Рекомендации по лечению болезни Шёгрена.
Логвиненко О.А., Васильев В.И.
Лечение БШ направлено на железистые и внежелезистые системные проявления
заболевания. Целью лечения является достижение клинико‐лабораторной ремиссии,
улучшение качества жизни больных, предотвращение развития угрожающих жизни
состояний.
Нефармакологические подходы к сухому синдрому (уровень доказательности D).
1. Избегать ситуаций, усиливающих сухость слизистых оболочек:
сухой или кондиционированный воздух, сигаретный дым, сильный ветер,
длительная зрительная (особенно компьютерная), речевая или
психоэмоциональная нагрузка [1‐4, 8‐9].
2. Ограничить применение препаратов, усугубляющих сухость
(диуретики, трициклические антидепрессанты, бета‐блокаторы,
антигистаминные), и определенных раздражающих веществ (кофе, алкоголь,
никотин)[1‐2, 8‐9].
3. Частое употребление небольших количеств воды или не
содержащей сахара жидкости облегчает симптомы сухости рта. Полезна
вкусовая и механическая стимуляция саливации с использованием жевательной
резинки и леденцов без сахара [2‐3,7‐9].
4. Скрупулезная гигиена полости рта, использование зубной пасты и
ополаскивателей с фторидами, тщательный уход за зубными протезами,
регулярное посещение стоматолога обязательно с профилактической целью
относительно прогрессирующего кариеса и периодонтита [2‐3, 8‐9].
5. Терапевтические контактные линзы могут служить
дополнительной протекцией эпителия роговицы, однако, их ношение должно
сопровождаться адекватным увлажнением и профилактической инстилляцией
антибиотиков [5].
6. Применение точечной окклюзии входных отверстий носослезного
канала: временной (силиконовые или коллагеновые пробки) или чаще
перманентной (прижигание или хирургическое вмешательство) [6].
Лечение железистых проявлений БШ.
1. Для лечения железистых проявлений используют локальную терапию сухого
синдрома (увлажняющие заместители, иммуномодулирующие препараты),
стимуляторы эндогенной секреции слюнных и слезных желез.
Примечание. Для улучшения саливации и терапии сухого
кератоконъюнктивита возможно применение препаратов системного
действия (малые дозы ГК и лейкерана (уровень доказательности C) [10],
ритуксимаб (РТМ) (уровень доказательности А) [11].
2. Симптоматическое лечение сухого синдрома (искусственные слезы, заменители
слюны) позволяет улучшить качество жизни пациентов без риска побочных
эффектов (уровень доказательности В).
3. Для замещения объема слезы пациентам следует 3‐4 раза в день использовать
искусственные слезы, содержащие 0,1‐0,4% гиалуронат натрия, 0,5‐1%
гидроксипропилметилцеллюлозу, 0,5‐1% карбоксиметилцеллюлозу, 0,1‐3%
декстран 70. При необходимости интервал между закапыванием слез может
быть сокращен до 1 часа. Препараты без консервантов позволяют избежать
раздражения глаз. Для пролонгирования эффекта возможно использование
препаратов искусственной слезы большей вязкости. Такие препараты лучше
применять на ночь из‐за возникновения эффекта помутнения зрения (уровень
доказательности В) [12‐13].
4. Глазные капли на основе сыворотки крови применимы для пациентов с
непереносимостью искусственных слез или тяжелым, резистентным к лечению
сухим кератоконъюнктивитом. Обязательно чередование с
антибактериальными каплями (уровень доказательности В) [14‐15].
5. Использование препаратов‐заменителей слюны на основе муцина и
карбоксиметилцеллюлозы восполняет её смазывающие и увлажняющие
функции, особенно во время ночного сна (Oral balance гель, Biotene
ополаскиватель, Salivart, Xialine). (уровень доказательности В) [16‐20].
