Успех хирургического лечения повреждений тазового кольца зависит от опыта хирурга, наличия современного инструментария и имплантатов, атравматической техники операции, грамотного ведения в период реабилитации. По мнению М. Tale (1987г.), в хирургическом лечении нуждаются 19% больных с повреждениями таза, причем только 5% - в методах внутренней фиксации. Для остеосинтеза таза применяют методы внешней фиксации аппаратами и внутренней фиксации кортикальными, спонгиозными винтами, пластинами и методом 8-образного серкляжа.
При повреждениях таза типа А остеосинтез является исключением, производят его только при значительно смещенных краевых переломах костей таза. При повреждениях таза типа В, когда сохранены мощные связочные структуры, соединяющие задний крестцово-подвздошный комплекс, достаточно передней внешней или внутренней фиксации. Для остеосинтеза вентрального отдела таза применяют также пластины и метод 8-образной проволочной петли. Наиболее прочная фиксация достигается пластинами. При повреждениях таза типа С при повреждении крестцово-подвздошных связок и вертикальном смещении, помимо фиксации вентрального отдела необходимо дополнительно фиксировать задний отдел или в течение 6 недель применять скелетное вытяжение.
При переломах вертлужной впадины операция абсолютно показана при тяжелых переломовывихах задней и передней стенок, особенно когда отломки не удается вправить анатомично. При переломах задней стенки создается нестабильность тазобедренного сустава, поэтому есть четкие показания для открытой репозиции и фиксации. Переломы крыши с треугольным фрагментом с участком суставного хряща, задней стенки, высокие поперечные или Т-образные переломы лучше лечить оперативно. При переломе обеих колонн с поперечным переломом в области крыши оперативное лечение является методом выбора. Оперативное лечение показано при парезах седалищного и бедренного нервов после вправления переломовывиха для устранения возможного ущемления нерва при вправлении. Неотложные операции показаны при одностороннем переломе бедра и вертлужной впадины, при вывихе, при повреждении бедренной артерии в сочетании с переломом передней колонны вертлужной впадины. В других случаях оперировать рекомендуют на 5-7 – день, чтобы остановилось локальное кровотечение и стабилизировалость стстояние пациента. Желательно не откладывать операцию более чем на 10 дней, так как через 2-3 недели появится костная мозоль, которая затрудняет репозицию перелома.
Хирургические доступы.
При остеосинтезе вентрального отдела таза применяют поперечный надлобковый доступ Пфаненстайля. Для остеосинтеза крестцово-подвздошного сустава применяют подвздошно-паховый и задние хирургические доступы. Для подхода к задней колонне лучше использовать доступ Кохера – Лангенбека, хотя он может быть использован и в качестве ограниченного доступа к передней колонне через большую седалищную вырезку. Расширенный подвздошно-бедренный доступ позволяет обнажить наружную поверхность подвздошной кости, подвздошную ямку и выделить переднюю и заднюю колонны. Прямой латеральный (боковой) доступ позволяет выделить заднюю колонну, всю крышу и половину крыла подвздошной кости, а также предоставляет ограниченный подход к передней колонне.
Ни один из доступов не является идеальным для всех переломов. Хирург должен быть знаком с несколькими и выбрать тот из них, который лучше отвечает индивидуальным особенностям конкретного перелома.
Внешний остеосинтез.
Аппарат внешней фиксации при повреждениях таза применяется чаще других методов. Мнения о ценности применения аппаратов разноречивы но, несмотря на разногласия, травматологи все же полагают, что раннее наложение аппарата при ротационно и вертикально нестабильных повреждениях дает возможность стабилизировать таз, предупредить осложнения. Опыт применения аппаратов показал, что их целесообразно применять в острый период при переломах типа С, а так же при политравме, что дает возможность активизировать больного и облегчает уход за ним. Техника внешней фиксации следующая. Положение больного на спине. Отступя на 1-2 см. от передне-верхней ости, над серединой гребня производят разрез-укол, через который вводят защитную втулку и рассверливают через нее отверстие в подвздошной кости под углом 200 к горизонтальной оси. Для точного попадания в середину кости вводят две иглы: одну – по передней, другую – по задней поверхности подвздошной кости. В отверстие вводят винт Шанца, таким же образом вводят винт и в другую подвздошную кость. Винты соединяют между собой штангой, применяя для их фиксации держатели. Расстояние между передней брюшной стенкой и штангой должно быть менее 2 см. У тучных людей лучше применять модулярную систему из двух штанг.
Внутренний остеосинтез.
Остеосинтез лонного симфиза осуществляют при помощи пластин или 8-образного серкляжа. Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения выполняют из подвздошно-пахового доступа при помощи двух узких пластин. Их размещают так, чтобы они образовали по отношению друг к другу угол в 70-800. К крестцу пластины фиксируют спонгиозными винтами диаметром 6,5 мм. Недостатком является устранение функции крестцово-подвздошного полусустава. Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения винтами (по Matta) выполняют из заднего доступа под контролем ЭОПа. Необходима точность введения винтов, иначе возможно повреждение конского хвоста при проникновении в спинномозговой канал. Методика фиксации крестцово-подвздошного сустава методом проволочного серкляжа позволяет стабилизировать сустав и в то же время сохранить функцию амфиартроза. Этот метод противопоказан при наличии отломков в области сустава. Возможна стабилизация переломов крестца и крестцово-подвздошных сочленений при помощи крестцовых стяжек.
При переломах вертлужной впадины выбор имплантата и техники остеосинтеза производится индивидуально в зависимости от вида и линий перелома. Переломы задней и передней стенки осуществляют при помощи компрессирующих винтов и обязательно дополнительно реконструктивной пластиной, которая обеспечивает стабильность фиксации. При наличии небольшого, но «несущего» фрагмента сустава фиксация может осуществляться при помощи «рессорной пластины» (spring-plates), а для повышения стабильности поверх нее накладывают реконструктивную пластину. Переломы задней и передней колонны осуществляют при помощи компрессирующих винтов и реконструктивных пластин. Поперечные и Т-образные переломы осуществляют при помощи компрессирующих винтов и реконструктивных пластин. При переломе обеих колонн принцип оперативного лечения состоит в осуществлении точной репозиции всех фрагментов и реконструкции суставной поверхности. Данные манипуляции следует начинать краниально и завершать каудально. Компрессирующие винты устанавливают, вдоль тазового гребня, дистально расположенные фрагменты передней колонны фиксируют винтами, а затем все фрагменты фиксируют длинной пластиной, расположенной вдоль Linea terminalis. Фиксация задней колонны осуществляется компрессирующим винтом, при нестабильности дополнительно фиксируют пластинами.