Объективное определение рефракции глаза возможно методами скиаскопии, прямой офтальмоскопии и рефрактометрии.




РЕФРАКЦИЯ.

 

ПЛАН ЛЕКЦИИ

 

1. Рефракция – физическая, клиническая.

2. Виды клинической рефракции

3. Корригирующие линзы

4. Аккомодация – абсолютная, относительная

5. Методы определения клинической рефракции

6. Коррекция различных видов рефракции

7. Пресбиопия

8. Клиническое течение миопии

9. Клиническое течение гиперметропии

10. Другие виды коррекции

11. Лазерные методы лечения.

 

 

Физическая рефракция – это преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в диоптриях. Диоптрия (дптр) – единица измерения силы оптической системы. Одна диоптрия (1,0 дптр) равна силе двояковыпуклой линзы с фокусным расстоянием 1м. Чем короче фокусное расстояние, тем сильнее преломляющая сила линзы и чем слабее преломляющая сила линзы, тем длиннее её фокусное расстояние. В диоптриях можно измерить и преломляющую силу вогнутых линз. Рассчитать силу вогнутых линз можно путем компенсации ими преломления, даваемого выпуклыми оптическими стеклами. Диоптрический аппарат глаза –это роговица, водянистая влага, хрусталик и стекловидное тело. Чтобы знать диоптрическую систему глаза, нам нужно определить прежде всего показатели преломления водянистой влаги и хрусталика, радиусы кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, толщину хрусталика, роговицы, глубину передней камеры и длину анатомической оси глаза.

Клиническая рефракция – это отношение передне-задней оси глаза к силе преломляющего аппарата. Если фокус параллельных лучей, преломившихся в диоптрической системе глаза окажется на сетчатке, то это значит, что длина фокусного расстояния данной преломляющей системы глаза совпадает с длиной передне-задней оси глаза. Это так называемая соразмерная рефракция – эмметропия. Если параллельные лучи, преломившись в линзе, соберутся впереди сетчатки, это значит, что фокусное расстояние не совпадает с длиной передне-задней оси глаза. В данном случае глаз длиннее, чем это требует сила его преломляющего аппарата. Это несоразмерная рефракция – миопия.

Если параллельные лучи соберутся сзади сетчатки, т.к. длина фокусного расстояния преломляющего аппарата глаза больше длины передне-задней оси глаза т.е. преломляющий аппарат слаб для глаза, который короче, чем это нужно для данной системы – это несоразмерная рефракция – гиперметропия.

Миопия:

· слабая степень – до 3,0 дптр;

· средняя степень – до 6,0 дптр;

· высокая степень – свыше 6,0 дптр.

Гиперметропия:

· слабая степень – до 2,0 дптр;

· средняя степень – до 5,0 дптр;

· высокая степень – свыше 5,0 дптр.

С точки зрения физики рефракция – это преломляющая сила системы, это положение фокусной точки относительно главной.

Точка, исходящие лучи от которой собираются на сетчатке, называется дальнейшей точкой ясного зрения. В эмметропическом глазу на сетчатке собираются параллельные лучи и дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности. В миопическом глазу параллельные лучи собираются впереди сетчатки. Такому глазу надо лучи, требующие большего преломления, чем параллельные. Тогда диопрический аппарат окажется недостаточным, чтобы собрать эти лучи в свой главный фокус, т.е. впереди сетчатки, а соберет дальше, т.е. на сетчатке. Такими лучами являются расходящиеся лучи, расположенные ближе бесконечности. При приближении точки исходящие из нее лучи попадут на сетчатку. Эта точка и будет для данного глаза дальнейшей точкой ясного зрения. В гиперметрическом глазу параллельные лучи соберутся сзади глаза. Этому глазу надо послать лучи, которые требуют меньшего преломления, чем параллельные. Такими лучами являются сходящиеся лучи до попадания в глаз. Такие лучи должны сходится еще до глаза, чтобы после преломления в глазу они собирались как раз на сетчатке. Сходящиеся лучи находятся дальше бесконечности, т.е. в отрицательном, не существующем пространстве.

