Сегодня, во многих областях клинической медицины (кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, гематология, оториноларингология) имеются алгоритмы согласованных действий (консенсусы, протоколы) по лечению основных форм заболеваний. Лечебные физические факторы в большинстве из них отсутствуют в силу недостаточных доказательств эффективности из действия, которые могут быть получены только в результате мультицентровых рандомизированных исследований их специфичности. Проведение таких исследований – дело недалекого будущего. Однако при нынешнем рациональном подходе к лечению больных назначение любого физического метода лечения должно быть оправдано его преимущественно этиопатогенетической, а не симптоматической направленностью. Это обстоятельство ограничивает выбор и назначение врача только эффективными методами.
Рациональное применение лечебных физических факторов у конкретного больного предполагает дифференцированный выбор вида используемой энергии и конкретных методик проведения процедур. На этой основе могут быть сформулированы общие принципы их применения в лечебных и профилактических целях. Следование этим принципам вносит системность и порядок в мышление врача и формирует его научный подход к назначению лечебных физических факторов на различных этапах патологического процесса.
Принцип единства патогенетической и симптоматической физиотерапии реализуется на основе специфических свойств каждого лечебного физического фактора и его влияния на определенные функции организма больного. Используя данный принцип, врач должен стремиться назначить такие факторы, которые бы одновременно устраняли (ослабляли) этиологический агент данного заболевания, активно вмешивались в звенья его патогенеза и ликвидировали проявление основных симптомов заболевания. Некоторые лечебные физические факторы (коротковолновое ультрафиолетовое излучение, искровой разряд, аэроионы и др.) могут воздействовать на этиологический агент, а подавляющее большинство других – на различные звенья патогенеза и основные симптомы заболевания, что является их бесспорным преимуществом.
В острый период заболевания необходимо стремиться воздействовать преимущественно на этиологический агент. При подострых и хронических воспалительных заболеваниях процедуры должны быть направлены на разрешение патологического процесса, ликвидацию его остаточных проявлений и нормализацию нарушенных функций различных органов и систем. Наличие болевого синдрома требует его купирования в течение первых двух-трех процедур, поскольку до исчезновения болевых ощущений противовоспалительная терапия менее результативна. Физиотерапия должна быть направлена на ликвидацию основных синдромов – болевого, воспалительного, гипоксического, интоксикационного, лихорадочного и синдрома снижения работоспособности и физического перенапряжения.
В физиотерапии имеется возможность воздействия лечебным физическим фактором непосредственно на патологический очаг (местно), рефлексогенные зоны и области сегментарно-метамерной иннервации (сегментарно) и на целостный организм (генерализировано). В зависимости от области воздействия реализуются преимущественно специфические или неспецифические эффекты, вызываемые данным фактором. Вероятность специфических эффектов выше при местном и сегментарном, а неспецифических – при генерализованном воздействии физических факторов. Следовательно, варьируя небольшим набором лечебных физических факторов можно прогнозировать направленность лечебного воздействия, исходя из его локализации и площади.
В основе данного принципа лежит тесная взаимосвязь общих, сегментарно – рефлекторных и местных реакций организма, вызываемых лечебным физическим фактором. Она обусловлена особенностями организации систем регуляции функций организма, в частности, тесной взаимосвязью кожи с внутренними органами, а также локализацией центральных звеньев регуляции висцеральных функций в головном мозге.
Принцип индивидуального лечения физическими факторами. Данный принцип восходит к основному клиническому тезису С. П. Боткина «Лечить не болезнь, а больного. Исходя из него, при использовании физических факторов врач-физиотерапевт обязан учитывать возраст, пол и конституцию больного, наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальных противопоказаний для применения конкретного физического фактора, реактивность организма и степень тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов, а также биоритмическую активность основных функций организма.
Необходимо принимать во внимание и возрастные ограничения сроков назначения физиотерапии, учитывая пластичность регуляции вегетативных функций у детей и ее низкую лабильность у пожилых людей. У детей различные факторы назначают в разные периоды жизни – от 1 мес до 14 лет. У пожилых больных лечебные физические факторы необходимо применять в щадящем режиме. При этом отсутствие выраженного лечебного эффекта после первых процедур не является основанием для отмены или замены одного физического фактора другим.
Параметры лечебных физических факторов выбирают индивидуально. Так, например, интенсивность ультрафиолетового излучения определяют при помощи биодозиметрии, параметры электростимуляции – на основании результатов электродиагностики, а методику питьевого использования минеральных вод – по соотношению и продолжительности фаз секреции желудка.