6. Учитывая высокую частоту развития кандидозной инфекции при наличии сухого
синдрома, показано локальное и системное противогрибковое лечение
(нистатин, клотримазол, флуконазол) (уровень доказательности D) [21‐22].
Примечание. При назначении антибактериальных препаратов у пациентов с
БШ возрастает вероятность грибковых осложнений (стоматит,
трахеобронхит, колит, кольпит), поэтому профилактическое использование
антифунгальных средств обязательно (уровень доказательности D) [ 9].
7. У пациентов со значительным увеличением околоушных, поднижнечелюстных
слюнных и слёзных желёз, рецидивирующим характером паренхиматозного
сиалоаденита противопоказана их рентгенотерапия ввиду значительного
нарастания сухости и увеличения риска развития лимфом (уровень
доказательности С) [23,51].
8. Офтальмологическая эмульсия Циклоспорина А (Restasis) рекомендуется для
лечения сухого кератоконъюнктивита. Считается оптимальным назначение
0,05% глазных капель два раза в день в течение 6‐12 мес. (уровень
доказательности В) [24‐29].
Примечание. К таким возможным побочным эффектам, как жжение, зуд и
гиперемия конъюнктивы, с течением времени развивается толерантность.
9. Локальное применение НПВП (0,1% индометацин, 0,1% диклофенак) уменьшает
дискомфортные ощущения в глазах, однако, тем самым может провоцировать
повреждения роговицы (уровень доказательности С) [30‐32].
10. Локальное неспецифическое действие ГК направлено на воспалительный
компонент сухого кератоконъюнктивита. Потенциальные побочные эффекты,
повышение внутриглазного давления, развитие катаракты, ограничивают
длительность применения ГК. Приемлемым считается применение ГК
короткими “пульсами” (до двух недель) при обострении сухого
кератоконъюнктивита. (уровень доказательности С) [33‐35].
Примечание. Для локального применения лучше подходят Лотепреднол
(Lotemax) и Римексолон (Vexol), не обладающие типичными побочными
эффектами.
11. Для стимуляции остаточной секреции слюнных и слезных желез системно
применяются агонисты М1 и М3 мускариновых рецепторов: пилокарпин
(Salagen) 5 мг 4 раза в день или цевимелин (Evoxac) 30 мг 3 раза в день. Оба
препарата позволяют достичь субъективного и объективного улучшения
сухости рта и глаз. Их применение ограничивается побочными эффектами:
интенсивная потливость, приливы, учащенное мочеиспускание, тошнота.
Выраженность побочных эффектов имеет тенденцию снижаться при
длительном приеме, а также может быть уменьшена посредством
постепенного увеличения дозы препаратов. Цевимелин вследствие большей
специфичности к М1 и М3 рецепторам, более длительного периода полу‐
жизни обладает лучшей переносимостью. (уровень доказательности А) [36‐
42].
12. Диквафозол, агонист пуриновых P2Y2 рецепторов, стимулирует нежелезистую
секрецию водного, муцинового и липидного компонента слезной пленки.
Используется локально 2% раствор (уровень доказательности В) [43].
13. 2% офтальмологическая эмульсия ребамипида, повышающего количество
муциноподобных веществ и слезной жидкости, улучшает повреждения
роговицы и конъюнктивы (объективные и субъективные параметры сухого
глаза, с хорошим профилем безопасности) (уровень доказательности В) [44].
Примечание. Пероральный прием ребамипида (Мукоген) по 100 мг 3 раза в
день улучшает симптомы сухости рта (уровень доказательности A) [45].
14. Облегчение сухости верхних дыхательных путей (ринит, синусит, ларингит,
бронхит) достигается при приеме бромгексина или ацетилцистеина в
терапевтических дозах. (уровень доказательности С) [46].
15. При диспареунии, обусловленной недостаточной лубрикацией, помимо
местного использование лубрикантов, в постменопаузальном периоде
показано локальное и системное применение эстрогенов (уровень
доказательности D)[47].