Гемодинамика и метаболические нарушения при различных видах шока.

Шок - представляет собой тя­желый патологический процесс, сопровождающийся истощением жиз­ненно важных функций организма и приводящий его на грань жизни и смерти вследствие критического уменьшения капиллярного кровооб­ращения в пораженных органах.

В соответствии с современными представлениями об основных этиологических факторах и механизмах шока вьщеляют следующие его формы:

1. Первичный гиповолемический шок. Возникновение гиповолемического шока связано с наружной или внутренней кровопотерей (травма, в том числе операционная, повреждение органов и тканей патологическим процессом, нарушение свертывания крови); поте­рей плазмы (ожоги, размозжение тканей); потерей жидкости и элек­тролитов (кишечная непроходимость, панкреатит, перитонит, энте­роколит, перегревание); перераспределением крови в сосудистом русле (тромбоз и эмболия магистральных вен).

Остро возникающий дефицит объема крови при этом приводит к уменьшению величины венозного возврата к сердцу, снижению ударного и минутного объёма крови сердца и артериального давления.

За счёт симпатоадренергической реакции (стимуляция в- и а- рецепторов) обеспечивается увеличение частоты сердечных сокращений и повышение переферического сопротивления сосудов с целью нормализации артериального давления и кровоснабжения, прежде всего сердца и ГМ.

2. Травматический шок.Развивается на фоне резко выраженного раздражения и даже повреждения экстеро- интеро- и проприорецепторов вследствие прямого повреждающего действия физических факторов и существенных нарушений функций ЦНС. Эти нарушения хар-ся стадийностью течения(возбуждения и торможения).

Стадия возбуждения кратковременна. Возбуждение ЦНС вызывает усиление ф-ции с-мы кровооб­ращения, дыхания, эндокринных желёз с высвобождением в кровь избытка адреналина, норадреналина, вазопрессина и развитием стрессового синдрома.

Стадия торможения более продолжительна. Хар-ся развитием в ЦНС тормозных процессов и снижением ф-ций жизненно важных органов и систем.

Травматический шок не всегда сопровождается абсолютной по­терей крови или плазмы.

3. Кардиогенный шок наблюдается при снижении насосной функ­ции сердечной мышцы (инфаркт миокарда, миокардит), тяжелых нарушениях сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, синд­ром Морганьи—Адамса—Стокса), тампонаде сердца (тромбоз полос­тей, выпот или кровотечение в околосердечную сумку), при массив­ной эмболии легочной артерии (тромбоэмболия легких, жировая эмболия).

Ведущим механизмом кардиогенного шока является уменьше­ние производительности сердца в связи с миогенным нарушением его насосной функции или наличием препятствий для заполнения желудочков. Следствием этого является уменьшение ударного и ми­нутного объема крови, артериального давления, с одной стороны, и увеличение давления наполнения сердца, с другой.

Как и при гиповолемическом шоке, вследствие симпатоадренергической реакции наблюдаются тахикардия и увеличение перифери­ческого сопротивления сосудов, которые лишь усугубляют гемодинамические нарушения из-за недостаточной насосной функции сердца.

4. Сосудистые формы шока. К ним относится септический и ана­филактический шок. Септический, или инфекционно-токсический, шок возникает при инфекциях, вызванных чаще всего грамотрицательной (кишечная палочка, протей), реже грамположительной ми­кробной флорой (стафилококк, стрептококк).

Анафилактический шок развивается вследствие повышенной чув­ствительности организма к веществам антигенной природы.

Общим механизмом в развитии сосудистых форм шока является первичное нарушение сосудистой регуляции, которое со­вершенно различно при обеих его формах. Так, при септическом шо­ке вследствие действия бактериальных токсинов первичные рас­стройства периферического кровообращения развиваются в связи с открытием артериовенозных шунтов. При этом кровь устремляет­ся из артериального русла в венозное в обход капиллярной сети. Нарушение питания тканей, вызванное ограниченностью капилляр­ного кровотока, усугубляется прямым влиянием бактериальных ток­синов на метаболизм тканей, в частности на потребление кислорода. Общее периферическое сопротивление и артериальное давление при септическом шоке в связи с открытием артериовенозных тун­ов резко понижено, давление наполнения сердца нормально или повышено. Компенсаторно, особенно в начальной фазе шока, уве­личивается ударный объем крови и частота сердечных сокращений, вследствие чего увеличиваются минутный объем крови. Однако в связи с развитием миокардиальной формы недостаточности серд­ца и нарастающим дефицитом циркулирующего объема крови в поздних фазах септического шока основные показатели деятельно­сти сердца (УО, МО) также резко снижаются.