Следует помнить, что физические методы лечения не замещают, а дополняют базисную медикаментозную терапию, используемую при многих хронических заболеваниях (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.). Это требует коррекции индивидуальной базисной терапии в ходе курса физиотерапии, по его окончании и в отдаленный период.
Эффективность физиотерапии существенно зависит и от биоритмов больного. Опыт хронобиологической оптимизации воздействия лечебных физических факторов свидетельствует о том, что у больных в утренний часы ответные реакции формируются на фоне преобладающего тонуса симпатической нервной системы, а в послеполуденные – парасимпатической. Кроме того, временная организация физиотерапии должна учитывать циркадные и сезонные ритмы функционирования важнейших систем жизнеобеспечения организма.
У женщин при назначении лечебных физических факторов необходимо учитывать фоновую гормональную активность в разные фазы менструального цикла. Физиотерапию целесообразно начинать в первые дни после менструации, а в дни овуляции и в конце цикла интенсивность и продолжительность действия фактора необходимо уменьшать из-за повышенной чувствительности больных к различным раздражителям.
Реализация данного принципа достигается использованием физиотерапевтических аппаратов с обратной связью с больным. Биоуправляемая регуляция позволяет использовать оптимальные режимы воздействия для конкретного больного с минимальной адаптацией к лечебным физическим факторам и обеспечивает быстрое восстановление гомеостазиса в поврежденных тканях.
Принцип курсового лечения физическими факторами. Наиболее выраженный эффект большинства физических факторов наступает в результате проведения курсового лечения. Его продолжительность составляет при одних нозологических формах 6-8, других – 8-12, реже 14-20 процедур. В этом случае морфофункциональные изменения, возникающие после проведения начальной процедуры, углубляются и закрепляются последующими. В зависимости от динамики клинических проявлений патологического процесса процедуры проводят ежедневно или с перерывом в 1-2 дня. Суммация лечебных эффектов физических факторов обеспечивает длительное последействие курса физиотерапии, которое продолжается и по его завершении. Вместе с тем продолжительное использование одного физического фактора приводит к адаптации организма и существенно снижает эффективность его лечебного действия.
Следует также учитывать, что отдаленные результаты применения некоторых физических факторов (механолечебных, термолечебных и др.) в некоторых случаях более благоприятны, чем непосредственные. Периоды последействия большинства электро- и фотолечебных факторов составляют от 2 недель до 4 месяцев, а при использовании природных лечебных факторов достигают 6 месяцев (лечебные грязи) или 1 года (климат). Для оценки продолжительности курса необходимо, помимо субъективной оценки больного, учитывать также динамику объективных показателей его состояния.
Принцип оптимального лечения физическими факторами. Физические факторы обладают неодинаковой терапевтической эффективностью при лечении конкретного заболевания. Исходя из этого, параметры лечебного фактора и методика его применения должны быть оптимальными, т.е. максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса. Так, для быстрого купирования острой боли применяют электростимуляцию соматосенсорных афферентов кожи импульсными токами частотой 100 имп с -1, а уменьшения ноющих висцеральных болей достигают путем блокады ноцицепторных волокон импульсами тока частотой 10-20 имп с-1. Общее ультрафиолетовое облучение при хорошей реактивности больного назначают по основной схеме, у ослабленных больных – по замедленной схеме, а у физически крепких – по ускоренной схеме облучения.
В острый период заболевания применяют преимущественно низкоинтенсивные физические факторы непосредственно на патологический очаг, а высокоинтенсивные – на сегментарно-метамерные и рефлексогенные зоны. В подострую и хроническую фазы заболевания интенсивность факторов, воздействующих местно, увеличивают. Так, например, в альтернативно-экссудативную фазу воспаления назначают электрическое поле УВЧ низкой интенсивности (выходная мощность аппарата 20-30 Вт), а в инфильтративно-пролиферативную интенсивность поля увеличивают (до 50-70 Вт).
Вероятный характер процессов в организме обусловливает отсутствие благоприятных эффектов лечебных физических факторов у 5-10 % больных. Кроме того, в клинической практике существуют заболевания и состояния больного, при которых использование лечебных физических факторов не рекомендуется. К таким общим противопоказаниям для физиотерапии относятся: системные заболевания крови, резкое общее истощение больного (кахексия), гипертоническая болезнь III стадии, резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, кровотечения или наклонность к ним, общее тяжелое состояние больного, лихорадочное состояние (температура тела больного свыше 38 С), эпилепсия с частыми припадками, истерия с тяжелыми судорожными припадками, психозы с явлениями психомоторного возбуждения.
