Медикаментозное лечение частных клинических форм невротических расстройств

В последние годы, пожалуй, наибольшее внимание уделяется лечению фобий, что связано с их значительной и продолжающей расти распространенностью, склонностью фобий к рецидивирующему или хроническому течению, часто глубоким нарушением социального функционирования (вплоть до инвалидизации) вследствие избегающего поведения и нередкой терапевтической резистентностью фобических расстройств. Кстати, по мнению автора, к фобиям, а не к пароксизмальной тревоге, следует относить панические атаки, учитывая их клиническую структуру и содержание переживаний.

К настоящему времени сформировалась почти единая позиция, в соответствии с которой ведущая роль в терапии фобий перешла от транквилизаторов к антидепрессантам.

Эффективность транквилизаторов при фобических расстройствах не столь высока, как казалось в начале их применения. Применение транквилизаторов ограничено по срокам. Их отмена часто сопровождается обострением или возобновлением фобий. Тем не менее транквилизаторы сохранили заметное место в терапии фобических расстройств.

Преимущественно применяются алпразолам, клоназепам, феназепам, лоразепам и реланиум.

Таблица 1. Роль ситуационно-стрессовых факторов в диагностике невротических расстройств (согласно МКБ-10)

Таблица 2. Достоинства и недостатки психофармакотерапии невротических расстройств в целом

Таблица 3. Классы психофармакологических средств, используемых в лечении невротических расстройств

Таблица 4. Достоинства и недостатки транквилизаторов при лечении невротических расстройств

Таблица 5. Достоинства и недостатки антидепрессантов при лечении невротических расстройств

Таблица 6. Нейролептики, преимущественно используемые в лечении неврозов

Таблица 7. Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы), используемые в лечении неврозов

Таблица 8. Суточные дозы антидепрессантов, применяемые в лечении фобий и депрессий

Таблица 9. Показания к применению различных методов лечения в рамках монотерапии и комплексной терапии фобий

Таблица 10. Психофармакологические средств, преимущественно используемые при некоторых неврозах

Из антидепрессантов рекомендуется использовать при фобиях в первую очередь анафранил, серотонинергические тимоаналептики и аурорикс.

Преимущества анафранила и СИОЗС, по сравнению с другими тимоаналептиками, в частности, мелипрамином и амитриптилином, заключаются в большей патогенетической обоснованности лечения. Анафранила, как и СИОЗС, обладает выраженной серотонинергической активностью), более высокой эффективностью и лучшей переносимостью, а соответственно, большими возможностями длительного применения. Распространена точка зрения о достаточной эффективности при фобиях относительно невысоких доз СИОЗС, которые заметно ниже доз, используемых при тяжелых депрессиях (табл. 8). При анализе данных разных авторов это положение подтверждается лишь частично: в отношении прозака, ципрамила и феварина. Суточные дозы золофта, паксила и аурорикса, достаточно эффективные при расстройствах фобического круга, близки или соответствуют максимальным.

По данным сотрудников кафедры, эффективность активных доз мелипрамина, амитриптилина существенно не отличается от эффективности СИОЗС. Основной недостаток ТЦА – побочные антихолинергические эффекты, возникающие у каждого пятого больного.

Мелипрамин и амитриптилин особенно показаны при одинаковой или близкой представленности в психическом статусе фобических и депрессивных расстройств.

Табл. 9 содержит показания к применению различных методов лечения невротических фобий.
Хотя монотерапия становится все более популярной, показания для монотерапии фобий (одними антидепрессантами или только психотерапевтическими методами) весьма ограничены. Это специфические фобии, моносимптоматические варианты агорафобии, нозофобий, социофобий и те случаи агорафобии и социофобий, когда степень генерализации патологических страхов и степень избегающего поведения невысоки и фобии не обнаруживают отчетливой тенденции к прогрессированию. Кроме того, монотерапия антидепрессантами или психотерапия в самостоятельном виде могут применяться в качестве длительного поддерживающего лечения после успешного курса активной комплексной терапии. При социофобиях и специфических фобиях, возникающих в какой-то одной, относительно редкой и предсказуемой ситуации, бывает достаточно разовых приемов b-блокаторов или алпразолама перед возникновением такой ситуации.

При сочетании разных фобий, наличии нескольких пугающих ситуаций с неполным уклонением показана комбинация антидепрессантов и психотерапии.