При анафилактическом шоке в связи с накоплением гистамина и других вазоактивных веществ (кинины, серотонин и др.) происхо­дит резкое уменьшение сосудистого тонуса, снижение артериального давления. Снижается давление наполнения сердца из-за уменьшения венозного возврата крови к сердцу. Причиной этого является расши­рение капиллярных и емкостных сосудов венозного отдела кровенос­ного русла. Скопление крови в капиллярных сосудах и венах приво­дит к уменьшению объема циркулирующей крови и к относительной гиповолемии. Наблюдается и прямое нарушение сократительной де­ятельности сердца. Симпатоадренергическая реакция при этом не выражена вследствие нарушений сосудистого тонуса. Все вместе оп­ределяет катастрофический характер течения анафилактического шока. Существенные особенности патогенеза анафилактического шока связаны с видовой принадлежностью организма.Следствием макрогемодинамических нарушений независимо от разновидности шока и от той последовательности, в которой они возникают, являются нарушение микроциркуляции, в частности уменьшение капиллярного кровотока, нарушение доставки к тканям кислорода, энергетических субстратов, затруднение выведения ко­нечных продуктов обмена веществ.

Развивающийся при этом метаболический ацидоз вызывает дальнейшие расстройства микроциркуляции вплоть до полной остановки движения крови. С ним связаны, в частности, расши­рение прекапиллярных артериол, увеличение экссудации жидко­сти из крови в ткани, набухание и агрегация клеток крови, повы­шение вязкости крови, увеличение свертываемости крови и дис-семинированное микротромбообразование в капиллярных сосу­дах. Тотальное нарушение функций клеток, прежде всего деятель­ности натрий-калиевого насоса, биосинтетической активности, Целости лизосомального аппарата, ставящие организм на грань жизни и смерти, является конечным результатом описанных вы­ше нарушений микроциркуляции при сосудистых формах шока. Особенно чувствительны к расстройствам микроциркуляции при шоке легкие, почки, печень. В связи с этим нередким осложнени­ем шока является острая недостаточность дыхания, почек или печени. Предшествующие заболевания (лучевая болезнь, анемия, голодание и др.) снижают толерантность организма к шоку. Понижена она также в детском возрасте в связи с особенностями физиологического развития детского организма.

Органные изменения:

«Шоковое лёгкое»Чаще всего причиной развития «шокового легкого» является гиповолемический шок. Ишемия многих тканей, а также массивный выброс катехоламинов приводят к поступлению в кровь коллагена, жира и других веществ, которые вызывают массивное тромбообразование. Из-за этого нарушается микроциркуляция. Большое количество тромбов оседают на поверхности сосудов легких, что связано с особенностями строение последних (длинные извитые капилляры, двойное снабжение кровью, шунтирование). Под действием медиаторов воспаления (вазоактивные пептиды, серотонин, гистамин, кинины, простогландины) увеличивается сосудистая проницаемость в легких, развивается бронхоспазм, выброс медиаторов приводит к сужению сосудов и к их повреждению.

Понятие «шоковая почка» отражает острое нарушение функции почек. В патогенезе ведущую роль играет то, что при шоке происходит компенсаторное шунтирование артериального кровотока в прямые вены пирамид с резким снижением объёма гемодинамики в области коркового слоя почек. Наблюдаются нарастающие дистрофические изменения нефротелия, охватывающие сначала проксимальные, а затем и дистальные отделы нефрона.

Противошоковая терапия:

а) внутривенное введение жидкости (быстрое введение 500 мл) (начать с 0,9% раствора NaCl, затем цельная кровь, декстран, эритроцитная масса при анемии),

б) сосудосуживающие препараты применяют после нормализации ОЦК; вводят вазопрессоры при снижении системного сосудистого сопротивления; вазодилататоры, при повышении системного сосудистого сопротивления, пока систолическое АД > 90 мм рт. ст.;