В традиционной наркологии наркомания рассматривается как неизлечимая болезнь, с более или менее длительными ремиссиями [15, с. 84]. В структуре наркомании выделяют ряд основных феноменов, которые проявляются в ходе развития болезни.
1 Синдром психической зависимости. Ее суть заключается в том, что человек перестает чувствовать себя более-менее вписанным в жизнь без приема наркотиков. Наркотик становится важнейшим условием контакта человека с жизнью, собой, другими людьми.
2 Синдром физической зависимости, которая заключается в том, что постепенно наркотик встраивается в различные цепи обменных процессов в организме. Если наркоман не принимает соответствующее количество наркотика, то он испытывает различные по степени выраженности физические страдания: ломота, сухость кожи (или, наоборот, щедрая потливость). Это явление называется абстинентным синдромом. Для его снятия необходимо принятие наркотика, дозы которого постоянно увеличиваются.
3 Синдром измененной реактивности организма к действию наркотика. Важнейшую роль в структуре этого синдрома играет толерантность. Ее рост, стабилизация на высоком уровне, снижение относят к стержневым симптомам наркомании [15, с. 116].
С полной уверенностью можно утверждать, что современная наркология ориентирована преимущественно на реализацию лечебных действий, направленных на синдром физической зависимости и изменение реактивности организма на прием наркотического вещества. В подавляющем большинстве случаев лечение сводится к госпитализации больного, лишению его возможности принимать наркотики, проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. В последние годы в лечении больных наркоманией все более активно начинают использоваться различные средства, заимствованные из психиатрии. Перечисленные мероприятия купируют абстинентный синдром, разрушают физическую зависимость [7, с. 218].
Низкая эффективность подходов, сложившихся в наркологии, к лечению наркомании связано с тем, что вне их досягаемости оказывается синдром психической зависимости от наркотиков. Анализ специальной литературы показывает, что различные аспекты возникновения, структуры, динамики, терапии, а также места и функции психической зависимости до сих пор остаются недостаточно исследованными.
На наш взгляд, сложившаяся ситуация связана с несколькими причинами. Прежде с тем, что будучи одним из первых (по времени формирования) психическая зависимость одновременно является и длительной (по времени существования), и самим трудно устранимым феноменом. С развитием наркомании и появлением другой симптоматики психическая зависимость и в сознании наркомана, и в сознании связанных с ним людей - родственников и медицинских работников - отступает на второй план как менее острое (в переживаниях) и менее яркое (в проявлениях) явление, уступая место таким феноменам как, например, абстинентный синдром. Поскольку подавляющее большинство наркоманов обращаются за помощью на довольно поздних стадиях болезни, и внимание концентрируется прежде всего на физиологической симптоматике. Относительно психической составляющей абстинентного синдрома используется, как правило, фармакологические средства из арсенала психиатрии. Не останавливаясь сейчас подробно на психологическом аспекте абстинентного синдрома, отметим лишь, что его значение в практике лечения наркомании явно недооценивается. Наиболее важную роль в его протекании играют не столько телесные страдания, сколько ожидания этих страданий и отношение к ним. Эти наблюдения хорошо соотносятся с давно известными в психологии фактами, говорящим о том, что физическая боль зависит от настроения и эмоционального состояния в конкретный момент.
Известно, что если фокус внимания наркомана в период обострения абстинентного синдрома смещен с ожидания страдания на какую-либо динамическую активность (например, управление автомобилем и др.), то интенсивность физических страданий существенно снижается. Не менее важным, на наш взгляд, является научно еще незафиксированный, но хорошо известный из практики факт ответственного отношения к лечению и последующей поддерживающей психотерапии у наркоманов, переживших абстинентный синдром без медицинской помощи (ломка "насухо").
Таким образом, будучи оттесненной на второй план проявлениями абстинентного синдрома, психическая зависимость и воспринимается как явление второстепенное в структуре наркомании. В связи с этим, внимание исследователей концентрируется прежде всего на соматических и физиологических аспектах наркомании. Пребывание наркомана в стационаре, каким бы длительным оно ни было, однако, ограничено. Сложившаяся практика, такая, что пребывание в стационаре ограничено периодом, необходимым для купирования абстиненции и стабилизации соматического здоровья. Таким образом, наркоман, находящийся в стадии ремиссии, оказывается за пределами лечебного учреждения при сохранении психической зависимости. В условиях крайней неразвитости в нашей стране системы амбулаторной психотерапевтической помощи наркоманам, поддерживающего в период ремиссии, сохранение психической зависимости является важнейшей причиной безуспешности усилий врачей и самого наркомана относительно лечения, причиной рецидива.
Анализируя структуру психической зависимости, мы сталкиваемся с особой реальностью, которая требует специального психологического обозначения.