При генерализованных фобиях с полным уклонением, дезадаптирующих личность, при частых и выраженных панических атаках, хроническом или рецидивирующем течении фобических расстройств, их тенденции к прогрессированию показана наиболее активная комплексная терапия, которую целесообразно начинать с назначения транквилизаторов, в том числе парентерального. Далее в лечение включают антидепрессанты, психотерапия, вегетостабилизирующие мероприятия. Через 2–3 нед транквилизаторы замещаются нейролептиками-корректорами поведения или малыми дозами нейролептиков-антипсихотиков.

Фобические расстройства в большинстве случаев требуют длительного (не менее 6–12 мес) лечения с очень медленной отменой терапии.

“Сверхмодное” ныне понятие “панические атаки” заслуживает хотя бы краткого специального обсуждения. Панические атаки, особенно первые, по мнению ряда зарубежных, в первую очередь британских, психиатров и по данным нашего коллектива, нередко имеют конкретную биологическую основу, являясь по сути вегетативными кризами с фобическим компонентом, обусловленными эндокринной, церебрально-органической, инфекционно-аллергической или другой висцеральной патологией. В таких случаях особое значение приобретает коррекция соматической основы вегетативных пароксизмов.

При истинных панических атаках показаны транквилизаторы, трициклические или серотонинергические тимоаналептики и вегетостабилизирующие мероприятия.

За рубежом весьма распространена позиция, согласно которой при панических атаках антидепрессанты существенно эффективнее транквилизаторов. По другой версии, подкрепленной клиническими испытаниями, эффективность разных тимоаналептиков зависит от клинических особенностей фобий и других навязчивостей: при панических атаках более эффективен феварин, при социофобиях – аурорикс, при контрастных навязчивостях – золофт. Такая высокая избирательность действия препаратов вызывает определенные сомнения.

Фармакотерапия генерализованного тревожного расстройства практически совпадает с медикаментозным лечением фобий. Используются серотонинергические или трициклические антидепрессанты, самостоятельно (при меньшей выраженности тревожных расстройств) или в сочетании с транквилизаторами, заменяемыми через 2–4 нед на малые дозы нейролептиков. Возможно дополнительное назначение b-блокаторов.

Зарубежные авторы приводят данные о большей эффективности транквилизаторов, а не антидепрессантов именно при генерализованной тревоге в отличие от панических атак, при которых предпочтительны тимоаналептики. Однако ограничения по срокам применения транквилизаторов вынуждают признать их самостоятельное применение спорным, учитывая стойкость генерализованного тревожного расстройства и необходимость длительного лечения. Кстати, генерализованная тревога, почему-то диагностируемая часто в США и относительно редко в России, обусловлена согласно некоторым зарубежным руководствам по психиатрии биологическими, правда, конкретно не установленными факторами и, таким образом, к неврозам в традиционном понимании прямого отношения не имеет, хотя и включена в соответствующий раздел МКБ-10.

Медикаментозное лечение обсессивно-компульсивных расстройств также в значительной мере соответствует терапии генерализованных и затяжных фобий с тенденцией к прогрессированию: антидепрессанты в активных (высоких) дозах, транквилизаторы. Особенность лечения заключается в частом параллельном использовании нейролептиков-антипсихотиков. Последнее отчасти связано с тем обстоятельством, что обсессивно-компульсивные расстройства рано или поздно обнаруживают эндогенные качества. Автору не приходилось встречать сложные ритуалы, навязчивую, а по сути насильственную борьбу с загрязнением вне рамок расстройств шизофренического спектра. Доминирующие в статусе обсессии, по нашим наблюдениям, могут иметь невротическое происхождение лишь при выраженных ананкастических чертах характера.

Психофармакотерапия невротических депрессий и депрессивного невроза (кратковременные и пролонгированные депрессивные реакции, дистимия в МКБ-10) представляет достаточно сложную задачу, особенно при затяжном течении аффективных расстройств (табл. 10).

Известно, что антидепрессанты менее эффективны при психогенных депрессиях по сравнению с эндогенными. Тем не менее тимоаналептики являются основными препаратами в медикаментозном лечении невротических депрессий. В основном используются невысокие и средние дозы антидепрессантов стимулирующего и сбалансированного действия: мелипрамин, анафранил, паксил, пиразидол, коаксил. Их часто сочетают с транквилизаторами, особенно с алпразоламом, или нейролептиками–корректорами поведения. Перспективны рисполепт в малых дозах, флюанксол, зипрекса, учитывая их некоторый активирующий эффект.