Аккомодация – это приспособление глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях, это усиление рефракции глаза при переводе взгляда с более далеких предметов на более близкие. Обратный процесс – расслабление аккомодации при переводе зрения с близких предметов на далекие называются – дезаккомодацией. Увеличение преломляющей способности глаза совершается в результате изменения кривизны хрусталика. При покое аккомодационной мышцы волокна цинновой связки натянуты, хрусталик имеет сплющенную в передне-заднем направлении форму двояковыпуклой линзы. Когда нужно усилить преломляющую силу глаза, рефлекторно сокращается цилиарная мышца, уменьшается натяжение капсулы хрусталика, и он изменяет свою кривизну. Изменение кривизны хрусталика происходит в основном за счет его передней поверхности, которая становится более выпуклой. Одновременно с этим происходит сужение зрачка иннервации от глазодвигательного нерва, опускание хрусталика несколько книзу, некоторое уменьшение глубины передней камеры. Аккомодационная мышца напрягается тем сильнее, чем ближе к глазу находится рассматриваемый объект и следовательно в это время наибольшая преломляющая сила глаза. Максимальное напряжение аккомодации определяет положение ближайшей точки ясного зрения, т.е. той точки, к которой глаз устанавливается при максимальном напряжении аккомодации. Эту точку можно найти, если текст с мелким шрифтом будем приближать к глазу до тех пор, пока он станет трудно различимым. Затем измеряем расстояние между шрифтом и наружным краем орбиты. Зная положение дальнейщей и ближайшей точек ясного зрения, можно получить представление о пространстве в пределах которого возможно ясное зрение, т.е. изменение аккомодационной силы хрусталика. Это расстояние называется областью или длиной аккомодации. Оно выражается в линейных величинах.

Прирост рефракции при переводе глаза с дальнейшей точки ясного зрения на ближайшую называется силой или объемом аккомодации. Она измеряется количеством диоптрий, на которые увеличивается преломляющая сила глаза. Объем аккомодации определяется по формуле Дондерса: А = Р – (+ - R), где А – объем аккомодации, Р – рефракция глаза при максимальном напряжении аккомодации (динамическая рефракция), R –рефракция глаза при покое аккомодации (статическая рефракция).

При эмметропии область аккомодации занимает полосу протяжением от бесконечности до 10 см от глаза. При миопии область аккомодации очень короткая – 33 до 8 см перед глазом, т.е. всего 25 см. Следовательно, только в пределах 25 см данный глаз может видеть ясно. При гиперметропии дальнейшая точка ясного зрения лежит в 50 см позади глаза. Гиперметропу даже при зрении вдаль надо напрягать аккомодацию на 2,0 дптр, чтоы стать эмметропом, и перевести дальнейщую точку ясного зрения в бесконечность, а чтобы с бесконечности перевести зрение на ближайщую точку ясного зрения ему необходимо затрата аккомодации еще на 8,0 дптр. Сила аккомодации зависит исключительно от способности хрусталика изменять свою кривизну. Когда хрусталик полностью теряет способность увеличивать свою кривизну, аккомодация равна нулю – это называется абсолютной аккомодацией. Объем аккомодации, которым свободно могут распоряжаться глаза при бинокулярном зрении и при конвергенции зрительных осей, меньше абсолютного объема аккомодации. Аккомодацию, которой располагают глаза при данной конвергенции зрительных осей, называют относительной. Для определения относительной аккомодации надо найти самое выпуклое и самое сильное вогнутое стекло, которое не нарушает ясности зрения при одной и той же конвергенции. Сумма числа диоптрий этих стекол выражает обьем относительной аккомодации. В относительной аккомодации различают положительную часть, представляющую собой тот резерв аккомодации, который может быть добавлен в случае необходимости и отрицательную часть, которая при данной конвергенции уже израсходована. Соотношение положительной и отрицательной частей аккомодации меняется в зависимости от конвергенции. Чем она сильнее, тем больше расходуется положительная часть относительной аккомодации и тем скорее проявляется утомляемость глаз.

Сходную с пресбиопией клиническую картину дают паралич и парез аккомодации. Паралич аккомодации проявляется слиянием ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения. Гиперметроп будет хуже видеть вдаль и потеряет способность читать. Не может читать и эмметроп. Миоп высоких степеней будет читать свободно, как и раньше. Если паралич аккомодации сочетается с параличем сфинктера зрачка, это так называемая внутренняя офтальмоплегия, при этом зрачок максимально расширен, зрачковые реакции отсутствуют. Острота зрения снижается при всех видах рефракции.

