Жалоб нет.
Пальпация мест выхода первой, второй, и третей веточек тройничного нерва безболезненна.
Форма наружного носа не изменена.
Сухость в носу, носовые кровотечения, боли у корня и спинки носа (самостоятельные, а также возникающие при пальпации и перкуссии) отрицает.
Обоняние не снижено, носовое дыхание не затруднено.
Пальпация гортани безболезненна, крепитация при пассивном смещении в горизонтальной плоскости определяется.
Дыхание не затруднено.
Грудная клетка конической формы, симметричная, без деформаций, умеренно резистентная.
Над - и подключичные ямки обозначены значительно, одинаково выражены справа и слева.
Ключицы располагаются на одном уровне.
Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Тип дыхания - смешанный, ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в минуту.
Дыхание ритмичное.
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудная клетка резистентная. Болезненности мышц, ребер и межреберных промежутков не выявлено. Отечности кожи, подкожной крепитации не обнаружено. Голосовое дрожание нормальной звучности с обеих сторон.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии выявлен легочной перкуторный звук на всем протяжении легочных полей.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек легких и их ширина
| Характеристика | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота спереди | На 2,5 см выше уровня ключицы | На 2,5 см выше уровня ключицы |
| Высота сзади | На уровне остистого отростка CVII, на 1,5 см латеральнее. | На уровне остистого отростка CVII, на 1,5 см латеральнее. |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
Нижние границы легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| 1.Окологрудинная | V ребро | --- |
| 2.Среднеключичная | VI межреберье | --- |
| 3.Переднеподмышечная | VII ребро | VII ребро |
| 4.Среднеподмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| 5.Заднеподмышечная | IX ребро | IX ребро |
| 6.Лопаточная | X ребро | X ребро |
| 7.Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| На вдохе | На выдохе | Сумма | На вдохе | На выдохе | Сумма | |
| 1. Среднеключичная | 3 см | 3 см | 6 см | --- | --- | --- |
| 2. Среднеподмышечная | 3 см | 4 см | 7 см | 3 см | 3 см | 8 см |
| 3. Лопаточная | 3 см | 3 см | 6 см | 3 см | 3 см | 6 см |
Аускультация: При аускультации над всеми легочными полями выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Побочные шумы не выявлены (Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет). Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система.
Жалоб нет.
При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий, вены шеи визуально не набухшие, не пульсируют.
Грудная клетка в области сердца не изменена.
Сердечный верхушечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области не визуализируется.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4межреберья; левая – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья; верхняя – на уровне III ребра.
Границы абсолютной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя – на IV ребре. Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация. При аускультации сердца тоны нормальной звучности, ясные. I тон на верхушке и II тон на легочной артерии и на аорте нормальной звучности, II тон на легочной артерии равен II тону на аорте. Добавочные тоны отсутствуют. Ритм тонов двучленный, правильный. Внутрисердечные и внесердечные шумы при аускультации не выявлены.
Пульс одинаковый на обеих руках, с частотой 68 ударов в минуту, нормальной величины, напряжения, наполнения и неизменной формы.
При обследовании периферических артерий и вен патологии не выявлено.
Артериальное давление на обеих руках, сидя-130/80 мм рт ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалоб нет.
Аппетит не изменен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает не больше 1200 мл жидкости).
Осмотр живота: округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Расширения поверхностных вен, патологической перистальтики и асцита не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается кишечный тимпанит различной степени выраженности.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При обследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко: сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости на протяжении 10 - 15 см, цилиндрической формы диаметром 2 см, плотной консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3 – 4 см, слабоурчащая, безболезненная при
пальпации. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей линией соединяющей пупок с передней остью правой подвздошной кости на протяжении 10 - 13 см, мягкой консистенции 3 - 4 см в диаметре в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу смещаемого в пределах 2 - 3 см урчащего умереноболезненного при пальпации. Остальные отделы кишечника не пальпируются. Симптом Менделя отрицательный.
Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный над всей поверхностью брюшной полости.