С классическими истероневротическими (диссоциативными) расстройствами в виде выраженных телесных дисфункций, имитирующих ту или иную соматоневрологическую патологию, психиатры, работающие в крупных городах, встречаются относительно редко. Вероятные причины этого обстоятельства – патоморфоз истерического невроза, архаичность грубых истерических стигм типа функциональных параличей, блефароспазма, астазии-абазии. Кроме того, пациенты с такого рода расстройствами, по-видимому, преимущественно обращаются к невропатологам.

Психиатрам в основном приходится сталкиваться с истерическим неврозом, проявляющимся жалобами конверсионного характера, малыми истерическими припадками в виде приступов рыданий, перепадами настроения и умеренными поведенческими нарушениями демонстративно-эгоцентрического круга.

При истероконверсионных расстройствах предпочтительными препаратами являются нейролептики фенотиазинового ряда и корректоры поведения. Могут использоваться транквилизаторы. Однако даже в значительных дозах и инъекционной форме психофармакологические средства у больных с грубыми истерическими знаками недостаточно эффективны. Некоторые зарубежные руководства по психиатрии содержат утверждение, что психофармакологическое лечение истерических расстройств вообще не приносит результатов, поэтому следует ограничиться одной психотерапией. Такая позиция излишне категорична, особенно при преходящих, стертых конверсионных симптомах и преобладании в клинической картине аффективных и поведенческих нарушений.

Возможности психофармакотерапии при неврастении ограничивает истощаемость больных. С одной стороны, многие препараты, особенно с седативным действием, могут усиливать астению или вызывать побочные эффекты, сходные с ее проявлениями (вялость, замедление психических и моторных реакций и т.д.). С другой стороны, по меньшей мере спорной представляется целесообразность искусственной мобилизации остаточных психофизических ресурсов личности при помощи психостимуляторов.

Показаны дневные транквилизаторы в связи с их минимальным психорелаксирующим, некоторым активирующим действием и более выраженными вегетостабилизирующими свойствами, малые, мягкие антидепрессанты сбалансированного действия (коаксил, пиразидол), мини-дозы мелипрамина, ноотропы. Дополнительно используются стимуляторы растительного происхождения, витамины, средства, улучшающие микроциркуляцию, антиоксиданты.

Дозы психофармакологических средств и длительность их применения при неврозах варьируют в широком диапазоне. Выбор доз зависит от множества факторов: клинической формы невроза, наличия или отсутствия патологически измененной почвы, субъективной и объективной тяжести и разрешимости невротизирующей ситуации, особенностей течения невроза, индивидуальной переносимости препаратов, отношения пациента к лекарственной терапии и т.д. Основаниями для применения значительных и даже высоких доз препаратов и долгосрочной фармакотерапии являются выраженные затяжные, обнаруживающие тенденцию к прогрессированию фобические и тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, стойкие невротические депрессии типа дистимии. В большинстве же случаев, учитывая непсихотический регистр расстройств, чувствительность больных неврозами к побочным эффектам медикаментозного лечения дозы препаратов должны быть малыми или по крайней мере средними.

Отдаленные результаты лечения общей группы неврозов вариабельны: по данным разных авторов, стойкая полноценная ремиссия наступает у 35–75% больных. Чаще всего называются показатели порядка 50%, что соответствует и нашим данным. По собственным наблюдениям, устойчивая и глубокая ремиссия в основном бывает в тех случаях, когда непосредственная эффективность терапии достигает уровня практического выздоровления или значительного улучшения.