При парезе аккомодации эти симптомы отличаются только количественно. Паралич и парез аккомодации возникает при инстилляции средст, расширяющих зрачок, и проходит через несколько дней после отмены препарата. Могут быть параличи аккомодации базальног происхождения: при поражении мозговых оболочек и костей на основании черепа, ядер глазодвигательного нерва на дне 3-го желудочка и Сильвиева водопровода (опухоли, энцефалит, гидроцефалия, спинная сухотка и т.д.) а также при различных интоксикациях (ботулизм, отравления метиловым спиртом, антифризом,плазмоцидом). При дифтерии возможен изолированный временный паралич только аккомодации. Спазм аккомодации проявляется снижением остроты зрения и её улучшении после приставления к глазу вогнутых стекол. Одновременно имеется сужение зрачка.

Объективное определение рефракции глаза возможно методами скиаскопии, прямой офтальмоскопии и рефрактометрии.

Наиболее доступным и распространенным методом является скиаскопия или теневая проба Кюнье. Скиаскопия проводится в затемненной комнате. Источником света является матовая электрическая лампочка 60-80 вт. Которая помещается слева и несколько сзади от больного, чтобы его лицо оставалось неосвещенным. Врач садится на расстоянии 1м и освещает глаз больного плоским зеркалом офтальмоскопа так, как это делают при исследовании глаза методом проходящего света. Если медленно поворачивать зеркало вокруг его вертикальной и горизонтальной оси, то световой рефлекс начнет как бы смещаться со зрачка и появится тень, которая в редких случаях надвигается на зрачок с той стороны, откуда движется зеркало, а в других – со стороны, противоположной движению зеркала. Если же глаз окажется в фокусе лучей, отраженных от дна глаза, тогда при движении зеркала никакой тени не будет. Направление движения тени по отношению к движению зеркала зависит от рефракции глаза, от расстояния, на котором происходит исследование, и от зеркала, которым производят скиаскопии (т.е. плоское оно или вогнутое).

По направлению тени можно определить вид рефракции, а путем приставления оптических стекол, вставленных в скиаскопическую линейку – величину её с точностью до 0,25-0,5 дптр. Движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения исследуемого глаза совпадает с зеркалом, т.е. глазом исследуемого. При гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 дптр тень перемещается в одноименном направлении. При исследовании вогнутым зеркалом с этого же расстояния движение тени будет противоположно указанному. Приставляя к глазу скиаскопическую линейку с положительными или отрицательными линзами, подбираем стекло, с которым исчезает движение тени в зрачке. При расчете рефракции необходимо к стеклу, нейтрализующему тени при скиаскопии, прибавить (-) 1,0 дптр. Скиаскопия у детей производится обязательно в условиях циклоплегии. Для определения рефракции субъективным методом в кабинете должен имеется набор оптических стекол с пробными оправами и таблица для проверки остроты зрения.

Исследование рефракции субъективным методом начинается с проверки остроты зрения, а затем к исследуемому глазу приставляют оптические стекла возрастающей силы. То стекло, с помощью которого будет достигнута полная острота зрения = 1,0 и будет отвечать степени иопии или гиперметропии данного глаза, выраженной в диаптриях. Нередко больной называет отдельные буквы последующих рядов и не может назвать всех знаков предыдущего ряда или зрение его улучшается при определенном положении головы. В таких случаях нужно думать об астигматизме. Сущность астигматизма заключается в неодинаковой преломляющей силе оптической системы глаза в различных меридианах. Меридианами называют окружности, проходящие через передний полюс (центр роговой оболочки) и задний (симметричная переднему полюсу точка в заднем отделе глаза) полюс глаза. При астигматизме кривизна роговицы неправильная и поэтому один меридиан будет наиболее преломляющим с максимальной кривизной и наименее преломляющий ему перпендикулярный.При таких условиях в глазу не будет единой фокусной точки и четкого изображения предметов не будет. Астигматизм может быть связан также с изменение сферичности хрусталика. Но, т.к. он встречается редко, то в практической работе его не учитывают. Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, после наложения щипцов при патологических родах, т.к. сдавливается головка плода и изменяется форма глазницы и глаз и т.д. Степень астигматизма – разница между рефракцией главных меридианов. Если в одном из меридианов будет эмметропическая рефракция, а в другом иная, такой астигматизм называется простым.

