КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Выполнил: Проверил:
Студент ……………. курса Преподаватель
Специальности …………………….. Дисциплина:…………………………
Ф.И.О. ………………………………… Ф.И.О…………………………………
…………………………………………. ………………………………………...
Оценка ………………………………. Подпись ……………………………..
Утверждено на заседании ЦК
клинических дисциплин №1
Протокол № 1
от 31 августа 2011 года
Председатель ЦК
____________________С.Ю. Петрова
Краснодар
Сестринская карта стационарного больного №………………………..
Дата…………….поступления время поступления ………. (Ч)…………(мин).
Дата………………………. выписки время выписки …………… (Ч)…………(мин).
Отделение …………………………… палата ……………………………………………
Переведён в отделение……………….. Проведено койко - дней………………………..
Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, санитарами, может идти ……….
(необходимое подчеркнуть).
…………………………………………………………………………………………………….
Кем доставлен…………………………………………………………………………………..
Группа крови……………………… Резус фактор ……………………………….
Побочное действие лекарств …………………………………………………………………
(название препарата, характер побочного действия, чем купируется)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Фамилия, Имя, Отчество …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Данные страховых полюсов…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Пол ……………………………….
4. Возраст……………………… (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца- дней)
5. Адрес прописки ………………………………………………………………………..
6. Адрес проживания …………………………………………………………………….
7. Место работы, профессия, должность………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(учащиеся - место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов род и группа инвалидности. И.О.В.- «да» «нет» (необходимое подчеркнуть).
8. Кем направлен больной ……………………………………………………………..
9. Направлен по экстренным показаниям «да» «нет», через ………. (ч) после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке
(необходимое подчеркнуть).
Врачебный диагноз
Основное заболевание …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Сопутствующее заболевание ........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
Осложнения .......................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
Субъективное обследование пациента
1. Мнение пациента о своем состоянии, ожидаемый результат:………………….
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
2. Источник информации (необходимое подчеркнуть):
Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ……..
3. Возможность пациента общаться (психологический настрой пациента на общение ) ……………………………………………………………………………….
- речь: нормальная, отсутствует, нарушена:(необходимое подчеркнуть) …………….
- зрение: нормальное, отсутствует, снижено, нарушено: (необходимое подчеркнуть)
пользуется контактными линзами, очками: (необходимое подчеркнуть)
- слух: нормальный, отсутствует, снижен: (необходимое подчеркнуть)
пользуется слуховым аппаратом («да», «нет»)(необходимое подчеркнуть)
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Замечания медсестры: ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
4. Жалобы пациента:……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
5. История болезни (анамнез заболевания):
- когда началось, с чем связывает ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
- как началась …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- как протекала ………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
- проводимые исследования …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
лечение, его эффективность …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6. История жизни: (бытовые условия, в которых рос и развивался, условия труда, профвредности, окружающая среда) ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7. Перенесённые заболевания, операции: …………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
- инфекционные заболевания (необходимое отметить):
| ОРВИ грипп | ангины | скарлатина | корь краснуха | Кок- люш | ветряная оспа | паротит | Вирусный гепатит | дизенте-рия | Дифте рия | Менин гит |
- заболевания передающиеся половым путем………………………………………
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
8. Сексуальная жизнь: (с какого возраста, предохранения, проблемы) ………………
……………………………………………………………………………………………..
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
… ………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры:…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
9. Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день; количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст, проблемы) ........................
…………………………………………………………………………………………….
Проблема выявлена: …………………………………………………………………...
… ………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: ………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
10. Аллергологический анамнез:
- Непереносимость пищи: ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- непереносимость лекарств: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
- непереносимость бытовой химии: …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- особенности питания (что предпочитает?) ………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
Проблема выявлена: …………………………………………………………………...
… …………………………………………………………………………………………
Замечания медсестры: ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
11. Вредные привычки: (курение – с какого возраста ………, сколько в день ………; алкоголь – не употребляет, умеренно, избыточно (необходимое подчеркнуть); наркотические средства: ………………………………………………………………..
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: ……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
12. Духовный статус: (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности): ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
Замечания медсестры: ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Социальный статус: (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение):
………………………………………………………………………………………….
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Наследственность:………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………
Субъективное обследование пациента
(нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует;
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;
3. Рост: …………………… Вес: ……………………………
4. Температура: ………………………….
5. Состояние кожи и слизистых:
Тургор: ………………………………… Влажность: ……………………
Цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность. ……………………………
Дефекты кожных покровов:........................................................................................
Пролежни: (определить степень риска развития пролежней) ………………………
Отеки: «нет», «да» …………………………………………………………………….
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
… ………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры:…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
6. Лимфоузлы: («да», «нет»)не пальпируются. ……… увеличены …….. болезненны при пальпации …………………………………………………………………………..
Проблема выявлена: …………………………………………………………………….
… ………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
7. Костно-мышечная система:
Деформации скелета: («да», «нет») …………………………………………………..
Деформация суставов: («да», «нет»)болезненность, отёчность, покраснение, хруст …..…………………
Атрофия мышц: («да», «нет») болезненность при пальпации……………………
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
… …………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
8. Дыхательная система:
Число дыхательных движений:………………… тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
Дыхание: (глубокое, поверхностное); аускультация: (везикулярное, жесткое), хрипы: («да» «нет»);
Патологические типы дыхания («да», «нет») ………………………………………
Дыхание (ритмичное, не ритмичное);
Одышка: (инспираторная, экспираторная, смешанная);
Кашель: («да» «нет») характер кашля: сухой влажный, постоянный, приступообразный,периодический, болезненный ……………………………………
Мокрота: («да» «нет»), характер мокроты: гнойная, геморрагическая, слизистая, серозная ……………………………………………………………………………………
Запах специфический: («да» «нет») ...............................................................................
Изменения голоса: («да» «нет»); ......................................................................................
Проблема выявлена:……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
Замечания медсестры: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
9. Сердечно - сосудистая система:
Пульс: симметричность ………………………… ритмичность ……………………… частота …………………..
величина …………………………. наполнение …………………… напряжение …………………………
Число сердечных сокращений: ……………………………………
Артериальное давление: (на левой руке) ………………………….
(на правой руке) ……………………………
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………..
… …………………………………………………………………………………………...
Замечания медсестры:…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
10.Желудочно – кишечный тракт:
Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен, булимия;
Глотание: нормальное, затруднено(причины) ……………………………………
Съёмные зубные протезы: («да» «нет») язык обложен: («да» «нет»);
Рвота: («да» «нет»); характер рвотных масс:……………………………..
Стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь, гной, слизь);
Живот: обычной формы -(«да» «нет»);увеличен в объёме -(«да» «нет»);
ассиметричен -(«да» «нет»);напряжен -(«да» «нет»);болезненность -(«да» «нет»);
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
..............................................................................................................................................
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
- Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;
Цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»);
Прозрачность: («да» «нет»); суточное количество ……………………………
Проблема выявлена: …………………………………………………………………….
… …………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
- Эндокринная система:
Характер оволосения – мужской, женский;
Распределение подкожно жировой клетчатки: – мужской, женский;
Болезненность подкожно жировой клетчатки: («да» «нет »)………………………
Проблема выявлена: …………………………………………………………………….
… …………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
- Нервная система:
Сон: нормальный, сонливость, бессонница, беспокойный, поверхностный, глубокий;
Длительность сна: ночного …………… дневного …………Тремор: («да» «нет»);
Парезы («да» «нет»); Параличи («да» «нет»); Нарушение походки («да»«нет»);
Проблема выявлена:……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры: ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..