При перкуссии определены границы абсолютной печеночной тупости: верхняя - по правой передней подмышечной линии – 7 ребро;
по правой среднеключичной линии – 6 ребро;
по правой окологрудинной линии 5 межреберье;
нижняя – по правой передней подмышечной –10 ребро;
по правой среднеключичной линии – край реберной дуги;
по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги;
по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины; левая граница – не выступает за левую окологрудинную линии по краю реберной дуги.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени острый, поверхность ровная, консистенция плотно эластичная. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке желчного пузыря безболезненна.
Симптомы Ортнера, Курвуазье, Василенко, Мюсси, Мерфи и френикус-симптом отрицательные.
Перкуссия и пальпация селезенки.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Мейо - Робсона, Гротта, Шоффара отрицательные.
ОРГАНЫМОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
Жалоб нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болей в пояснице умеренной интенсивности, вследствие компрессионного перелома тел 2, 3, 4 позвонков. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого, симптом поколачивание определить не возможно, вследствие вынужденного положения пациента.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации эластическая, узловые образования не пальпируются. Характер оволосения по мужскому типу. Тремора пальцев рук, языка нет. Подвижность глазных яблок, смыкание век полные, ретробульбарной ригидности не отмечается. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса, Мари – отрицательные.
Неврологический статус
Сознание ясное. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено. Отношение к своему состоянию адекватное.
Внимание не ослаблено. Способен долго сосредоточиваться на одном деле.
Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное, активное.
Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) не вызываются.
Черепно-мозговые нервы.
I пара – обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет.
II пара – Поля зрения: наружная (со стороны виска) – 90 градусов; внутренняя – 60 градусов; нижняя – 70 градусов; верхняя – 30 градусов. Цветоощущение сохранено.
III пара – движение правого глазного яблока осуществляется в полном объеме, движение левого глазного яблока влево ограничено. Расходящегося косоглазия нет. Зрачки обычной формы, одинаковой величины.. Реакция на свет прямая d=s, содружественная, живая, симметричная, d=s. Реакция на конвергенцию живая, содружественная, симметричная, d=s. Реакция на аккомодацию живая, содружественная, симметричная, d=s.
IV пара – двоение при взгляде вниз, нет. Паралича верхней косой мышцы и ограничения движения глазного яблока вниз и кнаружи не выявлено. Сходящегося косоглазия не выявлено.
V пара – чувствительность кожи и слизистых не нарушена. Трофика жевательных мышц сохранена. Движение нижней челюсти осуществляются в полном объеме. Тригеминальные точки безболезненны.
- корнеальные рефлексы живые, D>S;
- коньюктивальные рефлексы живые, D>S;
- надбровные рефлексы живые, D=S;
- нижнечелюстные рефлексы живые, D=S.
VI пара – глазные яблоки расположены симметрично. Паралича наружной прямой мышцы и медиального отклонения глазного яблока (сходящегося косоглазия), диплопии при взгляде кнаружи не наблюдается.
Паралича конвергенции не наблюдается: при приближении молоточка к лицу зрачок сужается.
Паралича дивергенции не выявлено: при удалении предмета (неврологического молоточка) от лица больной зрачок расширяется.
VII пара – глазные щели симметричны. Брови на одном уровне, симметричны. Носо-губные склаки симметричные, выраженны удовлетворительно. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, надувании щек, оскаливание зубов – сокращение мимических мышц симметрично. При определении вкуса на передней трети языка: пациент верно определяет сладкое, горькое, кислое.
VIII пара – слух снижен. Шепотную речь справа и слева различает с 0.5 м. Звона в ушах нет. Слуховых галлюцинаций нет. Нистагм не выявлен.
IX пара – вкусовая чувствительность на задней трети языка сохранена. Глотание не затруднено. Расстройство слюноотделения не наблюдается. Язык располагается в ротовой полости симметрично.
X пара – звучность и тембр голоса не изменены. Небная занавеска расположена симметрично. Глоточные и небные рефлексы живые с обеих сторон.
XI пара – положение головы обычное, поворот головы в обе стороны не затруднен. При осмотре и пальпации грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы атрофии и гипотрофии не выявлено. Асимметрии плечевого пояса не выявлено. Руки поднимаются выше горизонтального уровня.