Если в обеих меридианах рефракция одинаковая, но разная по силе, астигматизм называется сложным.

Если в главном меридиане будет рефракция миопическая, а в другом гиперметропическая, то астигматизм будет называться смешанным.

Астигматизм, как и рефракцию, можно определить субъективным и объективным методами. При субъективном методе определения астигматизма, к глазу приставляется цилиндр силой в 0,5 дптр, ставят ось в пробной оправе до горизонтального положения. Найдя такое положение оси, при которой острота зрения лучше, постепенно усиливают силу цилиндра. То наименьшее цилиндрическое стекло рассеивающее или собирающее, с которым достигается наибольшая острота зрения, и будет нужным стеклом. Можно таким же образом к найденному сначала цилиндрическому стеклу прибавлять нужные сферические. Степень астигматизма и направление главных меридианов можно определить методом скиаскопии. Объективными методами кроме скиаскопии являются кератоскопия с помощью кератоскопов, офтальмометрия с помощью офтальмометров, рефрактометрия с помощью рефрактометра Хартингера, диоптрона и др.

После определения рефракции производят коррекцию выявленной аномалии. Дальнозоркость корригируется положительными (плюсовыми) стеклами.

Полная коррекция гиперметропии вне зависимости от высокой остроты зрения показана при сходящемся косоглазии. Детям-гиперметропам дается полная коррекция дальнозоркости, но учитывается индивидуальная переносимость очков ребенком. Миопию корригируют двояковогнутыми, самыми слабыми минусовыми стеклами, с которыми достигается максимальная острота зрения. Детям – миопам при расходящемся косоглазии назначается полная коррекция для постоянного ношения, чтобы поставить глаз в условия эмметропии. Для выписывания очков определяется расстояние между центрами зрачков с помощью обычной миллиметровой линейки. Нулевую отметку линейки, которую прикладывают ко лбу исследуемого ставят против наружного лимба одного глаза по горизонтальному меридиану и тогда у внутреннего лимба другого глаза цифра показывает расстояние между центрами зрачков. При этом врач должен визировать своим левым глазом правый глаз исследуемого, а своим правым –левый. Для коррекции астигматизма применяют цилиндрические стекла – рассеивающие и собирающие. Цилиндрическое стекло не преломляет лучи, падающие по его оси, а преломляет лучи, падающие перпендикулярно его оси. Сила цилиндрического стекла должна равняться степени астигматизма. Простой астигматизм корригируется только цилиндрическими стеклами, а сложный и смешанный – комбинацией сферического и цилиндрического стекол. При подборе очков для дали оси стекол целесообразно, по возможности, устанавливать в вертикальном направлении, а для близи – в горизонтальном.

Пресбиопия.

С возрастом хрусталик теряет эластичность. Устранить явления, связанные с пресбиопией можно только с помощью двояковыпуклых стекол, которые заменяют собой ослабевшую преломляющую силу хрусталика. Для коррекции пресбиопии нужно давать по 1,0 дптр на каждые 10 лет жизни после 30 лет, начиная с 40-45 лет. При миопии и гиперметропии сила корригирующего стекла должна иметь поправку на характер рефракции. Поэтому, прежде чем назначать пресбиопические очки, надо проверить остроту зрения и рефракцию каждого глаза отдельно, корригировать аномалии рефракции.

При близорукости величина стекла для близи должна составлять разность между корригирующими стеклами для дали и стеклом, соответствующим возрасту.

При дальнозоркости к стеклам, корригирующим рефракцию, добавляют стекла заменяющие аккомодацию. При гиперметропии очки для работы на близком расстоянии назначают в более молодом возрасте, т.к. гиперметроп часть аккомодации должен затрачивать для компенсации своей недостаточной рефракции. С присоединением пресбиопии требуются еще более сильные стекла. Пресбиопические очки при астигматизме назначают по тому же правилу: к корригирующим астигматизм очкам добавляют собирательные линзы, заменяющие аккомодацию, в соответствии с возрастом.

При аномалиях рефракции в пожилом возрасте либо выписывают две пары очков – для дали и для близи, либо назначают бифокальные очки, в которых нижняя часть стекла служит для зрения вблизи, а верхняя – для зрения вдаль.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-06-03 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: