Самостоятельная работа у постели больного

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЙ

Самостоятельная работа на дому

1. Назовите основные цели лечения больного с артериальной гипертензи­ей.

2. Каковы возможности причинной терапии артериальной гипертензией?

3. Что понимается под термином «целевой уровень АД»?

4. Общие принципы ведения больных с артериальной гипертензией с учетом сте­пени риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

5. Основные принципы лекарственной терапии?

6. Основные группы гипотензивных препаратов, представители, механизм их действия, противопоказания, побочные эффекты.

7. Составьте алгоритм лечения больных АГ I, II, III степени в зависимости от уровня риска ССО.

8. Особенности лечения гипертонических кризов в зависимости от типа криза и наличия или отсутствия осложнений (острая левожелудочковая недостаточ­ность, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, цереброваскулярные осложнения, эклампсия).

9. Назовите особенности лечения АГ в различных группах: при наличии сахарно­го диабета, при сочетании с ИБС, у беременных, у пожилых, при наличии со­путствующего бронхо-обструктивиого синдрома, при застойной сердечной не­достаточности, заболеваний почек, поражений сосудов головного мозга.

10. Особенности лечения при резистентной АГ.

11. Определите тактику динамического наблюдения за больными с АГ.

12. Сформулируйте принципы первичной и вторичной профилактики АГ.

13. Выпишите рецепты на следующие гипотензивные препараты: гипотиазид, арифон, атенолол, конкор, карведилол, небивалол, диротон, эналаприл, периндоприл, нормодипин, коринфар, нимодипин, дроперидол, лозаратан, теветен.

Тестовые вопросы для самоконтроля

1. У больной 35 лет, страдающей гипертонической болезнью II стадии, отмечается гиперкинетический тип гемодинамики. С какой группы препаратов следует начать под­бор антигипертензивной терапии?

А) Ингибиторы АПФ

Б) бета- адреноблокаторы

В) Антагонисты кальция

Г) Мочегонные

Д) а-адреноблокаторы

2. Какой из приведенных ниже лекарственных препаратов необходимо назначить 40-летнему больному с первичным гиперальдостеронизмом для гипотензивной терапии?

А) Гипотиазид

Б) Анаприлин

В) Клофелин

Г) Верошпирон

Д) Триампур

 

3. Какой из препаратов не желателен для лечения артериальной гипертензии у больного эритремией с наличием гиперурикемии?

А) Гипотиазид

Б) Коринфар

В) Каптоприл

Г) Допегит

Д) Клофелин

4. Укажите препарат, механизмом гипотензивного действия которого является блокада а-адренорецепторов

А) Клофелин

Б) Празозин

В) Пропранолол

Г) Капотен

Д) Верапамил

5. Показатель целевого АД для больных сахарным диабетом:

А) <140/90мм рт. ст.

Б)<130/80ммрт. ст.

В)< 150/80 мм рт. ст.

6. Какая группа гипотензивных средств предупреждает прогрессирование диабетической нефропатии и уменьшает альбуминурию у больных с артериальной гипертонией в сочета­нии с сахарным диабетом:

А) Диуретики

Б) бета- адреноблокаторы

В) Блокаторы кальциевых каналов

Г) ИАПФ

7. При лечении артериальной гипертонии у беременных чаще всего назначают: А) Диуретики Б) Метилдопа (допегит) В) Резерпин Г) Клофелин Д) Анаприлин

8. При лечении бета- адреноблокатерами происходит:

А) Уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления

Б) Уменьшение объема циркулирующей крови

В) Уменьшение образования ренина

Г) Все перечисленное

Д) Ничего из перечисленного

9. К дигидропиридинам длительного действия относятся:

А) Изоптин, финоптин

Б) Нифедипин, коринфар

В) Празозии, доксазозин

Г) Исрадипин, амлодипин

Д) Клонидин, резерпин

10. При купировании гипертонического криза у больных с феохромоцитомой наиболее эффективны:

А) Препараты, блокирующие альфа-адренорецепторы

Б) Ингибиторы АПФ

В) Препараты, блокирующие бета- адренорецепторы

Г) Диуретики

Ответы на тесты

1-б; 2-г; 3-а; 4-б; 5-б; 6-г; 7-б;8-г; 9-г; 10-а

Самостоятельная работа у постели больного

1. До назначения лечения четко определите основные цели лечения данного больною. Это предполагает установление целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) в зависи­мости от поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний, факторов рис­ка, наличия осложнений (у больных сахарным диабетом меньше 130/85 мм рт. ст.. при ХПН с протеинурией более 1 г/сутки - меньше 125/75 мм рт. ст., у пожилых больных 140/90 - 145/95 мм рт. ст., при атеросклерозе церебральных сосудов 150/95 мм рт. ст.).

2. Определите общие принципы ведения данного больного: показана ли ему немедленно медикаментозная терапия, что необходимо при АГ у лиц с высоким и очень высоким риском ССО или же лечение начинать с немедикаментозных мероприятий с наблюдением за больным в течение 6-12 месяцев, которое показано при ЛГ с низким риском ССО или в течение 6 недель при среднем риске ССО.