Компенсация состояний психической дезадаптации при расстройствах невротической структуры может происходить различными путями. Системное представление о механизмах, обеспечивающих функциональную активность барьера психической адаптации, о которых речь шла в первой части руководства, а также характеристики разных групп психотропных препаратов позволяют видеть возможность воздействия на нарушенный адаптационный барьер с помощью активации различных звеньев единой функциональной системы психической адаптации. При этом можно предположить, что компенсация дезадаптированной психической активности достигается разной ценой. В одних случаях возможно «исправление» функциональной деятельности звена (или подсистемы), нарушения в котором привели к дезадаптированному состоянию. В других может быть и усиление (или даже перенапряжение) деятельности других звеньев (подсистем), которые в этом случае благодаря привлечению резервных возможностей компенсируют недостаточную активность нарушенного звена. Наблюдается также сочетание обоих факторов. В любом случае реализация лечебного эффекта определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. Целью терапевтического вмешательства должно быть при этом оптимальное воздействие как на нарушенное звено в той или иной подсистеме (что соответствует так называемой патогенетической терапии, непосредственно «исправляющей» нарушения, определяющие болезненное состояние), так и на остальные звенья и подсистемы, с тем чтобы усилить их заместительно-компенсирующую роль в отношении нарушенной активности определенного звена системы.

Избирательность психофармакологического действия проявляется:

— на нейрохимическом уровне в виде селективного воздействия на изолированный механизм, например, обратного захвата одного из нейромедиаторов — серотонина (ингибиторы обратного захвата серотонина — флувоксамин, флуоксетин, сертралин и др.);

— на нейрохимическом уровне в виде селективного воздействия на определенный изолированный субстрат, например специфическое ингибирование отдельного подтипа фермента МАО (ИМАО типа А — моклобемид);

— на молекулярном уровне в виде локального воздействия на определенный тип бензодиазепиновых рецепторов, например на центральные бензодиазепиновые рецепторы (зопиклон, золпидем);

— на клиническом уровне в виде селективного спектра психотропной активности;

— на генетически-детерминированном фенотипическом уровне в виде селективного воздействия на определенный фенотип эмоционально-стрессовых реакций.

Проведенный анализ экспериментально-фармакологических механизмов действия разных групп психофармакологических средств позволяет достаточно четко ориентироваться в точках их приложения при невротических расстройствах. Однако предвидение точной адресации терапевтического воздействия при невротических расстройствах возможно в лечебной практике далеко не всегда. Дело в том, что невротические нарушения, как уже отмечалось, являются результатом ослабления активности всей системы психической адаптации, а не отдельных ее подсистем. Хотя в каждом невротическом или сходном с ним состоянии имеются ведущие психопатологические расстройства (например, преобладание определенных эмоциональных расстройств или нарушений ночного сна и т. д.), они не являются прямым и непосредственным выражением тех нарушений в деятельности звена или даже подсистемы, которые определяют психическую дезадаптацию.

Категорические суждения об определяющем звене, расстройство активности которого привело к ослаблению всей системы психической адаптации, основанные только на клинической симптоматической оценке, могут легко привести к ошибке. Так, при реактивно обусловленном невротическом состоянии ведущей причиной, вызвавшей ослабление возможностей психической адаптации, являются сложившиеся социально-психологические отношения человека.

Однако нередко первым клиническим проявлением и одним из основных симптомов на протяжении всего невротического состояния выступают расстройства ночного сна. Основываясь на ухудшении засыпания больного неврозом как на ведущем проявлении его болезненного расстройства, логично было бы назначить ему снотворные препараты и причислить их к средствам патогенетической терапии, но наступающее под влиянием снотворных препаратов улучшение ночного сна само по себе не может разрешить сложившиеся напряженные социально-психологические отношения и изменить отношение к ним больного неврозом.

Назначение в данном случае снотворных средств способно лишь видоизменить клиническую картину проявления невротического состояния, но не ликвидировать его. Снотворные препараты в связи с этим можно отнести к числу ограниченно действующих компенсирующих средств; их действие реализуется через подсистему, которая обеспечивает состояние бодрствования и сна, оказывая тем самым определенное влияние на состояние общей системы психической адаптации.

Гораздо более широкими возможностями компенсирующего влияния при невротических расстройствах обладают психотропные препараты группы анксиолитиков (транквилизаторов). Это объясняется наличием у них специфического спектра показателей экспериментально-фармакологического действия и клинической активности, а также направленностью терапевтического эффекта на многие болезненные проявления невротического уровня, определяющие характерные психопатологические образования. Обладая достаточно универсальным терапевтическим действием при невротических расстройствах, транквилизаторы соответствующим образом влияют на дисфункции (или на ослабленные возможности активности) различных звеньев во многих подсистемах, формирующих возможности адаптированной психической деятельности. Благодаря этому усиливаются компенсирующие механизмы во многих звеньях различных подсистем системы психической адаптации, что и способствует нормализации активности барьера психической адаптации. Характерно, что в процессе лечения психотропными средствами, как свидетельствуют многочисленные клинические факты, а также данные специально проведенного исследования (Александровский Ю.А., 1973, 1976), в первую очередь уменьшаются эмоциональные компоненты в структуре невротических и неврозоподобных нарушений. Это позволяет предполагать, что подсистемой, «первично» воспринимающей и реализующей терапевтическое воздействие психофармакологических препаратов при невротических расстройствах, является подсистема эмоционального реагирования.

