| Показатели жизнедеятельности | Оценка | |||
| 1. Потребность - дышать: число дыханий в минуту ___________________________________ частота пульса в минуту____________________________________ пульс регулярный, не регулярный (подчеркнуть) АД мм рт.ст. ______________________________________________ 1. Носовое дыхание (свободное, затрудненное) Комментарий: серозное отделяемое, серозно- гнойное, сукровичное, наличие корок в носовых ходах (подчеркнуть). 2. Голос: обычный, афония, охриплость, гнусавость (подчеркнуть). 3. Кашель. Комментарий: продуктивный, не продуктивный (подчеркнуть) 4. Мокрота. Комментарий: характер и цвет мокроты, количество (подчеркнуть) 5. Одышка. Комментарий: постоянная, в покое или физической нагрузке. Характер: инспираторная, экспираторная (подчеркнуть). 6. Приступ удушья. 7. Потребность в подаче увлажненного кислорода. Комментарий: 8. Потребность в специальном положении в постели (ортопное), постуральном дренаже. Комментарий: 9. Потребность в санации дыхательных путей. Комментарий: 10. Потребность в вибрационном массаже грудной клетки. Комментарий: 2. Потребность – есть, пить 1. Характер вскармливания: грудное, смешанное, искусственное (подчеркнуть). 2. Режим кормления. Комментарий: 3. Продукты заменяющие грудное молоко. Комментарий: 4. Техника кормления (зонд, бутылочка "рожок", грудное вкармливание. Комментарий: 5. Нарушение аппетита. Комментарий: (хороший, пониженный, анорексия, повышенный, булимия, извращенный, отвращение к пищи - какой?) Комментарий: 6. Может ли употреблять пищу самостоятельно. Комментарий: 7. Жажда. Комментарий: сколько выпивает жидкости, сухость во рту, отказывается от питья (подчеркнуть) 8. Запах изо рта, состояние слизистой полости рта (здоровая, молочница). Комментарий: неприятный (гнилостный), сладковатый печеночный, кисловатый прелых яблок, запах ацетона и др. (подчеркнуть) 9. Отрыжка. Комментарий: кислым, воздухом, тухлым (подчеркнуть). 10. Изжога. Комментарий: связи с приемом пищи, видом пищи. Что облегчает изжогу? (подчеркнуть) 11. Тошнота. Комментарий: зависимость от приема пищи и ее характера. 12. Рвота, срыгивание. Комментарий: рвота с примесью крови, остатками пищи, желчью и др. Рвот а натощак, после еды, приносит ли облегчение? (подчеркнуть) 13. Состояние и количество зубов: верхних…, нижних…, полностью. Кариес. Комментарий: 14. Требуются ли специальные рекомендации по поводу диеты. Комментарий: номер лечебного стола. 15. Врожденные дефекты губы, твердого неба ("заячья губа", "волчья пасть". Комментарий: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | |||
| 3. Потребность – выделять | Да. Нет. Да. Нет. | |||
| 1. Нарушение мочеиспускания. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): · Свободное, затрудненное · Частота мочеиспусканий днем и ночью · Количество мочи за сутки….. мл · Цвет мочи (светло-желтый, темный, цвет «пива») · Наличие крови в моче · Недержание мочи (дневное, ночное) · Пользуется горшком самостоятельно, требуется высаживание 2. Нарушение функционирования кишечника. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): · Стул регулярный, нерегулярный · Запоры, поносы · Жжение, зуд в области заднего прохода, зияние ануса · Наличие патологических примесей в кале (каких?) · Удерживает кал, сам садится на горшок, требуется высаживание | ||||
| 4. Потребность - двигаться 1. Назначенный двигательный режим: свободный, палатный, полупостельный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) 2. Боли в конечностях, суставах. Комментарий: · характер болей (связи с переменой погоды, физической нагрузкой) (подчеркнуть) · припухлость суставов, изменение цвета, местная температура (подчеркнуть) · затруднение при движении, скованность. Комментарий: в каких суставах? 3. Перемещение. Комментарий: ходит сам (а), не ходит (подчеркнуть). | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | |||
| 5. Потребность - расти. Оценка физического развития: масса тела. …….., рост………., окружность головы………., грудной клетки………. Заключение: | ||||
| 6. Потребность - спать, отдыхать 1. Обычная картина сна. Комментарий: · продолжительность дневного сна, ночного сна · засыпание; медленное, спокойное, быстрое, неспокойное (подчеркнуть) · сон глубокий, прерывистый, спокойный, не спокойный (подчеркнуть) | ||||
| Да. Нет. | ||||