В поисках обозначения для той особой формы активности, которая реализует психическую зависимость, мы остановились на слове "направление". Мы считаем, что тот смысл, который вкладывает в понятие "направление" В. А. Петровский, соответствует специфике обсуждаемого феномена. Прежде всего потому, что направление является такой формой активности, в которой наркотик как цель и наркотик как средство представлены одновременно, совместно. В направлении "хочу" и "могу" (навыки, знания, опыт) выступают совместно, "поддерживая друг друга и переходя друг в друга" [5, с. 38]. Далее вчитаемся в авторский текст: "Направленный человек знает, чего он хочет, располагает определенной схемой действования и, кроме того, действует, а не просто бредит. Быть направленным - это значит располагать возможности, которые прорываются снаружи. В направлении проявляется именно избыток возможностей, а не их недостаточность. Здесь главное - самодействование. Оно самоценно и содержит в себе возможность самовоспроизводства "[5, с. 42]. Конечно, наркоман знает чего он хочет; очевидно, что он располагает очень эффективной схемой действования; наконец, он действует! Сама возможность употреблять наркотик возникает как побуждение к действованию в направлении возможности, как средство изменения состояния, когда состояние не устраивает.
Таким образом, мы считаем, что в психической зависимости проявляется для наркомана избыток возможностей. Бесспорным, на наш взгляд, аргументом в пользу последнего тезиса является существование второго симптома, выделяется в наркологии, в структуре синдрома психической зависимости, а именно, симптома способности достижения состояния психического комфорта в интоксикации. Наиболее существенным нам представляется здесь понимание того, "что состояние психического комфорта в интоксикации для наркомана означает не только уход от дискомфорта трезвости, но и восстановление психических функций. Наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования" [27, с. 47]. Таким образом, мы действительно видим именно избыток возможностей, а не их недостаточность.
Также понятными становятся и причины трудноустранимости психической зависимости. Очевидно, что устранение психической зависимости означает либо нарушение возможности перехода ценностно-целевого аспекта отношения к наркотику в инструментальный и наоборот, или разрушение одного или обоих этих аспектов. Однако теперь достаточно понять, что состояние наркотического опьянения - это состояние, когда достигается нормальное психическое функционирование [12, с. 257-258], чтобы стала понятна вся сложность ответа на вопрос: "А что взамен"?. Что можно предложить наркоману вместо доступных ему, хорошо им освоенных и простых способов достижения состояния нормального функционирования? Только эффективные способы достижения удовлетворенности от и равновесия с жизнью. Практическая инструментальная сторона этого ответа видится нам в поисках средств (терапевтические методы и техника, терапевтическая среда) развития, не связанных с наркотиками устремлений. Возможность построения такой терапевтической практики показана в работах В. А. Петровского и его сотрудников [20, с. 84-86].
Проведенный нами анализ дает основу утверждать, что эффективность программ первичной профилактики напрямую зависит от того, насколько они способствуют порождению трансфинитных форм активности в когнитивной, эмоциональной и волевой сферах лица [11]. Будучи самоценными эти формы активности выступают как надежный фактор наркостойкости [13, с. 84].
Еще одна важная причина трудноустранимости психической зависимости видится нам в следующем. Важнейшие черты психической зависимости - самодвижение, воспроизводимость и др. - наделяют ее свойствами субъекта. Наличие в структуре личности наркомана психической зависимости, обладает свойствами субъекта, приводит к тому, что в поведении наркомана появляются субъектные проявления. Субъектность поведения индивида, имеет психическую зависимость, очевидно: это поведение, преодолевает биологические ограничения (инстинкт самосохранения), и социальные запреты и нормы. Такие субъектные проявления находят свою продолженность в лице других людей, для которых наркоман имеет личную значимость (члены семьи, друзья и т.п.). Таким образом, психическая зависимость наркомана приобретает представленность в жизненной ситуации близких наркоману людей, выступая как источник преобразования этой ситуации. [15, с. 184]. Отражаясь в других, психическая зависимость наркомана выступает как деятельное начало, меняет их (этих других) взгляд на жизнь, на себя, на семью, формирует у них новые побуждения, ставит перед ними новые цели.
Таким образом, в взаимопереходах отраженной и возращенной субъектности психической зависимости развивается особая ипостась лица индивида с наркотической зависимостью - линость наркомана. Важнейшим условием ее развития являются реакции окружающих наркомана. Глубинный внутриличностный конфликт, сопровождающий наркоманию [13], является, по нашему мнению, конфликтом личности и наркотической личностью индивида.
Понимание психической зависимости как специфических отношений между здоровой и "наркотической" личностью индивида, употребляющего наркотики, позволяет расширить арсенал методов психотерапии зависимости, а также проектировать методы, отвечающие специфике наркомании.