ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.
(лекция)
ПЛАН.
1. Определение. Виды диарей и их характеристика.
2. Эшерихиозы: этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления.
3. Шигеллез: этиология, эпидемиология, клинические проявления, осложнения.
4. Опорные диагностические признаки ОКИ.
5. Осложнения ОКИ.
6. Понятие об эксикозе и токсикозе. Дифдиагностика.
ОКИ объединяют большую группу болезней, основными клиническими симптомами которых является диарея и рвота.
Эта группа включает:
· ОКИ;
· Неинфекционные диареи;
· ВПР;
· Хирургические заболевания ЖКТ.
Согласно ВОЗ выделяют:
Ø Секреторные (водянистые) диареи – развиваются в результате нарушения функции эпителия тонкой кишки с потерей воды и солей. Чаще возникают при вирусных диареях, эшерихиозах, холере;
Ø Инвазивные диареи – возбудитель внедряется в слизистую оболочку толстой кишки, вызывая очаги деструкции (язвы), появляются симптомы интоксикации и патологические примеси в фекалиях. К ним относятся шигеллёз, сальмонеллёз;
Ø Персистирующие (рецидивирующие) диареи неинфекционного характера – развиваются при дефиците кишечных ферментов, при нарушении всасывания белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов. К ним относятся дисбиоз и пищевые аллергозы.
Эшерихиозы.
Эшерихиозы – это острые кишечные заболевания, вызываемые патогенными типами кишечных палочек, протекающих с синдромом гастроэнтерита, реже – гастроэнтероколита.
Этиология.
Возбудитель – патогенная кишечная палочка – e. сoli, устойчивая во внешней среде. Эшерихии быстро размножаются в продуктах питания и воде.
Патогенные кишечные палочки подразделяются на 5 групп:
1. энтеропатогенные (ЭПЭ);
2. энтеротоксигенные (ЭТЭ);
3. энтероинвазивные (ЭИЭ);
4. энтерогеморрагические (ЭГЭ);
5. энтероагрегативные (ЭАЭ).
Другие эшерихии непатогенные. Они являются нормальной флорой кишечника.
Эпидемиология.
Источник инфекции – больные и бактерионосители, выделяющие с испражнениями и рвотными массами патогенные эшерихии.
Механизм передачи инфекции - фекально-оральный.
Пути распространения инфекции: контактно-бытовой, реже - пищевой, водный. Основные факторы передачи инфекции – молоко и молочные продукты.
При резком ослаблении сопротивляемости организма возможен и эндогенный путь инфицирования непатогенными эшерихиями в результате активации инфекции и передвижения возбудителя из нижних в верхние отделы кишечника.
Заболевание встречается в течение всего года в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек. Болеют преимущественно дети грудного возраста, недоношенные и ослабленные. Иммунитет после заболевания нестоек и неспецифичен.
Патогенез.
Патогенность e. coli связана с действием энтеротропного и нейротропного токсинов.
Патогенные эшерихии, попадая в кишечник с пищевым комком, размножаются, приклеиваются к эпителиальным клеткам, выделяют токсины. В результате повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается секреция жидкости и электролитов в просвет тонкой кишки. Нарушаются всасывающая, двигательная и ферментативная функции кишечника. Развивается секреторная диарея. Потери воды и электролитов приводят к развитию обезвоживания - эксикозу. Уменьшение объема циркулирующей крови сопровождается развитием ацидоза и гипоксии. Нарушается функция жизненно важных органов, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и почек.
Клиника.
Инкубационный период – 5-7 дней.
Клиника зависит от вида возбудителя.
Различают:
1. холероподобные (протекающие по типу ПТИ) формы;
2. дизентериеподобные формы заболевания.
Холероподобная форма по клинике напоминает легкое течение холеры. Инкубационный период короткий (1-3 дня). Начало постепенное или острое. Протекает в виде энтерита или гастроэнтерита.
У детей первых месяцев жизни, особенно недоношенных развивается бурная клиника.
Однако высокого подъема температуры не отмечается. С первого дня появляются боли в животе, срыгивания или рвота длительная, упорная, жидкий стул до 15-20 раз в сутки («водянистая диарея»). Стул обильный, брызжущий, с большим количеством воды, светло-желтого или оранжевого цвета, с примесью прозрачной слизи. Быстро, в течение суток и даже часов, развивается эксикоз.