Всесторонняя дифференцированная и динамическая клиническая оценка невротического состояния, учет особенностей личности больного, его темперамента, характера, а также психотравмирующей ситуации, подготовленности человека к ее возможному проявлению и других факторов — все это является основой для выбора наиболее рациональной терапевтической тактики.

Как свидетельствует многолетний опыт, основные условия оптимального применения психофармакологических средств для лечения больных с невротическими расстройствами и всеми пограничными формами психических расстройств могут быть сведены, во-первых, к клинической дифференциации состояния с выделением в тех случаях, когда это возможно, нозологической формы заболевания, ведущего синдрома и этапа его течения; во-вторых, к назначению медикаментозного средства с учетом его общего и элективного действия, обращенного к дифференцированно оцененным особенностям состояния; в-третьих, к взаимосвязи психофармакотерапии с социальной реабилитацией больного, психотерапией, физиотерапией и лечением основного заболевания при наличии неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики.

При невротических реакциях стратегия терапии основывается на возможности редукции у больного при помощи психотропных препаратов эмоциональной напряженности с одновременным проведением психотерапии и посильным устранением психотравмирующей ситуации. Стратегия терапии психопатических состояний при их декомпенсации строится также на снижении эмоциональной насыщенности переживаний с помощью психотропных средств, проведении соответствующей психотерапии и длительном комплексном воздействии на больного, направленном на коррекцию психопатических расстройств и профилактику их декомпенсации. При разработке стратегии лечения при патологическом развитии личности необходимо учитывать возможность их вторичной профилактики и снижения прогредиентности патологического процесса с помощью всего арсенала терапевтических средств. При неврозоподобных и психопатоподобных состояниях стратегический план необходимо строить с учетом основного заболевания и возможности проведения его патогенетической терапии. Психофармакологические средства и психотерапия в комплексе общих терапевтических мероприятий занимают при этом хотя и важное, но лишь подчиненное место.

Основой непосредственной терапевтической тактики при всех формах пограничных состояний являются синдромальная оценка психического статуса больного перед назначением лечения и выделение ведущих симптомов.

Необходимо учитывать и этап течения пограничного состояния (острый, подострый и др.). От этого, в частности, во многом зависит продолжительность как купирующей и стационарной, так и амбулаторной терапии психотропными средствами.

Стратегическая, тактическая, нозологическая и синдромальная оценка состояния больного является лишь первым этапом на пути к рациональному выбору лечения. Второй этап связан с сопоставлением выявленных особенностей состояния больного с возможностями различных лечебных средств, что позволяет вести подбор необходимых медикаментозных средств на научной базе, прогнозируя вероятность терапевтического эффекта.

Использование элективных возможностей каждого психотропного препарата создает широкие возможности для выбора индивидуальной терапии. Их дифференцированный выбор определяется синдромотропностью, характерной для каждого препарата, а методика терапии и ее продолжительность — особенностями формы и этапа течения пограничного состояния.

Конечный результат во многом зависит не только от непосредственного действия препарата, но и от закономерностей течения заболевания в условиях активно применяемой терапии. При неврозах и многих неврозоподобных состояниях возможно достаточно быстрое и глубокое лечебное воздействие, способствующее редукции психопатологических расстройств. При расстройствах личности (психопатиях) и психопатоподобных нарушениях с феноменологически сходной симптоматикой терапевтический эффект психотропных средств обычно более симптоматичен. Если конечной целью применения психотропных препаратов при неврозе является купирование (устранение) невротических реакций и полное восстановление адаптационных возможностей больного, то при психопатии терапевтические возможности ограничиваются устранением декомпенсации состояния и его вторичной профилактикой. Для этого, как правило, требуются большие дозы препаратов и более продолжительный курс их приема.