XII пара – язык по средней линии. Фибриллярные подергивания языка отсутствуют. Движение языка в полном объеме. Трофика не нарушена,
Вегетативно-трофические функции:
Местный дермографизм белый, нестойкий, исчезает через 15 сек. Рефлекторный дермографизм без особенностей.
Диагностика:
-- ликворологическое исследование: давление (определение характера нарушения ликвородинамики в остром и отдаленном периодах травмы); состав ликвора: эритроциты — объективизация ушиба мозга, субарахноидального кровоизлияния; нейтрофильный плеоцитоз — осложнение гнойным менингитом; увеличение содержания белка — наибольшее в остром периоде тяжелой травмы (до 3 г/л и выше) с последующим снижением; лактат — увеличение до 3—5 ммоль/л и более свидетельствует о тяжести травмы и неблагоприятном прогнозе; продукты перекисного окисления липидов (увеличение содержания малонового альдегида коррелирует с тяжестью травмы); физиологически активные вещества (нейропептиды, биогенные амины-медиаторы, ферменты) — суждение о тяжести последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ), преимущественной локализации поражения (наиболее отчетливые изменения при патологии лимбико-ретикулярных структур мозга);
— эхо-ЭГ — ориентировочное суждение о наличии гидроцефалии, смещении срединных структур мозга вследствие оболочечной и внутримозговой гематомы;
— КТ, МРТ — весьма информативные методы визуализации мозга, позволяющие: объективизировать состояние желудочковой системы, субарахноидального пространства, вещества мозга, уточнить клиническую форму ЧМТ, в частности тяжесть ушиба, наличие внутримозговой и оболочечной гематомы, гигромы; проследить динамику процесса восстановления функций в промежуточном периоде ЧМТ; получить информацию о характере и локализации очагов поражения мозга (кисты, рубцово-атро-фические изменения) в отдаленном периоде ЧМТ; определять показания к оперативному лечению; уточнить клинический прогноз, степень ограничения жизнедеятельности больного в отдаленном периоде травмы;
— ПЭТ (прзитронно-эмиссионная томография). Метод позволяет на основании определения уровня энергетического метаболизма (по потреблению глюкозы и состоянию кровотока) определить функциональные изменения в ткани мозга, локализацию и степень его повреждения. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) он чувствительнее КТ в определении повреждения коры, а особенно подкоркового серого вещества, выявляет поражение базальных ядер мозжечка. ПЭТ показана для оптимизации лечебной тактики в тех случаях, когда клиническая симптоматика не укладывается в объем поражения мозга по данным КТ или МРТ (Рудас М. С. и др., 1996);
— рентгенограмма костей черепа — выявление переломов костей черепа, определение костного дефекта, его локализации и размеров, внутричерепных инородных тел;
— ЭЭГ — используется в отдаленном периоде травмы при определении локализации поражения мозга, в частности мезодиэнцефальных структур, ствола, объективизации эпилептического характера припадков, с целью суждения о динамике процесса;
— РЭГ — позволяет уточнить наличие и выраженность сосудисто-дистонических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ при вегетативной дистонии, артериальной гипертензии;
— иммунологическое исследование используется с целью суждения о патогенезе последствий ЧМТ, в частности церебрального арахноидита, для выявления иммунодефицитного состояния;
— офтальмологическое и отоларингологическое исследование;
— соматическое и эндокринологическое обследование (выявление нейросоматической и нейроэндокринной патологии);
— экспериментально-психологическое исследование (в отдаленном периоде для объективизации характера и степени психических нарушений, в частности когнитивного дефекта).
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ.
