связи с возможностью профузного кровотечения, повреждением внутренних органов, а также в отдаленный период из-за глубокой инвалидности, которая в структуре инвалидности от травм опорно-двигательного аппарата достигает 2-3%. Травмы таза можно разделить на 2 группы: 1 группа – переломы переднего и заднего полуколец таза, разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения (80%). 2 группа – переломы и переломовывихи вертлужной впадины (22%).
I Анатомия и биомеханика таза.
Тазовый пояс является важнейшим анатомическим звеном опорно-двигательной системы. Топографически, таз занимает центральное место в теле человека и является основным элементом скелета, обеспечивающим взаимные анатомо-функциональные отношения между туловищем и нижними конечностями.
Таз – это структура, состоящая из широкого костного кольца, образованного двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, и эластического соединения, прочно фиксирующего вентральный и дорзальный секторы тазового кольца. В тазовом поясе различают две половины - правую и левую. Верхний отдел таза расширен и называется большим тазом, а нижний, меньший,- малым тазом; они разделены пограничной линией. Большой таз образован по бокам крыльями подвздошных костей, сзади – V поясничным позвонком и подвздошно-поясничной связкой; кпереди он открыт, внизу сообщается с малым тазом, вверху продолжается в брюшную полость. Малый таз представляет собой костный канал, его верхнее отверстие (aperture pelvis superior) ограничено пограничной линией, нижнее отверстие (aperture pelvis inferior) меньше верхнего и находится между верхушкой копчика, ветвями лобковой и седалищной костей. Стеки малого таза спереди ограничиваются передними частями лобковых костей и лобковым симфизом, сзади – вогнутой поверхностью крестца и копчика, с боков – запирательной мембраной. Таз несет на себе всю тяжесть вышележащих частей тела, смягчает толчки и сотрясения, связанные с локомоторной функцией нижних конечностей. Поэтому важнейшее значение имеет стабильность таза. Она зависит не только от костной структуры, но и от мощного связочного аппарата. Основными связками, скрепляющими костные структуры, являются крестцово-подвздошные (Lig. Sacroiliaka Ventrale), дорзальные крестцово-бугорковые (Lig. Sacrotuberosum) и крестцово-остистые связки (Lig. Sacrospinosum). Эти три связки составляют биомеханическую структуру, способную выдержать перенос нагрузки от позвоночника к ногам. В комплексе задних стабилизирующих структур имеют значение пояснично - подвздошные связки и поперечные волокна межкостных крестцово-подвздошных связок. Связочный аппарат противодействует двум основным силам действующим на таз – внешней ротации и вертикального разрыва.
Суставы таза по форме и функции относят к группе плоских малоподвижных соединений (amphiarthrosis). Движения в подвздошно-крестцовых суставах и лобковом симфизе минимальны и являются главным образом амортизаторами, но тем не менее, их блокирование при хирургическом лечении небезразлично для оптимальной функции таза. Симфиз образован лобковыми костями и заложенным между ними диском. Ширина его в течение жизни неодинакова, она меняется от 11мм. в детском возрасте, до 3 мм. в возрасте 50 лет.
Мышцы таза, образующие мышечный каркас, играют ведущую роль в поддержании центра тяжести, удержании тела в вертикальном положении, обеспечивают многоосевую направленность мышечных усилий в выполнении тонких движений тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника. Мышцы передней брюшной стенки и мышцы задней брюшной стенки участвуют не только в образовании стенок живота, но и при свободных нижних конечностях способствуют подниманию таза, что имеет значение для ранней двигательной активности пострадавших с политравмой. Мышцы таза участвуют в движении нижних конечностей. Сгибание бедра осуществляют подвздошно-поясничная, прямая, портняжная, гребешковая мышцы и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра. Разгибание бедра производят ягодичные, двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая, большая приводящая, грушевидная, квадратная мышцы. Приведение осуществляют длинная, короткая, большая и малая приводящие, гребешковая и нежная мышцы, отведение - средняя и малая ягодичные, внутренняя запирательная, грушевидная, близнечние мышцы и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра. Наружную ротацию производят подвздошно-поясничная, квадратная, ягодичные, портняжная; внутреннюю ротацию осуществляют передние пучки средней и малой ягодичной, полусухожильная, нежная мышцы и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра.
Нервные стволы таза тесно прилегают к его стенкам. Поясничное сплетение (pl. lumbalis) образуется из передних ветвей 1,2,3, и верхней части 4 поясничных нервов. Оно расположено спереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще круглой поясничной мышцы. Из поясничного сплетения выходят подвздошно-подчревный (n. iliohypogasricus), подвздошно-паховый (n. Ilioingunalis), бедренный (n. femoralis), запирательный (n. оbturatorius) нервы. Крестцовое сплетение образуется из корешков 4, 5 поясничных и 1, 2, 3, крестцовых нервов. Наиболее важными его ветвями являются седалищный нерв (n. Ischiadicus), верхний и нижний ягодичные (n. gluteus superior, inferior), срамной нерв (n. pudendus).
Кровеносные сосуды таза парные, происходят из общей подвздошной артерии (a. iliaca communis). На уровне крестцово-подвздошного сустава она делится на наружную и внутреннюю (a. Iliaca interna, externa). Внутренняя подвздошная артерия дает такие ветви, как запирательная артерия, верхняя и нижняя ягодичные, подвздошно-поясничная артерия.