Принцип динамического лечения физическими факторами. Согласно данному принципу, физиотерапия должна соответствовать текущему состоянию больного. Его соблюдение требует постоянной коррекции параметров применяемых физических факторов в течение всего периода лечения больного, так как начальные назначения быстро перестают соответствовать фазе патологического процесса и состоянию больного. Такое варьирование способствует уменьшению адаптации больного к воздействующим физическим факторам, существенно снижающей их клиническую эффективность. Для этого у врача имеется возможность изменения интенсивности и частоты воздействия физического фактора, локализации, площади и продолжительности, включения в комплекс лечения дополнительных физических факторов.
Врач должен учитывать возможность усиления лечебных эффектов физических факторов при некоторых заболеваниях (например, к ультрафиолетовому излучению при заболеваниях кожи) или ослабления их на фоне проводимой лекарственной терапии (например, при приеме глюкокортикоидов, антикоакулянтов и сульфаниламидов), формирования вторичной резистентности у больного. Кроме того, в процессе обследования больного могут быть выявлены сопутствующие заболевания, которые зачастую требуют изменения тактики физиотерапии больного.
Необходимо также учитывать и возможность проявления неблагоприятных реакций со стороны патологически измененных органов, которые могут возникать при неграмотном назначении физических факторов. Кардинальным признаком неадекватной физиотерапии является обострение патологического процесса и формирование реакции дезадаптации больного. Такая реакция может быть преимущественно общей (без значительных изменений в пораженном органе или системе) или местной (очаговой).
При общей терапии, протекающей по типу вегето-сосудистого синдрома, возникают неблагоприятные изменения самочувствия, повышение раздражительности, утомляемости, снижение работоспособности, нарушение сна, изменение температурной кривой, чрезмерная потливость, лабильность пульса, артериального давления и пр. Могут наблюдаться обострения патологических проявлений в сопутствующих очагах. Для очаговой реакции при воздействиях на воротниковую зону, на зону шейных симпатических узлов, глаз или при эндоназальных методиках характерны нарушения церебральной гемодинамики, головные боли, головокружения, вестибулярные расстройства, набухание слизистой оболочки носа, стойкая гиперемия, лабильность вазомоторов лица и воротниковой зоны. При воздействии на трусиковую зону, а также при вагинальных и ректальных процедурах очаговая патологическая реакция проявляется ациклическими кровянистыми выделениями из женских половых органов, дизурическими явлениями, появлением (либо усилением) болей в области малого таза.
В случае появления патологической реакции необходимо снизить интенсивность физического фактора, изменить методику его применения или сделать перерыв в лечении на 1-2 дня. Для выявления конкретного физического фактора, вызывающего неблагоприятную реакцию, следуют провести так называемую псевдопроцедуру с соблюдением всех внешних условий методики лечения, но без воздействия физическим фактором.
Динамическое использование лечебных факторов подразумевает различные варианты их применения на разных стадиях лечения больного и требует преемственности в проведении физиотерапии с учетом предшествующего и сопутствующего лечения больного. Наряду с этим, необходимо учитывать субъективное отношение больного к назначенному методу физиотерапии и его готовность к лечению, так как число больных, подверженных плацебо-эффекту физиотерапии достигает 30%. Соответственно, желанный больным метод физиотерапии иногда оказывается наиболее эффективным. Необходимо также помнить о длительном последействии лечебных физических факторов. Повторные курсы физиотерапии необходимо проводить после уменьшения эффектов предыдущего лечения, через определенный промежуток времени.
Принцип комплексного лечения физическими факторами. Полисистемность патологического процесса диктует необходимость комплексного использования лечебных физических факторов, которое осуществляется в сочетанной и комбинированной формах. Сочетанное лечение предполагает одновременное воздействие на патологический очаг несколькими физическими факторами. При комбинированном воздействии их применяют последовательно с различными временными интервалами, достигающими 1-2 суток или сменяющими друг друга курсами. Высокая эффективность комплексного лечения физическими факторами основана на их синергизме, потенцировании, проявлении новых лечебных эффектов, а также увеличение продолжительности последействия физических факторов. При этом, однако, врач должен помнить и о совместимости различных физиотерапевтических процедур.
Таким образом, для получения выраженного клинического эффекта физиотерапии врачу необходимо следовать принципам рационального назначения лечебных физических факторов.
Понятно, что любая, синдромно-патогенетическая классификация не раскрывает, а напротив, сужает все многообразие проявления лечебных эффектов физических факторов. Однако она необходима в качестве рабочего инструмента для правильного использования физических методов лечения в клинике. На пороге нового тысячелетия физиотерапия подошла к качественному скачку в своих возможностях, что нуждается в осмыслении практическими врачами. Хочется верить, что синдромно-патогенетический подход к назначению физических методов лечения – магистральный путь развития физиотерапии в XXI веке.