При постепенном начале заболевания t тела нормальная или субфебрильная, умеренная интоксикация, рвота - 1-2 раза в сутки. Частота стула достигает максимума к 5-7-му дню болезни, эксикоз появляется постепенно.
Выделяют 3 степени эксикоза:
I степень – дефицит массы тела менее 5%. Состояние ребенка удовлетворительное, активен, жадно пьет воду, легкая бледность кожных покровов, незначительное снижение эластичности и тургора тканей: складка кожи на животе легко расправляется, слегка снижается влажность кожи и слизистых, незначительно западает родничок. При беспокойстве – тахикардия. Суточный диурез не изменен.
II степень – дефицит массы тела до 6-9 %. Состояние ребёнка тяжелое, возбуждён, может быть судорожная готовность. Большой родничок западает. Черты лица заострены, кожа и слизистые сухие. Ребенок бледен. Кожная складка на животе расправляется с трудом. Голос осипший. Постоянная тахикардия. Тоны сердца приглушенные, АД повышенно, одышка, олигурия.
III степень – дефицит массы тела 10% и более. Развивается гиповолемический шок. Состояние крайне тяжелое. Больной заторможен, слабо реагирует на окружающие раздражители, t тела снижена, кожа бледная, холодная, мраморная. Кожная складка на животе не расправляется. Слизистые оболочки сухие, яркие. Дети спят с открытыми глазами, плачут без слёз, с гримасой. Выражена тахикардия, тоны сердца глухие, пульс слабый, снижается АД. Может развиваться ОПН, ДВС-синдром.
У детей раннего возраста эшерихиозы могут протекать вместе с ОИВДП.
Форма эшерихиоза, подобная пищевой токсикоинфекции (ПТИ), протекает с болями в животе, рвотой, «водянистой диареей», постепенное начало и легкое течение.
Дизентериеподобная форма имеет легкое течение, не отличается от шигеллёза.
Шигеллёз (Дизентерия)
Шигеллёз – это инфекционное заболевание, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.
Этиология.
Возбудители – бактерии рода шигелл. Известно более 50 видов. Самые известные – шигеллы дизентерии Флекснера, Зонне, Бойда.
Бактерии устойчивы во внешней среде, сохраняют свою жизнеспособность до 30-45 дней и более. Длительное время могут сохраняться на предметах домашнего обихода: мебели, постельных принадлежностях, игрушках, дверных ручках. Быстро погибают под воздействием прямых солнечных лучей, дезинфицирующих средств и при кипячении.
Эпидемиология.
Источник инфекции – больные, реконвалесценты или бактерионосители.
Механизм передачи – фекально-оральный.
Факторы передачи – пищевые продукты, руки, предметы обихода, вода, мухи, почва. Сезонное повышение заболеваемости: июль-октябрь.
Наиболее часто болеют дети дошкольного возраста.
Патогенез.
Попадая в желудок, часть шигелл под воздействием ферментов гибнет с выделением эндотоксина. Эндотоксин всасывается в кровь и выделяется слизистой оболочкой толстой кишки, вызывая ее сенсибилизацию. Сохранившие жизнеспособность бактерии продвигаются в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта.
Внедряясь в стенку толстой кишки, шигеллы размножаются, вызывая местное воспаление: отек, гиперемию, эрозии и язвы (инвазивная диарея). Циркулирование в крови токсинов приводит к развитию интоксикации, в тяжелых случаях – нейротоксикоза.
Клиника.
Инкубационный период – 1-7 дней. У старших детей 2 формы: колит и гастроэнтероколит.
Типичный колит начинается остро с симптомов интоксикации: общее недомогание, снижение аппетита, беспокойство, плохой сон, головная боль. При тяжелом течении – высокая температура, адинамия, однократная рвота, судороги, изменение ССС, иногда потеря сознания.
Колит развивается через несколько часов: боли в животе, вначале постоянные, тупые, разлитые по всему животу. Затем локализуются преимущественно в левой подвздошной области, становятся более острыми, схваткообразными. Характерны ложные позывы к дефекации (тенезмы), появляется ощущение незавершенности акта дефекации. Тенезмы – это мучительные, тянущие боли в области прямой кишки, отдающие в крестец. Возникают во время акта дефекации и через 10-15 мин после него. При пальпации живота определяется уплотненная, болезненная сигмовидная кишка. Стул учащен. В первые часы стул обильный, полужидкий, имеет каловый характер, затем появляются слизь, кровь и гной. На 2-3-й день стул теряет каловый характер, становится скудным, представляя собой комочек прозрачной, густой слизи с примесью гноя и крови (" ректальный плевок "). Кровь со слизью не перемешана.