| 2. Спит с подушкой, без подушки · число одеял · температура воздуха в палате · наличие света · наличие шума · любимые игрушки Комментарий: 3. Привычный вид отдыха, любимые увлечения, занятия, хобби: чтение, лепка, рисование, игрушки, подвижные и настольные игры (подчеркнуть), другое: 4. Предпочтительный вид отдыха. Комментарий: 5. Есть ли возможность отдыхать? Комментарий: | Да. Нет. Да. Нет. | |||
| 7. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться. | ||||
| 1. Имеются ли трудности при одевании, раздевании, связанные с заболеванием (подчеркнуть, дополнить): · Может ли одеваться, раздеваться сам · Достаточно ли одежды (есть смена нательного белья, пижама, выбор одежды). 2. 3аботится ли о своей внешности. Комментарий: 3. Способность выполнять самостоятельно: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | |||
| да | нет | с помощью | с трудом | |
| · мытьё всего тела (ванна, душ) · одевание · причесывание · умывание · подмывание · стрижка ногтей · ухаживание за полостью рта | ||||
| 4. Состояние кожи (подчеркнуть, дополнить): · цвет: бледный, розовый, смуглый, цианотичный, землистый, с мраморностью) · толщина подкожно - жировой складки на уровне пупка (см) · степень влажности: обычная, сухая, повышенная влажность (подчеркнуть) · язвы, пролежни, раны, сыпь, кровоизлияние (подчеркнуть) 5. Состояние ногтей (подчеркнуть, дополнить): · чистые, неопрятные (подчеркнуть) · форма, окраска, исчерченность, ломкость. | ||||
| 6. Состояние волос (подчеркнуть, дополнить): · ломкость, тусклость, выпадают · чистые, неопрятные | ||||
| 8. Потребность - поддерживать температуру тела. 1. Температура тела: - утром - вечером | ||||
| 2. Озноб 3. Пот 4. Переносимость холода, жары, духоты 5. Требуется ли физические методы охлаждения Комментарий: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | |||
| 9. Потребность - развиваться, быть в безопасности | ||||
| 1. Имеются ли какие- либо двигательные отклонения Комментарий: 2. Имеются ли какие- либо сенсорные отклонения Комментарий: 3. Имеются какие- либо трудности в понимании Комментарий: 4. Ориентируется во времени и пространстве Комментарий: 5. Отклонения в психической деятельности. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): · понимание · принятие лекарств (самостоятельно или при помощи взрослого) · выполнение врачебных назначений · соблюдение режима · физиологические отсутствие навыков безопасности. 6. Способность учиться и трудиться сохранены. Комментарий: 7. Есть ли потребность в работе, учебе. · Комментарий (подчеркнуть, дополнить): · Приносит ли работа, учеба удовольствие. · Желание учиться · Оценки, получаемые в школе. 8. Есть ли возможность реализовывать свои увлечения. Комментарий: 9. Разговорный язык, владеет речью. Комментарий: · правильное произношение · заикание · сколько слов произносит (если ребенок младшего возраста) 10. Имеются ли какие-либо трудности при общении. 11. Носит ли ребенок очки, контактные линзы. Комментарий: 12. Оценка НПР по возрастным линиям развития. Группа НПР детей раннего возраста. | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. |
|
|
|
|
|
|
СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА.
| Параметры наблюдения | дата | ||||||
| Сознание | |||||||
| Настроение | |||||||
| Аппетит | |||||||
| Прием пищи: - самостоятельно - требуется помощь - стол № | |||||||
| Сон: - нормальный - нарушен | |||||||
| Температура: - утро - вечер | |||||||
| Режим: - постельный - полупостельный - свободный | |||||||
| ЧД | |||||||
| Одышка | |||||||
| Кашель | |||||||
| Пульс | |||||||
| АД | |||||||
| Боль | |||||||
| Выпито | |||||||
| Выделено мочи | |||||||
| Стул | |||||||
| Вес | |||||||
| Личная гигиена: - самостоятельно - требуется помощь - наличие предметов - ухода | |||||||
| Посещение, помощь семьи |
Подпись медсестры
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нарушено удовлетворение потребностей:
Данные лабораторных, инструментальных исследований подтверждающих диагноз.
Проблемы пациента:
• Угрожающие жизни
• Социальные
• Соматические
| Функциональные потребности | Настоящие проблемы | Потенциальные проблемы |
| Дыхание | ||
| Питье и питание | ||
| Физиологические отправления | ||
| Движение бодрствование и общение | ||
| Поддержка температуры тела | ||
| Потребность быть чистым, рациональная одежда | ||
| Обеспечение безопасности | ||
| Расти, развиваться |