3. Обратите внимание больного на важность изменения образа жизни в достижении ус­пеха в лечении: отказ от курения, снижение или нормализация массы тела (ИМТ<25кг/м²), ограничение употребления алкогольных напитков менее 30 г/сутки алкоголя у мужчин и менее 20г/сутки у женщин; увеличение физических нагрузок (ре­гулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю); снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки; комплексное изменение режима питания (увеличение потребления растительной пищи, уменьшение употребления на­сыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых и магния, содержащегося в молочных продуктах.

4. Подберите адекватную лекарственную терапию данному больному, определите для этого основные принципы, такие как: начинать гипотензивную терапию с наименьшей дозировки препарата для изучения реакции на него и переносимости. Имейте в виду, что целесообразно использование эффективных комбинаций низких и средних доз гипотензивных препаратов с целью максимального снижения АД. Помните, что при низ­кой реакции препарата эффективна полная замена одного класса на другой, чем увели­чение дозы того же препарата или добавление другого.

5. Определите возможность применение у курируемого больного гипотензивного препа­рата пролонгированного действия как наиболее удобного для лечения, изучите дос­тупность этих препаратов для данного больного.

6. Не забывайте комбинировать гипотензивные препараты с другими препаратами, кор­ригирующими факторы риска (антиагреганты, гиполипидемические, седативные).

7. Проявите тщательность при выборе гипотензивного препарата с учетом не только ста­дии, степени и уровня риска ССО, но и социально-экономическуого фактора ндивидуальной реакции, вероятности взаимодействия с другими препаратами, которые паци­ент принимает по поводу сопутствующих заболеваний.

8. При назначении лекарственной терапии руководствуйтесь правилом, что в случаях неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и бета-блокаторам. При на­личии установленных показаний в качестве первой линии можно использовать препа­раты всех основных современных гипотензивных групп (диуретики, бета-блокаторы, ин­гибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина-2, аго-нисты имидазоловых рецепторов).

9. При назначении комбинации препаратов помните, что наиболее эффективными явля­ются следующие комбинации: диуретики и бета-блокаторы, диуретики и иАПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II; антагонисты кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокаторы; антагонисты кальция и иАПФ, альфа- и бета-блокаторы, препараты центрального действия и диуретики.

10. Если перед вами пожилой больной с АГ, помните, что начальная доза гипотензивных препаратов может быть снижена вдвое, так как у таких больных высока вероятность ортостатиче­ской гипотонии. Очень осторожно нужно назначать препараты вазодилатирующего эффекта, такие как: нифедипин, гидралазин, также как и высокие дозы мочегонных. Предпочтение отдайте умеренных дозам мочегонных и антагонистам кальция дигидропиридинового ряда.

11. При наличии АГ и поражении сосудов головного мозга требуется особая тактика гипотензивной терапии. Так, если развился геморрагический инсульт, то рекомендуется снижение АД только на 25-30% от исходного. Снижение АД после перенесенного ин­сульта должно проводится постепенно до минимально переносимых уровней АД. При остром ишемическом инсульте рекомендуется временная отмена гипотензивной тера­пии до стабилизации состояния пациента. Помните, что при заболевании почек, при проведении гипотензивной терапии желательны ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, так как они обладают самостоятельным нефропротекторным действием. Помните, что при уровне креатинина в плазме более 0,26 ммоль/л применение ингиби­торов АПФ требует осторожности и контроля за уровнем калия.

12. При наличии у больного сахарного диабета предпочтение отдавайте иАПФ, затем ан­тагонистам кальция и низким дозам мочегонных. Если АГ сочетается с какой-либо формой ИБС, то не противопоказаны р-блокаторы особенно в сочетании со стати нами.

13. При сочетании АГ и бронхообструктивного синдрома предпочтение отдавайте иАПФ. при их непереносимости - антагонистам рецепторов ангиотензина- II, антагонистам кальция. Помните, что бета-блокаторы (даже суперселективные) могут вызвать бронхоспазм.

14. При наличии у больного ХСН и АГ отдайте предпочтение ингибиторам АПФ. при их непереносимости - антагонистам рецепторов ангиотензина- II, эффективны также кардиоселективные бета-блокаторы с вазодилатирующим эффектом (небилет) и кардиопротективный бета-блокатор - карведилол, начиная с минимальных доз.

15. Цель лечения АГ при беременности заключается в снижении риска для матери, однако назначаемые гипотензивные препараты должны быть безопасными для плода. Гипотензивную терапию следует начинать у женщины с гипертензии беременных при уровне систолического АД>140 мм рт. ст. или диастолического>90 мм рт. ст. При не­тяжелой АГ назначают метилдопу, лабеталол, антагонисты кальция или бета-блокаторы.

Помните, что иАПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов не рекомендуется ис­пользовать во время беременности. Для лечения эклампсии наиболее эффективен сульфат магния.

16. При подборе лекарственной терапии пользуйтесь алгоритмом лечения артериальной гипертонии, рекомендованным Объединенным Национальным Комитетом США и Всероссийским Научным Обществом Кардиологов. (2003г.).