Прогнозировать течение травматической болезни в остром и промежуточном периодах ЧМТ в силу ряда причин чрезвычайно трудно. Наиболее сложен прогноз отдаленных исходов травмы, степени ограничения жизнедеятельности и уровня социально-трудовой реадаптации пострадавших. Некоторые прогностически значимые моменты:
1. Тяжесть травмы. На этапе отдаленных последствий сближаются клинические проявления легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ), обусловленные в основном поражением преимущественно лимбико-ретикулярных структур мозга, тогда как при тяжелой травме достоверно чаще наблюдаются церебрально-очаговые поражения (Шогам И. И., 1989; Михайленко А. А. и др., 1993). Развитие непрямых последствий закрытой ЧМТ (арахноидит, сосудистые осложнения) возможно не только после тяжелой, но и после легкой травмы. Вместе с тем декомпенсация посттравматических нарушений в отдаленном периоде травмы чаще наблюдается у лиц, перенесших тяжелые повреждения мозга (Бурцев Е. М., Бобров А. С, 1986). Когнитивный дефект и поведенческие расстройства после легкой травмы в большинстве случаев регрессируют в течение 3 месяцев.
2. Возраст пострадавшего в момент травмы. Например, при тяжелой ЧМТ прослеживается зависимость уменьшения хорошего восстановления функций с 44 % у детей и 39 % у молодых до 20 % у пожилых и стариков (Коновалов А. Н. и др., 1994).
3. Топика поражения и характер клинического синдрома (относительно лучший прогноз при церебрально-очаговом синдроме, особенно у лиц с открытой ЧМТ, чем при общецеребральных нарушениях).
4. Несомненное значение имеет полноценность по срокам и объему лечения пострадавших в остром и промежуточном периодах травмы. Нераспознанная в раннем периоде легкая ЧМТ и связанное с этим нарушение лечебно-охранительного режима — одна из главных причин ремиттирующего, а нередко и прогредиентного течения травматической болезни.
5. Социальные факторы: образование, профессиональные навыки, условия труда, быта и др.
В целом при легкой черепно-мозговой травме (ЧМТ) прогноз в отношении жизни, сохранения жизнедеятельности, социального статуса и восстановления трудоспособности обычно благоприятный. В случае среднетяжелой травмы часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пациентов, однако возможны и описанные выше последствия, в той или иной степени ограничивающие жизнедеятельность больных.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение больных с тяжелыми повреждениями мозга происходит, как правило, в нейрохирургическом отделении. При суб- и эпидуральных гематомах нередко требуется хирургическое вмешательство (Костно – пластическая трепанация с замещением дефекта титановой пластиной), ушибы и внутримозговые гематомы лечат медикаментозно.
Больные с сотрясением мозга подлежат госпитализации в неврологическое отделение. Однако в отдельных случаях лечение нетяжелого сотрясения головного мозга может проходить и в домашних условиях под наблюдением невропатолога. Главное, что требуется такому больному — это покой. В течение нескольких суток (до 7-10 дней) должен соблюдаться постельный режим. Рекомендуется избегать любых сильных раздражителей — яркого света, громкой музыки, неприятных разговоров. Надо помнить, что просмотр телевизора, чтение книг — это не отдых! Медикаментозное лечение обычно сводится к препаратам, улучшающим обмен веществ в мозговой ткани (ноотропил, пикамилон), и сосудистым препаратам (кавинтон, стугерон). При необходимости назначают также симптоматическую терапию — обезболивающие препараты (анальгин, седалгин, максиган), успокоительные (экстракт валерианы или пустырника, элениум, феназепам), препараты, уменьшающие головокружение (бетасерк, белласпон, танакан). Для преодоления астенических явлений в период восстановления рекомендуют поливитаминные препараты (нейромультивит, мильгамма).
ЛИТЕРАТУРА
1. Лихтерман Л.Б. Принципы современной периодизации течения черепно-мозговой травмы. «Вопросы нейрохирургии», 1990, № 6, с. 13–16.
2. Смирнов Л.И. Патологическая анатомия и патогенез травматических заболеваний нервной системы. Часть I. Москва, 1948, 133 с.; Часть II. Москва, 1949, 267 с.
3. Лихтерман Л.Б., Доброхотова Т.А., Непомнящий В.П. и др. Принципы построения диагноза при черепно-мозговой травме. «Вопросы нейрохирургии», 1987, № 3, с. 3–6.
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (1992) Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1995 (перевод на русский язык — издательство «Медицина», Москва, 1995).