Гастроэнтероколит начинается с повторной рвоты, выраженной интоксикации. Через несколько часов появляются симптомы энтерита (диффузная боль в животе, профузный понос с обилием воды, которые приводят к обезвоживанию). К концу 1-х - началу 2-ых суток объем испражнений уменьшается, в них появляется примесь слизи, крови.
В крови: повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.
Длительность заболевания 1-9 дней. Анатомическое выздоровление отстает от клинического на 2-3 недели.
У детей до 1 года: клиника нарастает постепенно в течение 3-4 дней. Т N или субфебрильная. Колит слабый, стул калового характера, содержит значительное количество мутной слизи и зелени, примесь крови редко. Живот умеренно вздут, иногда увеличивается печень. Вместо выраженных тенезмов – беспокойство, плач, натуживание, сучение ножками, покраснение лица во время дефекации, податливость и зияние ануса. Повторная рвота и частый обильный стул приводят к развитию обезвоживания и нарушению гемодинамики. Течение длительное.
Осложнения шигеллёза:
ü выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
ü инвагинация кишечника;
ü трещины и эрозии заднего прохода;
ü дисбактериоз кишечника;
ü при присоединении вторичной инфекции – отит, пневмония, стоматит.
ЭКСИКОЗ (ОБЕЗВОЖИВАНИЕ)
Выделяют 3 степени эксикоза:
1 степень - потеря массы за счёт обезвоживания до 5% массы тела ребенка,
2 степень - потеря массы за счёт обезвоживания от 6 до 9%,
3 степень - потеря массы за счёт обезвоживания от 10 до и более %.
Клинические проявления:
1 степень – скудные клинические проявления, жажда, жадность к сосанию, легкая сухость слизистой, пульс в норме
2 степень – сухость слизистой, осиплость голоса, снижен тургор тканей, западение родничка, глазных яблок, кожная складка на животе плохо распределена, бледность, акроцианоз умеренно выраженный, олигурия, тахикардия, приглушение сердечных тонов, пульс слабого наполнения и напряжения.
3 степень – если более 2 часов приводит к почечной недостаточности – оказать неотложную помощь. Редчайшая сухость слизистых, афония, отсутствие слез, немигающий взгляд, язык сухой, как щетка может быть налет, тургор снижен, западение родничков, «стоячая складка» (кожная). Кожа бледная, мраморность, цианоз, одышка, анурия, тахикардия, невозможно прощупать пульс, АД понижено, ЦВД = 0, оглушенность.
Дифференцирование синдромов
«Токсикоз», «Эксикоз»
| Критерии | Токсикоз | Эксикоз |
| 1. Сущность состояния | Всасывание токсинов и продуктов жизнедеятельности микробов в кровь. | Обезвоживание организма в результате потери воды и солей. |
| 2. Клиника | - кожа бледная с сероватым оттенком, «мраморность»; - повышение температуры; - судороги; - рвота, не связанная с приёмом пищи; - нарушение сознания; - тахикардия. Возможно развитие почечной недостаточности. | - сухость кожи и слизистых оболочек, слизистые ярко-розовые; - снижение эластичности, тургора кожи; - западение большого родничка; - олигурия; - снижение массы тела. Степени эксикоза по дефициту массы: 1 степень: более 5-10% 2 степень: 10-15% 3 степень: более 15%. |
| 3. Принципы лечения | Дезинтоксикационная терапия методом форсированного диуреза (введение в/в глюкозо-солевых растворов, кровезаменителей с одновременным введением мочегонных – лазикс 1-3 мг/кг). | Восполнение потерь жидкости и солей (методом проведения оральной регидротации при 1-2 степени эксикоза, при необходимости в/в введение глюкозо-солевых растворов). |
ВОПРОСЫДЛЯ КОНТРОЛЯ.
1. Назовите виды кишечных инфекций у детей.
2. Охарактеризуйте возбудителя эшерихиоза, эпидемиологию и патогенез заболевания.
3. Опишите клиническую картину эшерихиоза.
4. Охарактеризуйте возбудителя шигеллеза, эпидемиологию и патогенез заболевания.
5. Опишите клиническую картину шигеллеза.
6. Дайте определение понятию «токсикоз» и «эксикоз» и охарактеризуйте их клинические критерии.